精神疾病患者雙向轉(zhuǎn)診制度

1、嚴(yán)重精神障礙疾病管理治療工作相關(guān)制度與流程一、經(jīng)費使用及管理制度區(qū)政府建立烏達(dá)區(qū)嚴(yán)重精神障礙病人救助專項資金，醫(yī)療救助工作辦公室管理并使用資金，用于患者住院救助與監(jiān)護(hù)人“以獎代補(bǔ)”獎勵。根據(jù)目前我區(qū)嚴(yán)重精神障礙病患者基數(shù)及幫扶救助資金預(yù)算，區(qū)政府每年撥付專項資金35萬元，并根據(jù)實際救助情況進(jìn)行調(diào)劑，專項資金要納入財政預(yù)算、專戶管理。二、信息管理制度1所有登記在管病人均需要錄入我市“區(qū)域衛(wèi)生信息平臺”，有專人負(fù)責(zé)信息管理系統(tǒng)的管理工作，承擔(dān)信息安全和保密責(zé)任。未經(jīng)授權(quán)同意，不得透露患者信息。2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要妥善保存每位病人的檔案資料（電子檔案、紙質(zhì)檔案、包括個人信息補(bǔ)充表、隨訪表、體檢表、知

2、情同意書等）以備查檢。三、管理工作制度（一）建立網(wǎng)絡(luò)建立街道和社區(qū)嚴(yán)重精神障礙疾病管理網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為實施嚴(yán)重精神障礙疾病管理治療基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，每個單位配備兼職精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員12人。（二）職責(zé)分工1街道精防機(jī)構(gòu)主要職責(zé)：協(xié)助區(qū)級衛(wèi)生行政部門起草有關(guān)嚴(yán)重精神障礙疾病管理治療的實施方案等文件；協(xié)助相關(guān)部門建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。接受上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和幫助，協(xié)調(diào)上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對嚴(yán)重精神障礙疾病患者的信息傳遞和管理治療工作。協(xié)助各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決嚴(yán)重精神障礙病康復(fù)管理工作中的政策支持、部門配合；參與對嚴(yán)重精

3、神障礙病患者康復(fù)管理工作進(jìn)行評估和督導(dǎo)。承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、街道相關(guān)部門工作人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)。制定管理服務(wù)工作方案，工作制度或工作流程；完成烏達(dá)區(qū)衛(wèi)計局交辦的其他任務(wù)。2各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要職責(zé)落實精防管理人員，開展針對性培訓(xùn)，并指導(dǎo)到位。大力開展當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生知識普及工作。接受區(qū)精防機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)。對病情穩(wěn)定的嚴(yán)重精神障礙病人進(jìn)行隨訪、個案管理。指導(dǎo)社區(qū)內(nèi)病情穩(wěn)定的嚴(yán)重精神障礙病人康復(fù)訓(xùn)練。 督促、管理當(dāng)?shù)貒?yán)重精神障礙病人規(guī)范服藥，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。對嚴(yán)重精神障礙病病情反復(fù)者，督促其到精神病?？漆t(yī)院正規(guī)治療。指導(dǎo)嚴(yán)重精神障礙病病人家屬看護(hù)技巧，防止患者藏藥、自傷等行為發(fā)生。及

4、時發(fā)現(xiàn)患者及其家屬的不良情緒，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。開展當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生知識宣傳教育活動。四、隨訪制度1隨訪工作由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)過培訓(xùn)的精防人員承擔(dān)。2隨訪對象為各轄區(qū)范圍內(nèi)在管的嚴(yán)重精神障礙疾病患者。3隨訪包括預(yù)約患者電話追蹤和家庭訪視等方式，隨訪時按要求認(rèn)真填寫隨訪表。家庭訪視和調(diào)查要態(tài)度溫和，注意溝通技術(shù)，通過隨訪與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。4對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。5每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及

5、其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。6隨訪時根據(jù)需要，與市精神病?？漆t(yī)院對點技術(shù)支持工作的對應(yīng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)系，在其指導(dǎo)下根據(jù)病情對患者進(jìn)行分類干預(yù)。五、嚴(yán)重精神障礙疾病患者篩查、報告、登記制度1在開展嚴(yán)重精神障礙疾病管理治療工作之初進(jìn)行，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單位負(fù)責(zé)，使用行為異常人員線索調(diào)查問題清單在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查。2在征得監(jiān)護(hù)人同意后（有地方立法規(guī)定的除外），將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填嚴(yán)重精神障礙疾病線索調(diào)查登記表。3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要建立本社區(qū)嚴(yán)重精神障礙疾病患者的信息檔案（紙質(zhì)版和電子版）。六、緊急住院治療補(bǔ)助對象的審批流程

