宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法試行

1、宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）第一章 總 則第一條 為建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，滿足城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條 凡本市范圍內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范 圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）及大專(zhuān)院校 學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)。第三條 城鎮(zhèn)居民原則上以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以個(gè)人為單位參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。中小學(xué)校及大專(zhuān)院校學(xué)生以學(xué)校為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)。沭陽(yáng)縣、第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別實(shí)行市區(qū)和縣統(tǒng)籌。泗陽(yáng)縣、泗洪縣各為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。 宿

2、城區(qū)、 宿豫區(qū)、宿遷經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、 市駱馬湖示范區(qū)和蘇宿工業(yè)園區(qū)為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。10%第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有 結(jié)余、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則，每年基金結(jié)余率控制在 左右。第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的責(zé)任主體是市、縣（區(qū)） 人民政府，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦）具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保工作。勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織 實(shí)施，財(cái)政、民政、教育、衛(wèi)生等部門(mén)負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入政府年度工作目標(biāo)考 核，市人民政府每年對(duì)縣（區(qū)）人民政府組織實(shí)施情況進(jìn)行考核。第二章 基金

3、籌集和管理第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按 180元/人. 年的標(biāo)準(zhǔn)籌集， 其中一般城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi) 60 元，政府補(bǔ)助 120 元；城市低保戶(hù) 或特困戶(hù)、二級(jí)以上重度殘疾人員每人每年繳費(fèi) 30 元，政府補(bǔ)助 150元。第九條 城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)由戶(hù)口所在地或居住地的鎮(zhèn)（街道） 組織籌集；在校學(xué)生繳費(fèi)由學(xué)校組織籌集；符合醫(yī)療救助條件的參保人 員個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門(mén)從醫(yī)療救助基金中直接劃轉(zhuǎn)； 政府補(bǔ)助資金 由財(cái)政部門(mén)直接撥付。第十條 政府補(bǔ)助資金中地方承擔(dān)部分由統(tǒng)籌地區(qū)政府解決。市 區(qū)統(tǒng)籌的補(bǔ)助資金由市區(qū)財(cái)政按比例分擔(dān)。宿遷經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、 市駱馬湖 示范區(qū)地方政府補(bǔ)助資金由市、區(qū)財(cái)政按當(dāng)?shù)貞?yīng)參

4、保人數(shù)列入預(yù)算，并 于每年初根據(jù)上年度實(shí)際參保人數(shù)將款項(xiàng)撥入市財(cái)政局城鎮(zhèn)居民醫(yī)療 保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)，當(dāng)年新增的參保人數(shù)應(yīng)于下半年起追加撥入。第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，每年 1 月 1 日至12 月 31 日為一個(gè)結(jié)算年度。每年第四季度集中辦理下一年度參保繳費(fèi) 手續(xù)，并從次年 1 月 1 日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為 參保人員發(fā)放城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡。 參保人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理 參保繳費(fèi)手續(xù)的， 可直接到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)， 自繳費(fèi)之 月次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存， 專(zhuān)款專(zhuān)用， 嚴(yán)禁擠占、挪用、截留。第十三條

5、各中小學(xué)校、大專(zhuān)院校應(yīng)認(rèn)真做好學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的 籌集工作，嚴(yán)禁組織學(xué)生參加商業(yè)保險(xiǎn)和接受商業(yè)賄賂。第三章 報(bào)銷(xiāo)范圍和標(biāo)準(zhǔn)第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍參照我市現(xiàn)行的城鎮(zhèn) 職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、 診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo) 準(zhǔn)的范圍執(zhí)行。第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)限額 為 10 萬(wàn)元，其中學(xué)齡前兒童和在校學(xué)生不設(shè)報(bào)銷(xiāo)限額。1建立個(gè)人帳戶(hù)。 從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按 50 元/ 人. 年的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè) 人帳戶(hù)。2特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、慢性合并肺心病的患者，沒(méi)有住院而發(fā)生的治療費(fèi)用，按 70%80%的比例報(bào)的比例報(bào)銷(xiāo)，每人每年

6、報(bào)銷(xiāo)限額為 10000 元；患惡性腫瘤、尿毒癥的參 保人員，沒(méi)有住院而發(fā)生的放、化療費(fèi)用及血透費(fèi)用，按 銷(xiāo)，每人每年報(bào)銷(xiāo)限額為 20000 元。3住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全年累計(jì)分段按比例的辦法進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)， 起付線以上至 30000 元（含 30000元）的報(bào)銷(xiāo) 65%； 30000元以上至 70000 元（含 70000元）的報(bào)銷(xiāo) 70%；70000元以上的報(bào)銷(xiāo) 75%；學(xué)生及學(xué)齡前兒童在上述報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上再報(bào)5 個(gè)百分點(diǎn)。住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)以上醫(yī)院分別為 200元、400 元、 600元。參保人員在不同等級(jí)醫(yī)院住院治療的， 在原來(lái)報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上打 折。

