第四節(jié)出血性疾病

1、第四節(jié) 出血性疾病 一、概述一、概述 出血性疾病指正常止血功能發(fā)生障礙所引起的 異常情況，由血管壁異常、血小板數(shù)量或功能 異常、凝血機能障礙所引起的，表現(xiàn)為自發(fā)出 血或輕微損傷后出血不止。 v診斷要點 v臨床表現(xiàn)+既往史、家族史、化學品接觸史或過敏 史+篩選試驗特殊檢查 v1）出血病史和誘因(patients history)： v有藥物接觸史，多提示血小板性； v碰撞后出血不止，多為凝血因子障礙。 v2）家族史(family history)： v幼兒發(fā)病或家族史：遺傳性出血疾病。 v3）出血方式(bleeding presentation)： v以皮膚及粘膜的瘀點、瘀斑為主，多提示血小 板

2、性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示為血管性。 v如以深部組織（肌肉關節(jié)腔）出血為主，則提 示凝血因子-抗凝系統(tǒng)缺乏。 v治療要點 v1.病因治療 v（1）有效預防與治療原發(fā)病 v（2）避免使用和接觸可加重出血的物質(zhì)和藥物。 v2.止血措施 v（1）補充凝血因子或血小板 v（2） 止血藥物 v1）促進血管收縮、增加血管致密度或改善血管通 透性的藥物: v2）維生素K: v3）其他 v（3）局部處理： v3.其他治療 二、特發(fā)性血小板減少性紫癜 v特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,簡稱ITP），是因免疫 機制使血小板破壞增多的臨床綜合癥

3、，又稱自身免 疫性血小板減少性紫癜（autoimmune thrombocytopenic purpura，簡稱AITP），是較為 常見的出血性疾病，也是最常見的一種血小板減少 性紫癜，其特點為外周血小板減少，血小板壽命縮 短，骨髓巨核細胞正?；蛟龆?，血小板更新率加速。 根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、血小板減少的持續(xù)時間 和治療效果，分為急性型和慢性型，急性型多見于 兒童，常為自限性，慢性型好發(fā)于青年女性。 v病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 v1.感染感染 v2.免疫因素免疫因素 v3.肝、脾與骨髓因素肝、脾與骨髓因素 v4.其他因素其他因素 v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v1.急性型急性型 v（1）起?。┢鸩?/p>

4、 約約80%病人在起病前病人在起病前13周有上呼吸道感染特周有上呼吸道感染特 別是病毒感染史如：風疹、水痘、麻疹等。起病急驟，可別是病毒感染史如：風疹、水痘、麻疹等。起病急驟，可 有畏寒、發(fā)熱。有畏寒、發(fā)熱。 v（2）出血的表現(xiàn)）出血的表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點、主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點、 瘀班，分布不均，可發(fā)生于任何部位，常先出現(xiàn)于四肢，瘀班，分布不均，可發(fā)生于任何部位，常先出現(xiàn)于四肢， 尤以四肢遠端多見。粘膜出血程度不一，以鼻及齒齦為多尤以四肢遠端多見。粘膜出血程度不一，以鼻及齒齦為多 見，口腔粘膜出血、血皰次之，血尿及胃腸道出血也可見見，口腔粘膜出血、血皰次之，血

5、尿及胃腸道出血也可見 到。女性患者常以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。到。女性患者常以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。 v（3）其他）其他 出血過多、病程持續(xù)過久者可有貧血。本病一般出血過多、病程持續(xù)過久者可有貧血。本病一般 脾不大，但反復發(fā)作者可有輕度脾腫大。脾不大，但反復發(fā)作者可有輕度脾腫大。 v2.慢性型 常見于40歲以下的成年女性?？?反復發(fā)作，持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年不等，少 有自行緩解。 v（1）起病）起病 隱匿或緩慢隱匿或緩慢 v（2）出血的表現(xiàn)）出血的表現(xiàn) 相對輕相對輕 v（3）其他）其他 出血過多、病程持續(xù)過久者可有出血過多、病程持續(xù)過久者可有 貧血。本病一般脾不大，但反復發(fā)作者可有貧血。本病一般脾不大

6、，但反復發(fā)作者可有 輕度脾腫大。輕度脾腫大。 v3.難治性ITP v實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 v1.血象 v2.骨髓象 v3.其他 v診斷要點診斷要點 v1986年中華血液學會全國血栓與止血學術會議對本 病的診斷標準如下； v1）多次化驗檢查血小板減少。 v2）脾臟不增大或僅輕度增大。 v3）骨髓檢查巨核細胞增多或正常，并有成熟 障礙。 v具備下列5項中任何一項者：潑尼松治療有效。 脾切除治療有效。血小板相關IgG增多。血 小板相關C3增多。血小板壽命測定縮短。 v治療要點治療要點 v1.一般療法 v2.糖皮質(zhì)激素 v3.脾切除 v4.免疫抑制劑 v5.其他 v6.急重癥的處理 v（1