6、1申請緊急住院治療補(bǔ)助對象應(yīng)同時具備下列條件：家庭居住地在本轄區(qū)內(nèi)；由烏海市精神衛(wèi)生中心評估為需住院接受治療的貧困嚴(yán)重精神障礙患者，或公安派出所出具肇事肇禍情況證明、需強(qiáng)制住院的貧困患者，實施住院治療。2緊急住院治療補(bǔ)助的患者由烏海市精神衛(wèi)生中心定點收治，有變動時由嚴(yán)重精神障礙患者管控幫扶工作領(lǐng)導(dǎo)小組確定。重型精神疾病管理工作制度當(dāng)前，隨著社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、工作競爭激烈、生活壓力增加、不同階層利益格局變化，精神疾病越來越受到關(guān)注，也為精神衛(wèi)生工作提出了更高要求。1、 切實加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙疾病患者管理工作的領(lǐng)導(dǎo)按照嚴(yán)重精神障礙疾病管理治療工作規(guī)范和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-嚴(yán)重精神障礙疾病患者管

7、理規(guī)范的要求，通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機(jī)構(gòu)反饋等渠道，掌握本街道嚴(yán)重精神障礙疾病的線索，采取分片包干、入戶的方式，逐一排查確認(rèn)后，建立嚴(yán)重精神障礙疾病患者健康檔案。二、做好嚴(yán)重精神障礙疾病患者的訪視評估工作嚴(yán)格按照嚴(yán)重精神障礙疾病觀者管理服務(wù)規(guī)范的要求，做好嚴(yán)重精神障礙病患者的隨訪工作。精神衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)定期與患者接觸，了解患者近期情況，特別是患者的生活自理能力、疾病狀況、藥物治療情況、藥物副反應(yīng)，并及時進(jìn)行患者危險行為評估。對危險行為級別較高者，應(yīng)迅速按照服務(wù)流程逐級處理，同時加強(qiáng)防范。三、加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙疾病患者的治療管理對已確診為重性疾病疾病的患者，特別是

8、有危險行為的患者，協(xié)助民政部門送往精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院治療；對處于穩(wěn)定期的嚴(yán)重精神障礙疾病患者，應(yīng)制定院外康復(fù)計劃，由衛(wèi)生院定期隨訪。嚴(yán)重精神障礙疾病排查工作制度排查人員在接受培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，必須掌握摸底調(diào)查的目的、任務(wù)、要求、疾病的識別與確定、統(tǒng)計報告方法等。1、發(fā)現(xiàn)線索 通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機(jī)構(gòu)反饋等渠道，掌握本街道嚴(yán)重精神障礙疾病的線索。2、確定病例 對于已掌握的線索，調(diào)查者必須登門與患者接觸，用精神病診斷學(xué)的方法進(jìn)行確診登記建檔 。同時，加強(qiáng)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)精防康復(fù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，建立轉(zhuǎn)診制度。3、建立嚴(yán)重精神障礙病患者健康檔案，排查摸清社區(qū)嚴(yán)重精神障礙病患

9、者底數(shù)，進(jìn)行危險性評估，開展分級隨訪管理，并將病患者信息及時向社區(qū)管理部門通報。對摸排出的嚴(yán)重精神障礙病人，積極協(xié)同相關(guān)部門動員、督促送醫(yī)治療。精神病隨訪工作制度1、類病人每月訪視一次， 類病人每季度訪視一次，類病人每半年訪視一次，類病人每年訪視一次，記錄要規(guī)范。2、每季度開一次精神病防治工作例會。3、每半年對新增的、類精神病人簽訂監(jiān)護(hù)責(zé)任書。4、每年二月對上一年所有精神病防治資料整理、歸檔保存。5、每月到居委會了解復(fù)發(fā)、住院、遷出、死亡、走失病人情況，并對居委會精神病防治工作進(jìn)行指導(dǎo)，共同訪視重點病人。6、每年節(jié)前布居委會精神病防治干部對易肇事肇禍病人進(jìn)行排摸，并上報。嚴(yán)重精神障礙疾病防治康

