從本案談醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任

1、從本案談醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任 要點(diǎn)提示醫(yī)療服務(wù)合同中，患者以自己的身體為對(duì)象授權(quán)醫(yī)方醫(yī)治（檢查）自己的疾病，因而醫(yī)方應(yīng)該根據(jù)誠(chéng)信原則盡到一個(gè)善良管理人應(yīng)盡的注意義務(wù)。凡醫(yī)方違反其注意義務(wù)，就可認(rèn)定其違約，而追究其違約責(zé)任。醫(yī)方未按醫(yī)療行政規(guī)章的規(guī)定建議患者做有關(guān)項(xiàng)目的檢查，是違約行為。因醫(yī)方違約，致使患者喪失了對(duì)其胎兒健康狀況的知情權(quán)及生產(chǎn)與終止妊娠的選擇權(quán)，給患者帶來(lái)精神上的痛苦。我國(guó)現(xiàn)行立法并無(wú)禁止為違約提供精神損害賠償救濟(jì)的規(guī)定，可以依合同法第一百一十二條來(lái)解決違約精神損害賠償?shù)姆蛇m用問(wèn)題。案情原告：杜紅（化名）被告：宜昌市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三醫(yī)院）。2003年10月6日，原告到

2、被告處進(jìn)行孕期初診，被告為原告建立了宜昌市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)保健手冊(cè)）。保健手冊(cè)記載：初診日期2003年10月6日，原告孕次5次，產(chǎn)次1次，孕周18周+2，預(yù)產(chǎn)期2004年3月16日（+），身高160CM，體重75KG；被告還對(duì)原告的血壓、骨盆等進(jìn)行了檢查。對(duì)保健手冊(cè)上孕期檢查記錄的項(xiàng)目，被告基本作了檢查，但對(duì)尿蛋白未作檢查，亦未進(jìn)行高危評(píng)分。保健手冊(cè)第13頁(yè)印制了孕期危險(xiǎn)因素評(píng)分表。根據(jù)該表，原告年齡超過(guò)35歲應(yīng)評(píng)15分，體重超過(guò)70公斤應(yīng)評(píng)15分。保健手冊(cè)第26頁(yè)印制了如何及早知道寶寶是否患有先天愚型（即21三體綜合癥）的內(nèi)容，但未列明五種應(yīng)做產(chǎn)前診斷的孕婦情形。2004年3月4

3、日，原告在被告處住院并剖宮產(chǎn)下其子姚振綱。分娩記錄上記載手術(shù)指征為羊水過(guò)少，生產(chǎn)時(shí)合并癥為早破水。2005年7月7日，姚振綱經(jīng)宜昌市婦幼保健院檢查，初步診斷為21三體綜合癥。杜紅遂于2005年7月訴至一審法院，請(qǐng)求判令被告賠償撫養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)49.54萬(wàn)元。1 / 8審判宜昌市三峽壩區(qū)人民法院審理認(rèn)為：原告在被告處進(jìn)行孕產(chǎn)保健，被告為原告建立了保健手冊(cè)，原、被告即建立了以保健手冊(cè)上載明的醫(yī)療保健項(xiàng)目為主要內(nèi)容的服務(wù)合同關(guān)系。被告未按保健手冊(cè)上規(guī)定的項(xiàng)目給原告做尿蛋白等檢查和高危評(píng)分雖然屬于未完全履行合同義務(wù)的違約行為，但該行為與篩查先天愚型胎兒沒(méi)有因果關(guān)系，且保健手冊(cè)記載原告未接觸

4、過(guò)可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)。姚振綱出生后相當(dāng)時(shí)間內(nèi)，原、被告均未發(fā)現(xiàn)其有發(fā)育異?；蚩梢苫?，可見(jiàn)只有通過(guò)遺傳基因的檢查即產(chǎn)前診斷才能查明原告的胎兒是否患有先天愚型，而保健手冊(cè)上沒(méi)有進(jìn)行產(chǎn)前診斷或是否建議產(chǎn)前診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)2001年6月20日國(guó)務(wù)院頒布的中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法第二十五條第（五）項(xiàng)規(guī)定，初產(chǎn)婦女年齡超過(guò)35周歲的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前診斷。原告系經(jīng)產(chǎn)婦，不在上述規(guī)定的應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷的范圍內(nèi)。因此，被告不存在必須建議原告進(jìn)行產(chǎn)前診斷的責(zé)任。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令2003年5月1日發(fā)布施行的產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法第十七條規(guī)定，年齡超過(guò)35周歲的孕婦，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議