7、）血小板輸注 v（2）大劑量甲潑尼龍 v（3）免疫球蛋白 v（4）血漿置換 常用護理診斷/問題、措施及依據(jù) v有受傷的危險：出血 v（1）出血情況的監(jiān)測 v（2）預防或避免加重出血 v（3）用藥護理 v（4）成分輸血的護理 v其他護理診斷其他護理診斷/問題問題 v1.有感染的危險 v2.恐懼 v3.潛在并發(fā)癥 v健康指導健康指導 v1.疾病知識指導 v2.用藥指導 v3.病情監(jiān)測指導 v預后預后 三、過敏性紫癜 v過敏性紫癜又稱亨-舒綜合癥（Henoch-Schonlein purpura,HSP）、自限性急性出血癥 ，是一種較常 見的微血管變態(tài)反應性出血性疾病。由于病原體感 染、某些藥物作用

8、、過敏等原因，體內(nèi)形成IgA或 IgG類循環(huán)免疫復合物，沉積于真皮上層毛細血管 而引起血管炎。病因有感染、食物過敏、藥物過敏、 花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等，但過敏原因往往 難以確定。兒童及青少年較多見，男性較女性多見， 起病前13周往往有上呼吸道感染史。 v病因與發(fā)病機制 v1.病因 v（1）感染 v（2）食物 v（3）藥物 v（4）其他 v2.發(fā)病機制 v1速發(fā)型過敏反應：由致敏原與體內(nèi)蛋白質(zhì)結合，形 成抗原。產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細胞上，釋放出組胺 及慢反應物質(zhì)（SRS-A）。這類物質(zhì)引起小動脈及毛細 血管擴張，血管通透性增加，可配合減少血清IgE抗體的 抗過敏康敏元益生菌減輕IgE

9、介導的速發(fā)型過敏反應。 2免疫反應：是由于抗原-抗體復合物的形成所致。這 類可溶性、小分子的復合物可刺激嗜堿粒細胞釋放組胺 及5-羥色胺，也可沉著于血管壁及腎小球的基底膜上激 活補體，引起組織損傷 v臨床表現(xiàn) v前驅(qū)期癥狀發(fā)病前13周常有低熱、咽痛、上 呼吸道感染及全身不適等癥狀。 典型癥狀及體 征臨床上由于病變的部位不一而有不同的表現(xiàn)。 可分為 v1.單純型（紫癜型） 以下肢大關節(jié)附近及臀部 分批出現(xiàn)對稱分布大小不等的斑丘疹樣紫癜為主， 反復發(fā)作于四肢臀部，少數(shù)類及面和軀干部皮損 初起有皮膚瘙癢，出現(xiàn)小型蕁麻疹、血管神經(jīng)性 水腫及多形性紅斑。 v2.腹型 以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，

10、同時可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴重者為血水樣大 便。 v3.關節(jié)型 可有單個或多發(fā)性游走性關節(jié)腫痛或 關節(jié)炎，有時局部有壓痛，多發(fā)生在膝踝、肘、 腕等關節(jié)。兒童表現(xiàn)為行走困難，不敢屈膝。關 節(jié)腔可有滲液，但不留后遺癥。臨床稱關節(jié)型。 v4.腎型 于紫癜24周左右出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下 血尿蛋白尿和管形尿，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或 疾病靜止期。通常在數(shù)周內(nèi)恢復重癥可發(fā)生腎功 能減退、氮質(zhì)血癥和高血壓腦病。少數(shù)病例血尿 蛋白尿或高血壓可持續(xù)2年以上。 v5.混合型 兩型以上的表現(xiàn) v6. 其他 一些少見癥狀。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)可因顱 內(nèi)出血導致失語、癱瘓、昏迷、驚厥。此外，還 可出現(xiàn)肌肉、結膜下及肺出血、反復鼻