10、復(fù)工作制度一、建立領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，并有專人負(fù)責(zé)。二、建立各種工作制度，每年要有工作計劃及總結(jié)。三、根據(jù)上級精防康復(fù)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)下達(dá)的工作任務(wù)，部署本街道的精神病防治康復(fù)工作。四、對本街道從事精神病防治康復(fù)工作人員及精神病人家屬進(jìn)行培訓(xùn)，并給予技術(shù)指導(dǎo)。五、社區(qū)要建立一所精神病防治康復(fù)工作治療站。為精神病康復(fù)者進(jìn)入福利工廠或參加社會生產(chǎn)勞動創(chuàng)造條件。六、規(guī)范使用全國精神病防治康復(fù)工作統(tǒng)一表卡。七、開設(shè)家庭病床，有完整的病歷和治療方案。八、督導(dǎo)居民委員會建立監(jiān)護(hù)小組。九、對本街道內(nèi)貧困精神病人進(jìn)行救濟(jì)，解決生活中實際困難。十、落實解鎖方案，對發(fā)現(xiàn)的關(guān)鎖病人解除關(guān)鎖。十一、對本街道（社區(qū)）內(nèi)精神

11、病人提供治療、康復(fù)、就業(yè)等服務(wù)。十二、定期檢查精防康復(fù)工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。十三、上報統(tǒng)計報表。嚴(yán)重精神障礙疾病信息報告制度 各責(zé)任報告單位要明確嚴(yán)重精神障礙疾病報告工作的責(zé)任人，確保報告信息資料及時、準(zhǔn)確、完整，同時必須遵循保護(hù)病人隱私的原則。（一）嚴(yán)重精神障礙疾病排查報告1、發(fā)現(xiàn)線索。通過家屬自報、衛(wèi)生所報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機(jī)構(gòu)反饋等渠道，掌握本街道嚴(yán)重精神障礙疾病的線索。2、確定病例。對于已掌握的線索，調(diào)查者必須登門與患者接觸，用精神病診斷學(xué)的方法進(jìn)行初步診斷 。同時，填寫嚴(yán)重精神障礙疾病報告卡，報告精神衛(wèi)生中心，由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。3、建立患者轉(zhuǎn)診制度，并及時對

12、確診病例建立健康檔案。（二）嚴(yán)重精神障礙疾病管理信息報告1、每月3號由衛(wèi)生所報告責(zé)任人上報本轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙病人失訪、死亡情況，5號前由醫(yī)院報告責(zé)任人向精神衛(wèi)生中心匯總報告。2、每季度3號前向精神衛(wèi)生中心報嚴(yán)重精神障礙病人管理季度報表電子版。3、按照烏達(dá)區(qū)衛(wèi)計局及烏海市精神衛(wèi)生中心要求，做好嚴(yán)重精神障礙疾病相關(guān)信息的臨時性報告工作。精神疾病患者雙向轉(zhuǎn)診制度為了給精神疾病患者提供方便、快捷的轉(zhuǎn)診治療綠色通道，建立專科醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生和康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，做好社區(qū)精神病患者的監(jiān)護(hù)、訪視和康復(fù)指導(dǎo)，為患者提供連續(xù)、完整的治療康復(fù)服務(wù)，結(jié)合實際情況制定本辦法。一

13、、雙向轉(zhuǎn)診分類雙向轉(zhuǎn)診分為上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)。（一）上轉(zhuǎn)1.由場街道衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診至精神病?？漆t(yī)院。（二）下轉(zhuǎn)1.由精神病專科醫(yī)院轉(zhuǎn)診到場街道衛(wèi)生院。二、轉(zhuǎn)診對象患有精神疾病的場街道常住人口。三、轉(zhuǎn)診疾病種類1、精神分裂癥、情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神病等；2、老年癡呆、腦血管病所致的精神障礙、癲癇所致的精神障礙、慢性軀體疾患所致的精神障礙等器質(zhì)性精神障礙；3、酒精所致的精神障礙、各種藥物（含毒品）依賴所致的精神障礙等精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致的精神障礙；4、中度、重度、極重度精神發(fā)育遲滯以及伴有精神障礙的精神發(fā)育遲滯；5、確已導(dǎo)致患者精神活動和社會功能明顯受損的其他精神障礙，如病情嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥、恐懼癥等；四、轉(zhuǎn)診指征（一）上轉(zhuǎn)指征1.各類精神疾病的發(fā)作期，如嚴(yán)重的幻覺、妄想、興奮、躁動、思維紊亂的患者;2.有暴力攻擊或明顯自傷、自殺行為的患者;3.疑似精神疾病患者或精神疾病診斷不明確者；4.治療過程中出現(xiàn)與抗精神病藥相關(guān)的急性毒副反應(yīng);5在家維持治療效果不好，病情復(fù)發(fā)或加重的患者；6.病人或家屬要求門診或住院治療的患者；7.家庭監(jiān)管無力需住院治療的患者；8社區(qū)“關(guān)鎖”的精神病患者。（二）下轉(zhuǎn)指征1.診斷明確,僅需門診治療不需住