5、其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，但是，衛(wèi)生部的部門(mén)規(guī)章規(guī)定擴(kuò)大了國(guó)務(wù)院相關(guān)行政法規(guī)規(guī)定的范圍。同時(shí)，在宜昌市衛(wèi)生局制作的保健手冊(cè)第26頁(yè)上，印有關(guān)于先天愚型篩查的普及宣傳資料。原告身為孕婦，未按要求仔細(xì)閱讀保健手冊(cè)上的內(nèi)容，自身存在疏忽大意的過(guò)失。原告要求被告賠償其因撫養(yǎng)其子所需生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等計(jì)49.54萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求沒(méi)有法律依據(jù)，不予支持。判決駁回原告杜紅的訴訟請(qǐng)求。杜紅不服判決上訴稱(chēng)：一、一審法院認(rèn)定保健手冊(cè)上沒(méi)有進(jìn)行產(chǎn)前診斷或是否建議產(chǎn)前診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是事實(shí)不清。理由：1、被上訴人在對(duì)上訴人進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)未按保健手冊(cè)的要求進(jìn)行化驗(yàn)檢查及蛋白尿的檢查和進(jìn)行高危評(píng)分；2、保健手冊(cè)第14

6、頁(yè)明確說(shuō)明產(chǎn)前檢查的必要性的內(nèi)容，表明羊水過(guò)多或過(guò)少是被上訴人應(yīng)檢查的項(xiàng)目，但被上訴人未履行該義務(wù)。3、保健手冊(cè)第26頁(yè)載明，21三體綜合癥也是檢查的項(xiàng)目，但被上訴人沒(méi)有做，嚴(yán)重違約。二、一審法院認(rèn)定衛(wèi)生部的部門(mén)規(guī)章擴(kuò)大了國(guó)務(wù)院相關(guān)行政法規(guī)定的范圍屬違法認(rèn)定。綜上，一審判決認(rèn)定被上訴人不應(yīng)對(duì)上訴人做產(chǎn)前診斷的事實(shí)不清；認(rèn)定衛(wèi)生部的規(guī)定擴(kuò)大了國(guó)務(wù)院的法規(guī)違法，嚴(yán)重侵犯了上訴人杜紅的合法權(quán)益，故請(qǐng)求撤銷(xiāo)原判，判令被上訴人支付經(jīng)濟(jì)損失49.54萬(wàn)元。宜昌市第三人民醫(yī)院辯稱(chēng)：1、產(chǎn)前診斷不是被上訴人的法定義務(wù)，且不是每個(gè)醫(yī)院都能做產(chǎn)前診斷的，被上訴人不具備做產(chǎn)前診斷的資質(zhì)。2、上訴人不屬于中華人民共和

7、國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法規(guī)定的必須進(jìn)行產(chǎn)前診斷的對(duì)象。3、上訴人產(chǎn)下21三體綜合癥的嬰兒與被上訴人的醫(yī)療行為無(wú)關(guān)。4、上訴人分娩時(shí)羊水過(guò)少，不能說(shuō)明其以前已存在羊水過(guò)少。上訴人稱(chēng)被上訴人未對(duì)其進(jìn)行羊水檢查不屬實(shí)，羊水只能通過(guò)B超檢查，而被上訴人對(duì)上訴人進(jìn)行了B超檢查，檢查結(jié)果在上訴人處。綜上，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。宜昌市中級(jí)人民院審理認(rèn)為：雖然上訴人杜紅提出三醫(yī)院在對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)，存在違反保健手冊(cè)的約定屬實(shí)，但三醫(yī)院未按保健手冊(cè)中規(guī)定的項(xiàng)目對(duì)杜紅進(jìn)行全面檢查與其產(chǎn)下先天愚型的患兒沒(méi)有因果關(guān)系。但三醫(yī)院沒(méi)有書(shū)面對(duì)杜紅進(jìn)行產(chǎn)前診斷的有關(guān)指導(dǎo)和建議，對(duì)于杜紅產(chǎn)下21