7、其中一、二級(jí)醫(yī)院按報(bào)銷(xiāo)比例的 100%執(zhí)行，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院按 90%執(zhí)行，市外三級(jí)以上醫(yī)院按 80%執(zhí)行。第十六條 可予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用：1符合本辦法第十四條規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、注射費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)、床位費(fèi)、化療費(fèi)、放射費(fèi)、2跌傷、燙傷、溺水、電擊、中毒等意外傷害的醫(yī)療費(fèi)；3確因病情需要器官組織移植， 安裝人工器官等費(fèi)用按 60%折算后列入報(bào)銷(xiāo)范圍。4.參保人員在住院期間所做的應(yīng)用 CT核磁共振、立體、定向放射裝置（y-刀、X-刀）、超聲乳化治療白內(nèi)障、前列腺氣化儀治療前列腺肥大、微電板介入治療、心臟激光打孔、抗腫瘤免疫治療以及快中子 治療的檢查和治療費(fèi)用按 80

8、%折算后列入報(bào)銷(xiāo)范圍。第十七條 不予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用：1掛號(hào)、自購(gòu)藥品、健（研）字號(hào)藥品、滋補(bǔ)品、特殊護(hù)理、鑲牙、義齒、近視眼矯正、美容整容、減肥、增高、保健、救護(hù)車(chē)、家庭 陪護(hù)、取暖、冷氣以及自己用的設(shè)備器械費(fèi)用等。2未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)和在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用， 以及超出本辦法規(guī)定的藥品目錄、 診療項(xiàng)目和服務(wù) 設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用。3自殺、自殘、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪、交通事故、醫(yī)療事故等行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；4工傷和生育的費(fèi)用；5境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；6其他按規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用。第十八條 符合宿遷市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法 （宿政發(fā)200865 號(hào)）規(guī)定的醫(yī)療救助

9、條件的城鎮(zhèn)居民參保人員， 可向當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助。第十九條第四章就醫(yī)管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)第二十條 參保人員應(yīng)根據(jù)病情選擇社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療 保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)， 需住院治療或者轉(zhuǎn)院治療的， 應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。 急診可選擇就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院， 但應(yīng)當(dāng)憑急診住 院證明及相關(guān)資料在 5 個(gè)工作日內(nèi)（在外地就診的可在 15 個(gè)工作日內(nèi)） 到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。第二十一條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)誠(chéng)信服務(wù)、合理收費(fèi)，嚴(yán)格履行 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議， 控制使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品。使用目錄外藥品應(yīng) 事先征得參保人員或其親屬的同意，其中一、 二級(jí)醫(yī)院使

10、用目錄外藥品 比例不超過(guò) 10%，三級(jí)以上醫(yī)院不超過(guò) 15%。第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)督和 管理，收治患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡，準(zhǔn)確記錄門(mén)診病歷，嚴(yán)格 控制住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛床住院、冒名住院等套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基金行為的發(fā)生。第五章 激勵(lì)政策第二十三條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，個(gè)人帳戶(hù)資金積累較多的（ 500 元以上），可用于家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)。第二十四條 每?jī)赡晡窗l(fā)生門(mén)診和住院費(fèi)用的參保人員可以享受免費(fèi)體檢一次，所需費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中列支。第二十五條 連續(xù)繳費(fèi)的參保居民，從第二個(gè)繳費(fèi)年度起連續(xù)繳 費(fèi)年限每增加一年，年醫(yī)療費(fèi)報(bào)

11、銷(xiāo)限額在 10 萬(wàn)元基礎(chǔ)上增加 5000元，連續(xù)繳費(fèi) 10 年以上的，取消醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)限額。第二十六條 具備參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參 保人員，要求并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自參保繳費(fèi)之日起享受 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，繳費(fèi)年限不連續(xù)計(jì)算。第六章 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)費(fèi)保障第二十七條 各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具 體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作， 按參保人數(shù)的萬(wàn)分之一確 定編制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合 署辦公。第二十八條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）具體負(fù) 責(zé)轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、審核登記、參保繳費(fèi)以及其

12、 他相關(guān)管理服務(wù)工作。第二十九條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和工作經(jīng)費(fèi)比照同 類(lèi)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。 各級(jí)政府應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保 險(xiǎn)工作的經(jīng)費(fèi)投入， 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)， 為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理 服務(wù)提供資金保障和技術(shù)支撐。第七章 監(jiān)督與處罰第三十條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其 醫(yī)務(wù)工作人員和參保人員，必須接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān) 要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的監(jiān)督。第三十一條參保人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定采用掛床住院、冒名就診或冒名住院造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同 有關(guān)部門(mén)追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并按有關(guān)規(guī)定給予處罰。第三十二條中小學(xué)校、大專(zhuān)院校組織學(xué)生參加商業(yè)保險(xiǎn)影響本 校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的， 要追究相關(guān)人員的責(zé)任；接受商 業(yè)賄賂構(gòu)成犯罪的，依法追究相關(guān)人員的刑事責(zé)任。第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療 保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議，對(duì)參保人員違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為監(jiān)管不力，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部 門(mén)追回?fù)p失，并視情節(jié)輕重進(jìn)行處理；伙同參保人員實(shí)施掛床住院、冒 名住院套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的， 除追回被套取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。構(gòu)成犯罪的，依法追究相關(guān)人員 的法律責(zé)任。第三十四條勞動(dòng)保障行政部門(mén)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