11、出血、腮 腺炎、心肌炎及睪丸炎。 v實驗室及其他檢查：無特異性 v1血液檢查：無貧血血小板計數(shù)正常， 白細胞計數(shù)正?；蜉p度增高，出凝血時間 正常。 v2骨髓象：正常骨髓象嗜酸粒細胞可偏 高。 v3尿液檢查：可有蛋白紅細胞、白細胞 和管型。 v4糞常規(guī)檢查：部分病人可見紅細胞潛 血試驗可陽性。 v5毛細血管脆性試驗：陽性。 v診斷要點診斷要點 v1多有感染、食物、藥物、花粉、蟲咬、 疫苗接種等病史。 v2有典型特征性皮膚紫癜，結合關節(jié)、胃 腸或腎臟癥狀以及反復發(fā)作史。 v3全血白細胞及嗜酸性粒細胞增高，出血 嚴重時，紅細胞及血紅蛋白降低。 v4血沉增快，CPR 可呈陽性，血清IgA 增 高。 v

12、5有腎損害時，可見血尿及蛋白尿。 v治療要點治療要點 v無特效療法，急性期應臥床休息。 v1.病因防治 v2.藥物治療 v（1）一般性藥物治療 v（2）糖皮質(zhì)激素的應用 v（3）免疫抑制劑的應用 v（4）對癥及其他治療 常用護理診斷/問題、措施及依據(jù) v1.有受傷的危險：出血 v（1）避免誘因 v（2）生活護理 v1）臥床休息 v2）飲食指導 v（3）治療配合與護理 v（4）病情觀察 v2.疼痛：腹痛、關節(jié)痛 v（1）病情監(jiān)測 v（2）對癥護理 v其他護理診斷其他護理診斷/問題問題 v1.潛在并發(fā)癥 v2.知識缺乏 v健康指導健康指導 v1.疾病知識指導 v2.病情監(jiān)測指導 v預后預后 四、血

13、友病 v血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。血友病 依其缺乏凝血因子種類之不同，可分為： v(1). 甲型血友?。菏怯捎谀蜃影耍矗┤狈σ穑?亦稱作血友病A，是臨床上最常見的血友病，約占血友病人數(shù)的 80%-85%，在某些高發(fā)地區(qū)甚至更高。 v(2). 乙型血友?。菏怯捎谀蜃泳牛碔X）缺乏引起， 亦稱作血友病B，臨床較甲型血友病少見，約占血友病人數(shù)的 15%左右。 v(3). 丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即缺乏，國外又 稱作Rosenthal綜合征）。缺乏癥在我國極為少見。 v(4).獲得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身 因素導致某些凝血因子水平下降，或活

14、性降低，如獲得性凝血 因子八（）缺乏癥，常由于自身產(chǎn)生因子抗體，導致凝血 功能障礙，導致獲得性血友?。仔脱巡。?v病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 v血友病A、B均屬于性連鎖隱性遺傳性疾病， 而丙型血友?。ㄟz傳性缺乏癥）則為常染 色體隱性遺傳性疾病。在我國多數(shù)為甲型血 友病為主，致病基因位于女性X染色體上， 也就是女性攜帶基因，導致下一代男性發(fā)病， 而下一代女性均為正常人。所以，血友病患 者常有家族史，常見的遺傳模式是：女性從 上一代獲得發(fā)病基因（攜帶者，不發(fā)?。?， 然后遺傳給下一代男性，也稱“隔代遺傳”。 v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v1.出血 特點為： v（1） 出血不止：多為輕度外傷、小手術后

15、； v（2） 與生俱來，伴隨終身； v（3） 常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫； v（4） 負重關節(jié)膝、踝關節(jié)等反復出血甚為 突出，最終可致關節(jié)畸形，可伴骨質(zhì)疏松、 關節(jié)骨化及相應肌肉萎縮(血友病關節(jié))。 v（5） 出血的輕重與血發(fā)病類型及相關因子 缺乏程度有關。 v2.血腫壓迫癥狀及體征, 常見的有： v（1） 血腫壓迫周圍神經(jīng)可致局部疼痛、 麻木及肌肉萎縮； v（2） 壓迫血管、輸尿管引起癥狀； v（3） 壓迫胸腹腔等臟器，影響內(nèi)臟功能。 v甲型血友病嚴重程度分型 v實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 v1.血象及血小板功能 v2.篩查試驗 v3.確診試驗 v4.F:C或F:C活性檢測 v診斷

16、要點診斷要點 v根據(jù)病人起病年齡、性別、符合X性染色 體隱性遺傳家族史及出血的特點，結合相 關檢查可確診。 v治療要點治療要點 v1.局部出血的處理 v2.補充凝血因子 v（1）常用制劑 v（2）常用劑量及用法 v3.藥物治療 v（1）去氨加壓素 v（2）其他藥物 v4.其他 v常用護理診斷/問題、措施及依據(jù) v1.有受傷的危險 v（1）預防出血 v（2）局部出血處理的配合 v（3）正確輸注各種凝血因子 v（4）用藥護理 v（5）病情觀察 v2.有失用綜合征的危險 v（1）評估關節(jié)腔出血與病變 v（2）關節(jié)康復訓練 v其他護理診斷/問題 v1.焦慮 v2.恐懼 v3.疼痛 v健康指導 v1.疾

