醫(yī)務(wù)科住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查表

1、精品文檔住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份：檢查部門(mén)：項(xiàng) 目標(biāo)準(zhǔn)與要求一、病情評(píng)估1、對(duì)每位患者進(jìn)行病情評(píng)估、評(píng)估時(shí)限、資質(zhì)、重點(diǎn)范圍：是否。2、病情變化時(shí)評(píng)估：是否。3、出院時(shí)評(píng)估：是否。4、病歷中有病情評(píng)估記錄：有無(wú)。5、根據(jù)評(píng)估情況制定診療方案：是否。6、科室有開(kāi)展患者病情評(píng)估培訓(xùn)的記錄：有無(wú)。二、合理檢查、1、診療指南 / 規(guī)范：有無(wú)、藥物臨床應(yīng)用指南：有無(wú)。2、遵循臨床各種檢查適應(yīng)癥：是否。3、臨床治療規(guī)范：是否。4、有創(chuàng)檢診斷、治療、查前履行書(shū)面告知：是否。5、對(duì)重要檢查結(jié)果有分析記錄：是否。6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南使

2、用藥物培訓(xùn)，有記錄：有無(wú)。三、抗菌藥物1、抗菌藥物相關(guān)制度：有無(wú)。2、抗菌藥物權(quán)限授權(quán)：有無(wú)。3、符合使用指征：是否。2、執(zhí)行分級(jí)管理：是否。3、抗菌藥物選應(yīng)用擇合理：是否。 4、抗菌藥物使用療程規(guī)范：是否。5、聯(lián)合用藥指征明確：是否。6、標(biāo)本送檢：是否。四、激素類(lèi)藥1、有激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：有無(wú)。2、適應(yīng)癥及給藥方案是否合理：是否。3、有用藥評(píng)價(jià)記錄：是否。4、有無(wú)激素類(lèi)藥物物使用規(guī)范濫用：是否。五、臨床輸血1、有血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：有無(wú)。2、登記本有登記：有無(wú)。3、輸血適應(yīng)癥明確：是否。4、輸血單填寫(xiě)完整規(guī)范：是否。及血液制劑使5、輸血病程記錄規(guī)范：是否。6、輸血效果評(píng)價(jià)：有

3、無(wú)。7、大量輸血嚴(yán)格按審批制度執(zhí)行：是否。8、交接、查對(duì)工作規(guī)范：是用規(guī)范否。六、住院診療1、成立診療小組：是否。2、診療計(jì)劃或方案有上級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)與審核簽字：有無(wú)。3、診療計(jì)劃或方案與患者溝通：是否。4、各級(jí)醫(yī)質(zhì)量管理師熟悉崗位職責(zé)與技能要求：是否。5、科室質(zhì)控小組對(duì)診療質(zhì)量監(jiān)管：每月有檢查記錄：有無(wú)定期分析總結(jié)（每季度） ：有無(wú)改進(jìn)措施：有無(wú)七、會(huì)診制度1、院內(nèi)會(huì)診相關(guān)制度與流程得到落實(shí)：是否。2、會(huì)診時(shí)限符合：是否。3、會(huì)診單填寫(xiě)符合規(guī)范：是否。4、會(huì)診登記本有無(wú)登記：有無(wú) 5、病程記錄有會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況的記錄：是否。6、醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格外出會(huì)診規(guī)定執(zhí)行：是否。八、出院指導(dǎo)1、有出院患者

4、指導(dǎo)和隨訪制度：是否。2、對(duì)需要隨訪的出院患者進(jìn)行隨訪并登記：是否。3、隨訪時(shí)間按規(guī)定執(zhí)行、匯總表上交及時(shí)：與隨訪是否。 4、首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)：是否。5、對(duì)出院患者指導(dǎo)包括服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、生活和工作中注意事項(xiàng)：是否。 6、為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案：是否。九、醫(yī)患溝通1、人員熟悉醫(yī)患溝通制度：是否。2、履行告知義務(wù)，包括入院、住院期間、出院是告知：是否。3、書(shū)面溝通內(nèi)容、醫(yī)患雙方簽字完整規(guī)范：是否 4、有患者授權(quán)委托書(shū)：是否。十、出院小結(jié)1、出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整：是否。2、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名3、出院記錄內(nèi)容告知：是否。4、出院小結(jié)記錄內(nèi)容

5、與住院病歷內(nèi)容一致：是否。 5、出院小結(jié)95%符合規(guī)范：是否。十一、平均住1、科室有縮短平均住院日的具體措施：有無(wú)。2、有相關(guān)的措施培訓(xùn)：有無(wú)。3、相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求：是院日否。 4、應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日：是否。5、平均住院日達(dá)到設(shè)定控制目標(biāo)：是否。.精品文檔十一、住院時(shí)1、熟悉住院時(shí)間超30 天患者的相關(guān)管理規(guī)定：是否。； 2、住院時(shí)間超 30 天患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄：是否。3、及時(shí)填報(bào)間超 30天上報(bào)表：是否。4、科內(nèi)登記本登記齊全：是否。十二、病歷書(shū)1、醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范知曉率為100%：是否。2、有科室病歷質(zhì)控人員：有無(wú)。3、有

6、定期開(kāi)展科室病歷質(zhì)控的工作記錄：有無(wú)。寫(xiě)4、甲級(jí)病歷率 90%：是否。5、無(wú)丙級(jí)病歷。是否。6、科室病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)：有無(wú)。十三、質(zhì)量與1、科室質(zhì)量與安全管理組織健全，科主任為科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人：是否。2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作安全管理小組記錄：是否。3 科室有質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)與教育記錄：有無(wú)4、各質(zhì)控組定期進(jìn)行質(zhì)控自查并有記錄：是否。十四、科室質(zhì)1. 科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)并有登記，包括：（1）住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)：有無(wú)（2）死亡例數(shù)：有無(wú)（ 3）兩周再住院：有無(wú)（ 4）量與安全指標(biāo)一個(gè)月內(nèi)再住院：有無(wú)（5）非預(yù)期手術(shù)例數(shù)：有無(wú)（6）患者安全類(lèi)指標(biāo)：有無(wú)（7）單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：有無(wú)（8）合理用藥與分析監(jiān)測(cè)指標(biāo)：有無(wú)2、各科室對(duì)本科室的質(zhì)量與安全有：指標(biāo)：有無(wú)分析：有無(wú)改進(jìn)措施：有無(wú)十五、質(zhì)量與1、科室質(zhì)量與安全管理組織健全，科主任為科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人：是否。2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作