8、三體綜合癥的姚振綱存在一定的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。另一方面，杜紅疏于閱讀、了解保健手冊(cè)中所附篩查先天愚型的宣傳資料和進(jìn)行產(chǎn)前診斷咨詢，亦有責(zé)任。依照中華人民共和國(guó)民事訴訟法第一百五十三條第一款第（二）項(xiàng)、中華人民共和國(guó)合同法第六十條第一款、第一百零七條之規(guī)定，判決如下：一、撤銷(xiāo)宜昌市三峽壩區(qū)人民法院（2005）三民初字第171號(hào)民事判決。即：駁回原告杜紅的訴訟請(qǐng)求。二、宜昌市第三人民醫(yī)院補(bǔ)償杜紅人民幣50000元。限于本判決生效后三日內(nèi)付清。評(píng)析本案一審法院以原告要求被告賠償其撫養(yǎng)子女所需的生活費(fèi)等訴訟請(qǐng)求無(wú)法律依據(jù)為由，駁回原告的訴訟請(qǐng)求。二審法院判令被告補(bǔ)償原告5萬(wàn)元，但未闡明被告承擔(dān)責(zé)

9、任的理由和補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。筆者認(rèn)為，本案的焦點(diǎn)是醫(yī)療民事責(zé)任的認(rèn)定和賠償范圍問(wèn)題。一、醫(yī)療民事責(zé)任的認(rèn)定我國(guó)現(xiàn)行法律、行政法規(guī)中，只有醫(yī)療事故處理?xiàng)l例直接規(guī)定了醫(yī)方因醫(yī)療事故向患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任，在司法實(shí)踐中，審理的醫(yī)療糾紛也絕大多數(shù)是醫(yī)療事故糾紛案件。然而，由于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第四十九條第二款明確規(guī)定：“不屬醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”，那么這是否意味著法律對(duì)醫(yī)方承擔(dān)民事責(zé)任的一種豁免呢？一審法院駁回訴訟請(qǐng)求的主要理由就是原告訴請(qǐng)無(wú)法律依據(jù)。筆者認(rèn)為，醫(yī)療關(guān)系是一種平等有償?shù)拿袷箩t(yī)療服務(wù)關(guān)系，當(dāng)然應(yīng)受民事權(quán)利義務(wù)及民事責(zé)任法律關(guān)系的調(diào)整。如果說(shuō)醫(yī)方只對(duì)醫(yī)療事故向患者承擔(dān)民事責(zé)任的話，按

10、照民事權(quán)利義務(wù)惟有與民事責(zé)任相結(jié)合民事權(quán)利才能受法律保護(hù)的原理，就使得患者在醫(yī)療過(guò)程中許多民事權(quán)利得不到法律的保護(hù)，這將剝奪患者很大一部分本應(yīng)享有的民事權(quán)利，患者將處于不公正的地位。本案醫(yī)方的醫(yī)療行為給患者合法權(quán)益帶來(lái)的損害既不屬于醫(yī)療事故，也不屬于醫(yī)療意外，而是一種醫(yī)療違約損害。當(dāng)醫(yī)患雙方經(jīng)過(guò)掛號(hào)這一締約程序后，醫(yī)患關(guān)系就是一種平等有償?shù)尼t(yī)療合同關(guān)系。這一關(guān)系中，患者授權(quán)醫(yī)方以自己的身體為對(duì)象來(lái)醫(yī)治自己的疾病或檢查診斷身體健康狀況，因而醫(yī)方應(yīng)該根據(jù)誠(chéng)信原則盡到一個(gè)善良管理人應(yīng)盡的注意義務(wù)，并且還要為了患者的利益，依據(jù)對(duì)患者病情的判斷，以最佳醫(yī)療方式對(duì)患者盡心醫(yī)療。凡是醫(yī)方違反其注意義務(wù)，就可

