心功能不全_淺談_碩_

1、概概 述述 心臟的重要性 “泵”的作用,若一個(gè)人活 80歲，在他一生中: l心臟將跳動(dòng)心臟將跳動(dòng)3030億次之多！億次之多！ l輸送的血液將達(dá)輸送的血液將達(dá)3 3億多升，億多升， 足以裝滿足以裝滿16001600架四引擎波架四引擎波 音音747747客機(jī)的全部油箱！客機(jī)的全部油箱！ l所作的功，相當(dāng)于將所作的功，相當(dāng)于將3 3萬(wàn)公萬(wàn)公 斤重的物體向上舉到喜馬斤重的物體向上舉到喜馬 拉雅山頂峰所作的功！拉雅山頂峰所作的功！ 美國(guó)美國(guó), , 冠心病死亡人數(shù)冠心病死亡人數(shù) 5050萬(wàn)萬(wàn)/ /年年 中國(guó)中國(guó), , 高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)11億人億人 由于各種原因引起的心肌收縮（或）由于各種原因引

2、起的心肌收縮（或） 舒張性減弱，以至在靜息或一般體力活舒張性減弱，以至在靜息或一般體力活 動(dòng)情況下，心臟不能有效地將靜脈回流動(dòng)情況下，心臟不能有效地將靜脈回流 血等量搏出從而使心輸出量相對(duì)或絕對(duì)血等量搏出從而使心輸出量相對(duì)或絕對(duì) 減少，不能滿足組織代謝需要的全身性減少，不能滿足組織代謝需要的全身性 病理過(guò)程稱為病理過(guò)程稱為心功能不全心功能不全（心衰）。（心衰）。 概 念 n 心功能不全心功能不全（Cardiac insufficiency） 包括心臟泵血功能下降但處于完全包括心臟泵血功能下降但處于完全 代償直至失代償?shù)拇鷥斨敝潦Т鷥數(shù)恼麄€(gè)過(guò)程整個(gè)過(guò)程。 心力衰竭心力衰竭 ( (Heart fa

3、ilure) 患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于 心功能不全的心功能不全的失代償階段失代償階段。 充血性心力衰竭的概念充血性心力衰竭的概念 (Concept of congestive heart failure) 心力衰竭呈慢性經(jīng)過(guò)時(shí)，由于鈉水潴留心力衰竭呈慢性經(jīng)過(guò)時(shí)，由于鈉水潴留 和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及 心腔擴(kuò)大。心腔擴(kuò)大。 心輸出量心輸出量靜脈回流受阻靜脈回流受阻充血充血組織間液組織間液 腎血流腎血流 + RAAS+ RAAS鈉水潴留鈉水潴留容量容量 水腫水腫 心衰 第一節(jié)第一節(jié) 心衰的病因、誘因與分類心衰的

4、病因、誘因與分類 (Causes and predisposing factors of heart failure) 一、病因一、病因(Causes) （一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙 (Primary dysfunction of myocardial relax and contract) 心肌病變心肌病變心肌梗死心肌梗死 心肌炎心肌炎 心肌病及心肌纖維化等心肌病及心肌纖維化等 心肌心肌 代謝障礙代謝障礙 心肌缺血缺氧及嚴(yán)重維生素心肌缺血缺氧及嚴(yán)重維生素B1缺乏缺乏 ( (二二) ) 心臟負(fù)荷過(guò)度心臟負(fù)荷過(guò)度 (Overload for myocardium)(O

5、verload for myocardium) 阻力力負(fù)荷（后負(fù)荷）阻力力負(fù)荷（后負(fù)荷） 心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷， 。 容量負(fù)荷增加（前負(fù)荷）容量負(fù)荷增加（前負(fù)荷） 指心臟在收縮前所承受的負(fù)荷，相當(dāng)于心舒指心臟在收縮前所承受的負(fù)荷，相當(dāng)于心舒 張末期容積，決定了心肌收縮的初長(zhǎng)。張末期容積，決定了心肌收縮的初長(zhǎng)。 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因特特 點(diǎn)點(diǎn) 容量負(fù)容量負(fù) 荷過(guò)度荷過(guò)度 瓣膜閉鎖不全瓣膜閉鎖不全 房室隔缺損房室隔缺損 甲亢甲亢 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 高動(dòng)力循環(huán)高動(dòng)力循環(huán) 舒張末期舒張末期 容積容積 壓力負(fù)壓力負(fù) 荷過(guò)度荷過(guò)度 高血壓，主高血壓，主A A瓣狹窄；瓣狹窄； 肺肺A A高

