公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵編法定代表負(fù)責(zé)人人職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機(jī)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號(hào)原許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可類別初申請(qǐng)口復(fù)核口申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1）賓館口旅店口招待所口2）飯館口咖啡館口酒吧口茶座口3）公共浴室口（浴場(chǎng)、桑拿中心、浴室、溫泉浴、足浴等）4）理店口美容店口5）影劇院口錄像廳（室）口游藝廳（室）口舞廳口音樂(lè)廳口商場(chǎng)（店）書店口展覽館口博物館口美術(shù)館口圖書館口6）體育場(chǎng)（館）口游泳場(chǎng)（館）口7）候車（機(jī)、船）室公共交通工具口承諾書本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī) 定。如有不實(shí)之處，

2、我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）：法人或負(fù)責(zé)人簽字）：年 月日所附資料請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打V）1公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表； 2工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；口 3經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 平面布局圖需標(biāo)明面積、尺寸、場(chǎng)所用途、清洗、消毒|等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置），場(chǎng)所地址方位示意圖； 4蘋定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明（董事會(huì)決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件；具有法人資格的需提供法人資格證明）； 5房屋所有權(quán)證或租賃證明復(fù)印件） 6衛(wèi)生管理組織及各項(xiàng)衛(wèi)生管理制度； 7從業(yè)人員健康證和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證原件、復(fù)印件； 8主要衛(wèi)生設(shè)施配置情況； 9現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)報(bào)告出具報(bào)告單位蓋章） 10公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)評(píng)分表由衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）； 11法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定或衛(wèi)生行政部門要求申報(bào)的其他資料；注：復(fù)核需提 交公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證正、副本原件。填表說(shuō)明1、本申請(qǐng)表一律用鋼筆或簽字筆填寫，所提交材料盡可能反正面打印、復(fù) 印。2、申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚無(wú)涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中同一項(xiàng)目的填寫 要前后一致。3單位提供的所有資料必須打印，用A4紙4號(hào)字，并要逐頁(yè)加蓋單位公章，無(wú) 單位公章的由單位法定代表人逐頁(yè)簽字確認(rèn)。4、所附資料請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前內(nèi)打V5、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī)范。未按