17、病預防指導 v2.疾病知識指導 v3.病情監(jiān)測指導 v4.出血的應急處理指導 v預后 五、彌散性血管內(nèi)凝血 v彌散性血管內(nèi)凝血是一個綜合征，不是一個獨立的 疾病，是在各種致病因素的作用下，在毛細血管、 小動脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集， 形成廣泛的微血栓。導致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能 障礙，消耗性凝血病，繼發(fā)性纖維蛋白溶解，產(chǎn)生 休克、出血、栓塞、溶血等臨床表現(xiàn)。過去曾稱為 低纖維蛋白原血癥，消耗性凝血病，最近有人認為 以消耗性血栓出血性疾病為妥，但最常用的仍為彌 散性血管內(nèi)凝血。 v病因與發(fā)病機制 v1.病因 v（1）感染性疾病 v（2）惡性腫瘤 v（3）手術及創(chuàng)傷 v（4）病理產(chǎn)

18、科 v（5）醫(yī)源性因素 v（6）其他 v2.發(fā)病機制 v當人體受到某些致病因子的作用時，體內(nèi)凝血系統(tǒng) 被激活，血液的凝血活性增高，在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生血 小板聚集及纖維蛋白沉積，形成播散性微血栓。 v其病理變化包括： v全身微血管內(nèi)有廣泛的纖維蛋白沉著，形成 微血栓，造成微循環(huán)障礙、紅細胞機械性損傷及溶 血； v當微循環(huán)內(nèi)發(fā)生凝血時，大量血小板和凝血 因子被消耗，從而使高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)； v體內(nèi)的繼發(fā)性纖維蛋白溶解產(chǎn)生大量纖溶酶， 使纖維蛋白原裂解為X和A、B、C裂片，再進一步 裂解為Y、D、E裂片。這些纖維蛋白（原）降解產(chǎn) 物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循環(huán) 內(nèi)的血栓可引起微循環(huán)阻

19、塞，導致肺、腎、肝、腦、 心等器官的功能衰竭。 v 腎小球毛細血管袢中可見纖維素性微血栓腎小球毛細血管袢中可見纖維素性微血栓 vDIC生理特點和發(fā)展過程生理特點和發(fā)展過程 v（一）高凝期：各種病因?qū)е履到y(tǒng) 被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成， 血液處于高凝狀態(tài)。 v（二）消耗性低凝期：凝血酶和微血栓 的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而減 少，同時因繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)功能增強，血液 處于低凝狀態(tài)，有出血表現(xiàn)。 v（三）繼發(fā)性纖溶亢進期：凝血酶及 XIIa等激活了纖溶系統(tǒng)，使大量的纖溶酶原 變成纖溶酶，加上FDP形成，使纖溶和抗凝 作用大大增強，故此期出血十分明顯。 v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) vD

20、IC的發(fā)病原因雖然不同，但其臨床表現(xiàn)均 相似，除原發(fā)病的征象外，主要有出血、休 克、栓塞及溶血四方面的表現(xiàn)。 v1.出血 DIC患者約有70%-80%以程度不同 的出血為初發(fā)癥狀，如紫癜、血泡、皮下血 腫、采血部位出血、手術創(chuàng)面出血、外傷性 出血和內(nèi)臟出血等。 v2.低血壓、休克或微循環(huán)障礙 某些病因既可引起DIC也 可引起休克，如內(nèi)毒素血癥、嚴重燒傷等：由于不同個體 內(nèi)在條件的差異和病因性質(zhì)、作用時對凝血-抗凝血平衡或 微循環(huán)功能影響的嚴重程度不同，可以首先出現(xiàn)DIC或者 休克的特征性病理變化，也可幾乎同時地出現(xiàn)這兩種病理 變化。DIC或休克在發(fā)展過程中也能產(chǎn)生一些因素分別引 起休克或DIC

