5d2第二章醫(yī)療安全管理制度

1、第二章醫(yī)療安全管理制度文件名醫(yī)療安全防范制度電子文件編碼YYZL-02-001頁碼6-1一、建立醫(yī)療安全目標責任制。1. 應完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對 醫(yī)療安全負責。2. 責任制應達到有責任目標、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦 法、有獎懲激勵制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。1. 目的目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證 醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。2. 醫(yī)療安全意識教育：(1) 樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；(2) 增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

2、3. 醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與 醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。4. 質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育：(1) 醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容；(2) 為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫(yī)療服務 質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知 識等。5. 醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育：應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關。文件名醫(yī)療安全防范制度電子文件編碼YYZL-02-001頁碼6-21. 醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處 處進行缺陷檢控

3、，加強醫(yī)療安全把關，以防患于未然。2. 一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不 安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人 員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全 把關的制度。四、重點病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調重點病人醫(yī)療管理。此對策是 行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。五、 重點科室（專業(yè)）及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全包保機 制”。醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室（專業(yè)）及重點工作崗位和工作人員的

4、 安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室（專業(yè)）、重點工作崗位和工作人員，對他們 采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一 的指導、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在 的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安 全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范的特別部署。附表1:醫(yī)療不安全因素評分表編碼醫(yī)療不安全因素經(jīng)常存在的程度重明 顯有所存 在

5、潛 在不存在A01醫(yī)療制度不健全或制度松弛無章 可循或有章不循A02醫(yī)療組織管理不嚴重、缺乏逐級 管理、監(jiān)督、檢查和請示、指導A03療脫崗或惰崗（如值班不到崗；在 崗睡覺；玩忽職守等）A04醫(yī)療操作規(guī)程不明確、不統(tǒng)一不 完善、不能嚴格執(zhí)行B05技術素質差，醫(yī)療技術質控（自 控）能力低下B06臨床思維片面或邏輯不清所致誤 診、錯治隱患B07醫(yī)療操作（包括檢診、處置、手術 等）粗暴性隱患B08手術失誤隱患B09:急救延誤隱患B10麻醉失誤隱患B11濫用藥物隱患B12無菌操作及隔離消毒隱患B13監(jiān)護失誤隱患B14發(fā)藥給藥錯誤隱患B15輸液輸血隱患C16醫(yī)護技協(xié)同性醫(yī)療服務工作不協(xié) 調C17科間會診或

6、醫(yī)療協(xié)作不協(xié)調C18服務用語不良或失當引發(fā)的不安 全因素C19服務冷淡、頂、煩、吵等不良行 為引發(fā)的不安全因素D20醫(yī)療設備存在安全隱患D21藥源性不安全因素D22其他不安全因素編碼說明：A管理性不安全因素B技術性/管理性不安全因素C服務性/管理性不安全因素D硬性/管理性不安全因素附表2:醫(yī)療不安全事件分級標準醫(yī)療 不安 全事 件類 別醫(yī)療安全失誤事件分級事故、差 錯與糾 紛重疊 交錯者 定性分 級標準V級級川級n級I級種別計數(shù) 單位種別計數(shù) 單位種別計數(shù) 單位種別計數(shù) 單位種別計數(shù) 單位醫(yī)療 責任 事故一級 醫(yī)療 責任 事故例數(shù)(n)/ 年二級 醫(yī)療 責任 事故例數(shù)(n)/ 年三級 醫(yī)療 事

7、故例數(shù)(n)/ 年一級責 任事故 不論有 無賠償 及賠償 多少，均 為V級。二、三級 責任事 故有賠 償者，超 過該級 金額按 金額定 級醫(yī)療 技術 事故一級 醫(yī)療 技術 事故萬分 率(R)/年二級 醫(yī)療 技術 事故萬分 率(R)/年三級 醫(yī)療 技術 事故萬分 率(R)/年技術事 故無賠 償者仍 按該級 別定級； 有賠償 并超過 該金額 者按金 額定級醫(yī)療 差錯醫(yī)療 差錯萬分 率(R)/年超過級 賠償金 額者按 金額定 級醫(yī)源 性醫(yī) 療糾 紛重大 醫(yī)療 糾紛(賠償萬 元以 上、不足萬分 率(R)/年較大 醫(yī)療 糾紛(賠償萬 元以 上、不足萬分 率(R)/年中等 醫(yī)療 (賠 償5 千元 以 上、