6、壓，肺高壓，肺A A瓣狹窄瓣狹窄 射血射血 阻力阻力 二、誘二、誘 因因(Predisposing factors) 1.1.感染（感染（InfectionInfection） 感染感染 發(fā)熱發(fā)熱 代謝率代謝率 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量 毒素毒素 抑制心肌舒縮功能抑制心肌舒縮功能 肺血管阻力肺血管阻力右心衰右心衰 2. 2. 心律失常心律失常 心率心率 180180次次/ /分分 50(150次次/ /分分) )對(duì)機(jī)體不利對(duì)機(jī)體不利 l增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量 l心臟舒張期過(guò)短脈血流過(guò)少；心室充盈不足心臟舒張期過(guò)短脈血流過(guò)少；心室充盈不足 ( (二二) ) 心臟擴(kuò)張心

7、臟擴(kuò)張( (緊張?jiān)葱詳U(kuò)張）緊張?jiān)葱詳U(kuò)張） 正常狀態(tài)下正常狀態(tài)下 1.7 2.1 2.2 2.7 m 收縮力收縮力 肌節(jié)初長(zhǎng)肌節(jié)初長(zhǎng) 心臟對(duì)急性血液動(dòng)力改心臟對(duì)急性血液動(dòng)力改 變的一種重要代償方式變的一種重要代償方式 心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（FrankFrankstarlingstarling定律）定律） 在一定范圍內(nèi)，心舒張未期容積增加，心肌在一定范圍內(nèi)，心舒張未期容積增加，心肌 初長(zhǎng)增加，心縮力增加（初長(zhǎng)增加，心縮力增加（變長(zhǎng)性自身調(diào)節(jié)變長(zhǎng)性自身調(diào)節(jié)） 心功能下降心功能下降 心輸量下降心輸量下降 心舒末期容積增高心舒末期容積增高 心肌初長(zhǎng)增加心肌初長(zhǎng)增加 心收縮力增高心收縮力增高

8、 機(jī)制：機(jī)制：Frank-starlingFrank-starling定律定律 Total Active Passive Maximal force Force Length 3.65 m 不能收縮不能收縮肌原性擴(kuò)張肌原性擴(kuò)張 變長(zhǎng)性自身調(diào)節(jié)是改變前負(fù)荷來(lái)實(shí)現(xiàn)的，也變長(zhǎng)性自身調(diào)節(jié)是改變前負(fù)荷來(lái)實(shí)現(xiàn)的，也 就是改變心肌初長(zhǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，肌節(jié)長(zhǎng)度在就是改變心肌初長(zhǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，肌節(jié)長(zhǎng)度在 2.2m2.2m產(chǎn)生的收縮力最大，粗、細(xì)肌絲最佳產(chǎn)生的收縮力最大，粗、細(xì)肌絲最佳 重疊重疊LmaxLmax，當(dāng)肌節(jié)長(zhǎng)度超過(guò)，當(dāng)肌節(jié)長(zhǎng)度超過(guò)2.22.2時(shí)心輸時(shí)心輸 出量反而下降出量反而下降肌源性擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張，失去代償意

9、義，失去代償意義 v 緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心室容量加大并伴有收縮力緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心室容量加大并伴有收縮力 增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)的心臟擴(kuò)張 v肌源性擴(kuò)張心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng)肌源性擴(kuò)張心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng) 的心臟擴(kuò)張的心臟擴(kuò)張 類類 型型 （三）（三）兒茶酚胺正性肌力作用兒茶酚胺正性肌力作用 交感興奮交感興奮 兒茶酚胺增加兒茶酚胺增加 ATP AC CAMP 蛋白激酶蛋白激酶 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng) 磷酸化磷酸化 細(xì)胞膜細(xì)胞膜 磷酸化磷酸化 胞漿胞漿Ca+ 增高增高 心輸出心輸出 量增加量增加 心輸出量受前后負(fù)荷影響不能正確反映心心輸出量受前后負(fù)荷影響不能正確反映心 肌內(nèi)在收縮性，只有在心肌前后負(fù)荷為零肌內(nèi)在收

10、縮性，只有在心肌前后負(fù)荷為零 時(shí)的收縮才能反映心肌內(nèi)在收縮性，但實(shí)時(shí)的收縮才能反映心肌內(nèi)在收縮性，但實(shí) 際上做不到際上做不到 后負(fù)荷越大，收縮速度越慢，以后負(fù)荷為后負(fù)荷越大，收縮速度越慢，以后負(fù)荷為 橫坐標(biāo)，收縮速度為縱坐標(biāo)，所得曲線為橫坐標(biāo)，收縮速度為縱坐標(biāo)，所得曲線為 力速度曲線，將此曲線外推到負(fù)荷為力速度曲線，將此曲線外推到負(fù)荷為0 0小小 時(shí)的時(shí)的最大收縮速度最大收縮速度即為即為VmaxVmax。 為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心臟（心肌細(xì)胞、非為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心臟（心肌細(xì)胞、非 心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞-成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì) 胞及心肌間質(zhì)）在結(jié)構(gòu)

