完整版醫(yī)院健康體檢表格

1、編號(hào): 分類:市*醫(yī)院TheHosp italof *Physicalexam in ati oncenterHealthCheckupList單位:姓名:電話:體檢者基本情況姓名性別年齡民族籍貫職業(yè)職務(wù)婚姻狀況地址宅電E-mail手機(jī)聯(lián)系人電話吸煙史：無偶爾有（支/日*年）已戒年飲酒史：無偶爾有（支/日* 年）已戒年喜食：咸淡甜酸辣葷素健身運(yùn)動(dòng)：散步慢跑氣功游泳太極拳迪斯科 廣播操球類其他愛好既 往 史何時(shí)曾患何 種急慢性疾 病及用藥情 況婚 姻 史1寸配偶及子女 健康情況手術(shù)史何年施行何手術(shù)：過敏史藥物：食物：其他：家庭史咼血壓：糖尿?。耗[瘤：其他說明注：本表格由體檢者本人根據(jù)自己的情況認(rèn)

2、真填寫，便于我們對(duì)體檢結(jié)果系統(tǒng)分析內(nèi)科檢查心臟聽診心率：次/分神經(jīng)系統(tǒng)血壓：mmHg腹部觸診結(jié)論：醫(yī)師簽字：外 科 檢 查身高cm體重發(fā)育營(yíng)養(yǎng)體重指數(shù)（BMI）皮膚關(guān)節(jié)淋巴結(jié)結(jié)論：醫(yī)師簽字：五 官 科 檢 查聽力左：耳疾左：右：右：咽喉鼻腔嗅覺口腔結(jié)論：醫(yī)師簽字：眼 科 檢 查視力左：右：色覺眼底左：右：裂隙燈左：右：結(jié)論：醫(yī)師簽字：外陰：正常白斑陰道正常膨出前壁子宮：正常腫瘤后壁附件：正 常包左宮頸正常糜爛：1n曠塊右肥大納氏囊腫息肉宮頸涂片：TCT宮頸病理涂片編號(hào)：結(jié)論:醫(yī)師簽字:經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）結(jié)果（詳見報(bào)告單：）醫(yī)師簽字:肝臟膽囊脾臟腎臟腺臟前列腺（男）子宮（女）附件（女）異常

3、臟器描述:結(jié)論:醫(yī)師簽字:心臟彩色超聲檢查（詳見報(bào)告單）醫(yī)師簽字:骨強(qiáng)度綜合評(píng)價(jià):結(jié)論:醫(yī)師簽字:胸部線透視檢查胸部線拍片檢查（正位）：（見報(bào)告）頸椎光拍片檢查：（見報(bào)告）腰椎光拍片檢查：（見報(bào)告）醫(yī)師簽字:紅外乳腺檢查：見報(bào)告乳腺高頻鉬靶拍片檢查：見報(bào)告醫(yī)師簽字:肺活肺活量量（VC）:最大呼氣中期流速（MMEF）:流速體積曲線:1秒用力呼氣容積/肺活量（FEV1%T）:結(jié)論（詳見報(bào)告單）醫(yī)師簽字:結(jié)論（詳見心電圖檢查記錄報(bào)告單）醫(yī)師簽字:生化A套生化B套生化C套生化D套生化全項(xiàng)血型血糖血脂腎功肝功1肝功2尿酸甲肝抗體乙肝三系丙肝抗體TSGFAFPCEA血常規(guī)尿常規(guī)類風(fēng)濕因子抗“0 ”（注：請(qǐng)?jiān)谒x項(xiàng)目下打2, 下項(xiàng)目自選費(fèi)用另計(jì)）CT、MRI、胃鏡、支氣管鏡、纖維結(jié)腸鏡、膀胱鏡、抗HTV、免疫系統(tǒng)、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系統(tǒng)）體檢結(jié)論:防治