8、 不足萬分 率(R)/年一般 性醫(yī) 療糾 紛(賠 償千 元以 上、萬分 率(R)/年較小 醫(yī)療 糾紛 (賠償千 元以 下或 無經(jīng)萬分 率(R)/年以賠償 金額為 標準定 級，若同 屬于事 故、差錯 者，不重 復計算5萬元者）5萬 元 者）萬元者）不足5千 元 者）濟賠 償 者）附表3:科室醫(yī)療安全管理缺陷度數(shù)計算表科室名稱:不安全因素序號嚴重存在明顯存在有所存在隱含存在不存在總計1.0 n0.70.4 10.1 10123456789101112131415161718192021文件名醫(yī)療安全防范制度電子文件編碼YYZL-02-001頁碼6-6注：n”對某一種 存在程度”的判定人數(shù)文件名醫(yī)療

9、安全防范制度附圖：醫(yī)療缺陷醫(yī)療缺陷判斷分類醫(yī)療不安全事件 醫(yī)院醫(yī)療安全目標責任制應包括院、科兩級目標責任制。中虔醫(yī)療超界限嚴重醫(yī)療缺陷一般性醫(yī)療缺陷輕度 醫(yī)療隱性或潛在醫(yī)療缺陷顯著醫(yī)療缺陷一般醫(yī)療差錯及其引發(fā)的醫(yī)療糾紛嚴壁醫(yī)療缺隔醫(yī)療技術事故（三級）重度 醫(yī)療 缺陷嚴重醫(yī)療差錯及其引發(fā)的醫(yī)療糾紛中度以上醫(yī)療缺陷伴有并發(fā)癥的糾紛 中度以上醫(yī)療缺陷伴有醫(yī)療意外的糾紛醫(yī)療技術事故（二圾）醫(yī)療技術事故（二級）醫(yī)療技術事故（一*二、三圾）文件名醫(yī)療安全目標責任制電子文件編碼YYZL-02-002頁碼6-1一、醫(yī)院院級醫(yī)療安全目標責任制1. 院級醫(yī)療安全目標責任制可作為醫(yī)院自己進行自我完善、自我約束 的責

10、任目標；也可以作為向上級衛(wèi)生領導部門和社會承諾的責任目標；還 可以作為醫(yī)院質量體系認證的項目之一。2. 醫(yī)院院級 醫(yī)療安全保證目標任務書”內容、格式附表1。二、科室醫(yī)療安全目標責任制1. 建立科室醫(yī)療安全目標責任制，必須以醫(yī)療安全檢查制度為基礎， 并且建立健全與目標責任制配套的醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療不安全事件核查報 告制度，以及科室醫(yī)療安全目標達標考核制度。2. 醫(yī)療安全檢查制度(1) 為加強醫(yī)療安全管理，健全醫(yī)療安全目標責任制，落實醫(yī)療安全防 范措施，每年以科室為單位進行一次醫(yī)療安全大檢查。(2) 醫(yī)療安全檢查采取科室自查與有關職能科室重點檢查相結合的方 法。首先由各科室普遍進行自查，再由各有關

11、職能科室分工或聯(lián)合進行重 點檢查。(3) 科室醫(yī)療安全自查的主要內容和要求： 回顧檢查過去一年來發(fā)生醫(yī)療安全事件(含事故、差錯、重要醫(yī)療意 外、重大醫(yī)療合并癥及醫(yī)療糾紛)的情況，逐件分析每例事件的發(fā)生原因和 經(jīng)驗教訓，并填寫醫(yī)療安全事件回顧檢查表，報送有關職能部門復核。 檢查主要規(guī)章制度的執(zhí)行情況。臨床科主要是三級查房制度、危急重癥病人搶救制度、疑難病人會診和病案討論制度、醫(yī)囑制度、手術麻醉管文件名醫(yī)療安全目標責任制電子文件編碼YYZL-02-002頁碼6-2理制度、醫(yī)護措施查對制度以及醫(yī)務人員院外兼職手術等有關規(guī)章制度等， 醫(yī)技科室應各自明確重點檢查的具體制度。制度檢查的要求：a. 有無無章

12、可循和有章不循的現(xiàn)象。b. 有無制度松弛、不嚴格執(zhí)行和違反規(guī)章制度的情況。c. 有無制度管理的薄弱環(huán)節(jié)和脫節(jié)現(xiàn)象。d. 有無不合理的、過時的制度。 檢查各個工作崗位的技術操作規(guī)程執(zhí)行情況，檢查要求：a. 醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程是否完善。b. 對醫(yī)療操作規(guī)程的執(zhí)行有無逐級檢查、指導和監(jiān)督。c. 有無不嚴格認真執(zhí)行操作規(guī)程的情況。d. 三基”考核情況。 檢查重點安全管理對象：有無多次反復發(fā)生醫(yī)療不安全事件或不安 全苗頭的重點人、重點病人和重點醫(yī)療技術項目，是否分別采取了有效的 管理措施和對策。(4) 各有關職能科室要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務科室自查結果進行重點檢查，凡未認真檢查或檢查報告不實、虛報者，應報請院長