21、。 v由于DIC發(fā)生的原因和受累臟器及各臟器中形成微血栓的 嚴重程度不同，故不同器官系統(tǒng)發(fā)生代謝與功能障礙或缺 血性壞死的程度也可不同，受累嚴重者可導致臟器功能不 全甚至衰竭。臨床上常同時或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上臟 器功能障礙的不同癥狀，如呼吸困難、少尿、無尿、惡心、 嘔吐、腹部或背部疼痛、發(fā)熱、黃疽、低血壓、意識障礙 （嚴重者發(fā)生昏迷）及各種精神神經(jīng)癥狀。DIC時引起多 器官功能衰竭（MSOF）的機制，與微血栓形成和微循環(huán) 灌流障礙、缺血再灌注損傷、白細胞激活和炎癥介質(zhì)的損 傷作用，以及器官功能障礙作為后果對其它臟器產(chǎn)生的影 響等有關。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。 v3.栓塞 v4

22、.溶血 v實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查 vDIC的檢查項目繁多，但缺乏特異性、 敏感性高而又簡便、快速的方法。有些試驗 比較精確，但化費時間太多，難以適合急癥 診斷的要求。由于DIC病情發(fā)展快，變化大， 化驗結果必須及時正確，必要時還要反復檢 查，作動態(tài)觀察，因為在DIC的不同階段其 檢驗的結果不盡相同，由于機體代償功能強 弱不同所致。當檢驗結果與臨床表現(xiàn)不一致 時，要恰當評價檢驗結果的意義。有時臨床 表現(xiàn)可能比陽性的檢驗結果更為重要。DIC 的實驗室檢查主要分以下幾種： v一、消耗性凝血障礙方面的檢查 v1.血小板減少約95%的病例都有血小板減少，一般低于10萬 /mm3。如在動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)

23、血小板持續(xù)下降，診斷的意義較 大。如DIC未經(jīng)徹底治療，雖經(jīng)輸鮮血或血小板，血小板計數(shù) 仍不增加。反之，如血小板數(shù)在15萬/mm3以上，表示DIC的 可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC發(fā)生前已 有明顯降低，因此血小板計數(shù)無助于DIC的診斷。 v2凝血酶原時間延長當外源系統(tǒng)因子、X大量消 耗，血漿中纖維蛋白原降解產(chǎn)物及抗凝物質(zhì)增多，凝血酶原 時間即明顯延長，陽性率可達90%以上。除非在DIC發(fā)生的極 早期，凝血酶原時間測定正常，一般不支持DIC的診斷。正常 凝血酶原時間為12.001秒，延長3秒以上則有意義。 v3纖維蛋白原減少約在70%左右的DIC病例，纖維蛋白原低 于200mg

24、/dl。在原有較高纖維蛋白水平或DIC的早期階段，纖 維蛋白原降低不顯著，定量測定正常，動態(tài)觀察就可見到纖 維蛋白原有持續(xù)減少的傾向，一般低于150mg/dl時，即有診 斷意義。纖維蛋白原滴定度半定量的方法簡便，有實用價值。 v4其他如出血時間延長、凝血時間延長、血塊退縮不良、部 分凝血時間延長，對診斷也有參考意義，有助于DIC的診斷。 v二、纖維蛋白溶解亢進方面的檢查 v1.凝血酶時間延長纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白（原）降解產(chǎn) 物（FDP）增多時，均使凝血酶時間延長，但測定的結果可受到 肝素治療的影響。采用連續(xù)凝血酶時間是診斷FDP的一項較敏感 的指標。 v2血漿蛇毒致凝時間用從蛇毒中提取

25、的酶（Reptilase）代替凝 血酶進行凝血酶時間測定。當FDP增多時，凝血時間延長，該方 法的優(yōu)點是不受肝素的影響。 v3纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢查正常人血清中僅有微量FDP。如 FDP明顯增多，即表示有纖維蛋白溶解亢進，間接地反映出DIC。 v4血漿魚精蛋白副凝固試驗（簡稱3P試驗）及乙醇膠試驗這是 反映血漿內(nèi)可溶性纖維蛋白復合體的一種試驗。當血管內(nèi)凝血時， FDP與纖維蛋白的單體結合形成可溶性復合物，不能被凝血酶凝 固。魚精蛋白可使復合物分離，重新析出纖維蛋白單體。結果發(fā) 生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合，形成肉眼可見的絮狀沉淀， 稱為副凝固試驗。 v5優(yōu)球蛋白溶解時間優(yōu)球蛋白是血漿在酸性環(huán)境中析出的蛋白 成份，其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素，但不含 纖維蛋白溶解抑制物，可用以測定纖維蛋白溶酶原激活物是否增 加。正常值應超過2小時。如在2小時內(nèi)溶解，表示纖維蛋白溶解 亢進。纖溶亢進時，纖溶酶原減少，纖溶酶增多，優(yōu)球蛋白被大 量纖溶酶加