11、認(rèn)定其違約，而追究其違約責(zé)任。本案被告醫(yī)方遵守衛(wèi)生部規(guī)章（產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法第十七條規(guī)定，年齡超過(guò)35周歲的孕婦，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷）的規(guī)定，建議原告進(jìn)行產(chǎn)前診斷，并明確有效的告知原告，是被告“注意義務(wù)”的具體內(nèi)容。宜昌市三峽壩區(qū)人民法院認(rèn)為衛(wèi)生部的部門(mén)規(guī)章擴(kuò)大了國(guó)務(wù)院相關(guān)行政法規(guī)規(guī)定的范圍、保健手冊(cè)上的宣傳材料有產(chǎn)前診斷的內(nèi)容即為告知，屬對(duì)法律理解、事實(shí)認(rèn)定不當(dāng)。行政法規(guī)沒(méi)有規(guī)定但部門(mén)規(guī)章規(guī)定的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)遵守；保健手冊(cè)上的宣傳材料是針對(duì)不特定受眾的，不能證明醫(yī)方已有效告知原告進(jìn)行產(chǎn)前診斷。二、歸責(zé)原則和賠償范圍本案當(dāng)事人雙方是醫(yī)療合同關(guān)系，理應(yīng)受合同法的調(diào)整，

12、合同法第一百零七條規(guī)定“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)償措施或者賠償損失等違約責(zé)任”，這是法律直接規(guī)定的嚴(yán)格責(zé)任原則，當(dāng)事人違約后只要沒(méi)有法定免責(zé)事由即要負(fù)損害賠償責(zé)任，主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)不能成為其抗辯事由。如此，原告要求被告醫(yī)方賠償撫養(yǎng)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等訴請(qǐng)是否就應(yīng)得到支持？這里問(wèn)題的癥結(jié)在于新生兒先天愚型是否違約所致，顯而易見(jiàn)，并非醫(yī)方的醫(yī)療檢查行為至新生兒先天愚型，因而撫養(yǎng)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等并非違約造成的損失。那么作為合同當(dāng)事人一方的原告因另一方（醫(yī)方）違約而造成的損失究竟是什么呢？這種損失就是知情權(quán)和選擇權(quán)的損失，即，如果醫(yī)方依產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法的規(guī)定建

13、議原告進(jìn)行產(chǎn)前診斷，原告可以選擇診斷或不診斷、可以選擇生產(chǎn)或終止妊娠，若診斷，則可知其胎兒健康狀況。難點(diǎn)在于知情權(quán)、選擇權(quán)的損失如何確定賠償范圍，筆者認(rèn)為，可以適用精神損害賠償。因醫(yī)方違約使原告喪失了對(duì)其胎兒健康狀況的知情權(quán)和生產(chǎn)與終止妊娠的選擇權(quán)，帶來(lái)的是精神的痛苦。雖然目前我國(guó)關(guān)于違約精神損害賠償?shù)闹髁鲗W(xué)術(shù)觀點(diǎn)是無(wú)權(quán)要求賠償精神損失，但司法實(shí)踐已突破了這一觀點(diǎn)，有些法院在沒(méi)有明確法律依據(jù)的情況下，針對(duì)某些特殊合同糾紛，行使自由裁量權(quán)判決支持精神損害賠償。如徐州中院審理的抱錯(cuò)嬰兒案，北京朝陽(yáng)區(qū)法院審理的旅游糾紛案等都判決支持了精神損失。合同法得一百一十三條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，給對(duì)方造成損失的，損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于因違約造成的損失，包括合同履行后可獲得的利益，但不得超過(guò)違反合同一方訂立合同時(shí)預(yù)見(jiàn)到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)的因違反合同可能造成的損失”，該條并未將違反合同所應(yīng)賠償?shù)膿p失限定為物質(zhì)損失。同時(shí)，第一百一十二條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，在履行義務(wù)或者采取補(bǔ)救措施后，對(duì)方還有其他損失