13、責令該科室重新復查或 補查。(5) 科室醫(yī)療安全檢查結果作為考核醫(yī)療安全目標達標程度的依據(jù)和制 訂新年度醫(yī)療安全目的依據(jù)。(6) 以科室為單位，根據(jù)醫(yī)療安全檢查結果分別制訂醫(yī)療安全保證措施”，首先要確定本科室本年度醫(yī)療安全工作重點及薄弱環(huán)節(jié)， 然后針對重 點問題和薄弱環(huán)節(jié)提出醫(yī)療安全措施要點。2. 科室醫(yī)療安全目標責任書(詳見附表2)3. 科室醫(yī)療安全管理及醫(yī)療不安全事件核查報告制度(1) 本制度適用范圍：臨床醫(yī)療科室 (含護理專業(yè))、麻醉科、手文件名醫(yī)療安全目標責任制電子文件編碼YYZL-02-002頁碼6-3術室、ICU、ecu、高壓氧艙、中心供應室、門診室、急診室、醫(yī)療技術 科室(以下統(tǒng)

14、稱醫(yī)療業(yè)務科室)。(2) 醫(yī)療業(yè)務科室日常醫(yī)療缺陷自查、自控、自糾及 醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不 安全事件月報”是醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理相結合的配套制度。(3) 醫(yī)療業(yè)務科室應建立常規(guī)醫(yī)療缺陷檢控程序(包括初級、中級、高級 三級衛(wèi)生技術人員的自我檢控和逐級檢控)，每周通過查房、病案討論和晨 會或周會，進行醫(yī)療缺陷查詢、匯報、登記，作為填寫科室醫(yī)療缺陷及醫(yī)療不安全事件月報表)的原始資料。(4) 醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件要根據(jù)全院統(tǒng)一制訂的 醫(yī)療缺陷判斷 標準”和部頒 醫(yī)療事故標準”判定。其分度、定性、分類如附圖(醫(yī)療缺陷 判斷分類)。(5) 醫(yī)療業(yè)務科室自檢、自報的醫(yī)療缺陷應按不同情節(jié)區(qū)別對待： 自檢

15、、自糾未引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療缺陷不追究責任、不扣發(fā)獎金， 并應對其自糾表現(xiàn)予以鼓勵或獎勵。 逐級檢控末引發(fā)醫(yī)療糾紛和形成事故的醫(yī)療缺陷，不追究責任，不 扣發(fā)獎金。 非本科檢出或被舉報的醫(yī)療缺陷，不論是否引發(fā)醫(yī)療糾紛，都應區(qū) 別情節(jié)輕重予以處理。(6) 凡由患者或患者家屬向醫(yī)院反映或舉報的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件，按待人員應立即通知科室?？剖冶仨毤皶r檢查，并在當月的月報”中填報。(7) 凡已形成了醫(yī)療不安全事件的醫(yī)療缺陷(含醫(yī)療事故、嚴重醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛)，科室均需填報事件發(fā)生經(jīng)過和初步分析意見。(8) 醫(yī)療業(yè)務科室在一個月內確無任何醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安文件名醫(yī)療安全目標責任制電子文件編碼YYZL

16、-02-002頁碼6-4全事件，就不必填報 月報”表，只作口頭說明后，由醫(yī)療安全管理人員予 以登記即可。(9) 院級管理部門在日常檢查和年終考核中，要對醫(yī)療業(yè)務科室的月報”進行審核，凡發(fā)現(xiàn)漏報、隱瞞者，要按照 醫(yī)療安全目標責任制”有關規(guī) 定進行嚴肅處理。4科室醫(yī)療安全目標達標考核制度。(1) 每年年終要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務科室醫(yī)療安全系數(shù)”的實際測定結果及 醫(yī)療安全責任制執(zhí)行情況進行考核。(2) 年度醫(yī)療安全系數(shù)”按計算方法如下：科室(年度)醫(yī)療安全系數(shù)=1.0-科室醫(yī)療風險系數(shù)X科室(年度)醫(yī)療安全 管理缺陷度數(shù)附表1:醫(yī)療安全保證目標任務書醫(yī)院名稱上年度醫(yī)療 不安全事件 發(fā)生頻率住院 病人 數(shù)/

17、年門診 人次 數(shù)/年一級責任事故二級責任事故三級責任事故一級技術事故二級技術事故三級技術事故醫(yī)療 差錯醫(yī)源 性醫(yī) 療糾 紛件件件/萬/萬/萬/萬/萬醫(yī)療安全系 數(shù)與目標值醫(yī)療安全本底系數(shù)預測值醫(yī)療安全保證目標（系數(shù)值）醫(yī) 療 安 全 防 范 重 占八、重點科室/專業(yè)名稱重點技術項目名稱重點病種名稱重點崗位數(shù)重點人數(shù)醫(yī)療安全保證措施醫(yī) 療 安 全 保 證 措 施教育課題/課程方式普及率醫(yī) 療 安 全 措 施附表2:科室醫(yī)療安全目標責任書科室名稱科主任及各專業(yè)主任、護士長簽字科主任護士長專業(yè)主任（組長）年月科室醫(yī)療安全風險系數(shù)醫(yī)療安全管理（技 術）缺陷度數(shù)醫(yī)療安全系數(shù)測定醫(yī)療安全系數(shù)目標值料室醫(yī)療

18、安全保證主要措施一、本科室本年度醫(yī)療安全工作重點及薄弱環(huán)節(jié)如下：二、針對以上重點問題和薄弱環(huán)節(jié)采取的主要措施如下：科 室 醫(yī) 療 安 全 責 任 制 度一、本科室實行科主任及科內務專業(yè)負責人醫(yī)療安全負責制：1. 科主任在院長領導下，全面負責本科室的醫(yī)療安全管理工作。2. 負責研究，確認本科室的醫(yī)療安全風險系數(shù)、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術的缺陷度數(shù)，以及院方測定的醫(yī)療安全系數(shù)及其目標值。3. 負責組織、發(fā)動本科全體人員，千方百計采取有效措施，努力實現(xiàn)本科室醫(yī)療安全目標。4. 負責對本科全體人員加強醫(yī)療安全教育，包括安全意識教育、 安全措施教育、安全技術教育，以及與醫(yī)療安全有關的法律教育。5.

19、 負責分析、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術方面存在的主要問題扣薄弱 環(huán)節(jié)并針對實際問題制訂和實施醫(yī)療安全保證措施。6. 科主任可根據(jù)本科情況和特點，制訂和實施各級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全責任制， 并進行醫(yī)療安全責任考核。7. 根據(jù)全院醫(yī)療安全獎懲制度，實施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。8. 根據(jù)全院的醫(yī)療不安全事件處理程序規(guī)定，負責處理本科室發(fā)生的事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。二、本科室實行行之有效的衛(wèi)生技術人員醫(yī)療安全逐級負責制：1.初級衛(wèi)生技術人員要努力端正醫(yī)療作風，提高技術水平，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程，在本崗位的業(yè)務范圍內，保證醫(yī)療安全。凡屬于非本職所能解決

20、的醫(yī)療技術問題、疑難問題，以及存在醫(yī)療安全隱患的技術措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術人員請示，不得擅自處理。2中級衛(wèi)生技術人員作為保證醫(yī)療安全的中堅力量，一方面要對自己負責指導和管理的初級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全進行檢查、監(jiān)督、指導、把關，及時處理下級衛(wèi)生 技術人員提出的與醫(yī)療安全有關的疑難問題和技術措施；另一方面，必須對自己的醫(yī)療安全負責，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程，努力提高臨床科學思維水平。在本崗位和本職業(yè)務范圍內，保證醫(yī)療安 全。當遇到對醫(yī)療安全無確實把握的情況時，應及時向上級衛(wèi)生技術人員提出，或 申請集體討論、會診，以確保醫(yī)療安全。3.冋級衛(wèi)生技術人員（包括止高和田y冋）疋保證醫(yī)療安全的關鍵職務，應成為保證本專 業(yè)醫(yī)療安全的學術帶頭人和管理負責人，對本職業(yè)范圍內的醫(yī)療安全全面負責，及 時解決本專業(yè)各級衛(wèi)生技術人員提出的有關醫(yī)療安全的疑難問題。文件名患者診療安全管理制度電子文件編碼YYZL-02-003頁碼1-1一、口服造影劑應設專柜存放，盛器必須消毒分用。二、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。三、劑造影前必須做過敏試驗，嚴格