11、、功能、數(shù)量及遺傳表型胞及心肌間質(zhì)）在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型 方面出現(xiàn)的慢性代償適應(yīng)、增生性變化方面出現(xiàn)的慢性代償適應(yīng)、增生性變化 （四）心肌重構(gòu)（四）心肌重構(gòu) (myocardial remodeling ) 體積體積 1.1 1.1 心肌肥大心肌肥大( (慢性持久的代償形式）慢性持久的代償形式） 心肌細(xì)胞體積增大，重量增加心肌細(xì)胞體積增大，重量增加 肥厚心肌肥厚心肌 冠狀血流增加冠狀血流增加核酸核酸pr增加增加 線粒體，肌漿網(wǎng)增加線粒體，肌漿網(wǎng)增加 攝攝O2 用用O2能力增加能力增加 1、心肌細(xì)胞重構(gòu)、心肌細(xì)胞重構(gòu) 形式形式 （1 1）向心性心肌肥厚向心性心肌肥厚不伴有心腔顯著擴(kuò)張，不

12、伴有心腔顯著擴(kuò)張， 主要是收縮期室壁壓力增加所引起主要是收縮期室壁壓力增加所引起 （長(zhǎng)期后負(fù)荷增高，纖維變粗）（長(zhǎng)期后負(fù)荷增高，纖維變粗） （2 2）離心性心肌肥厚離心性心肌肥厚伴有心腔顯著擴(kuò)張主伴有心腔顯著擴(kuò)張主 要舒張期室壁壓力增高所致要舒張期室壁壓力增高所致 （長(zhǎng)期前負(fù)荷增高，心肌纖維串聯(lián)性加，長(zhǎng)期前負(fù)荷增高，心肌纖維串聯(lián)性加， 肌纖維變長(zhǎng)肌纖維變長(zhǎng)） CO 交感交感N興奮興奮 CA 、-R 激活激活G蛋白蛋白 cAMP PKA 靶蛋白磷酸化，相應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄加強(qiáng)靶蛋白磷酸化，相應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄加強(qiáng) Ag、ET PLC PIP2 DG PKC IP3 Ca2 激活鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白激酶 激活鈣調(diào)蛋

13、白依賴的蛋白激酶 機(jī)械刺激通過(guò)機(jī)械刺激通過(guò)TPK途徑引起細(xì)胞增殖肥大途徑引起細(xì)胞增殖肥大 心肌肥大機(jī)制心肌肥大機(jī)制 正常正常 壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷 過(guò)重過(guò)重 容量負(fù)荷容量負(fù)荷 過(guò)重過(guò)重 向心性肥向心性肥 大大 離心性肥大離心性肥大 向心性肥大向心性肥大 離心性肥大離心性肥大 意義：意義： 單位重量心肌或單根肌原纖維收縮性下降，單位重量心肌或單根肌原纖維收縮性下降， 總收縮力可增強(qiáng)總收縮力可增強(qiáng)，可承受更大負(fù)荷，可承受更大負(fù)荷 （1 1）厚度增加，同樣壁應(yīng)力產(chǎn)生更大的室）厚度增加，同樣壁應(yīng)力產(chǎn)生更大的室 內(nèi)壓，內(nèi)壓，有利于克服漸增加的后負(fù)荷有利于克服漸增加的后負(fù)荷 壁應(yīng)力壁應(yīng)力 = pr 2h 為壁

14、應(yīng)力（克為壁應(yīng)力（克/cm/cm2 2），），p p為心室內(nèi)壓（克為心室內(nèi)壓（克/m/m2 2） r r為半徑，為半徑，h h為室壁厚度為室壁厚度 （2 2）心腔增大時(shí)，容量更大，雖然舒張末期容）心腔增大時(shí)，容量更大，雖然舒張末期容 積可增加，舒張末期壓力不致明顯上升，積可增加，舒張末期壓力不致明顯上升， 以以適應(yīng)加重的前負(fù)荷適應(yīng)加重的前負(fù)荷，在一定程度內(nèi)不發(fā)，在一定程度內(nèi)不發(fā) 生生V V壓升高。壓升高。 （3 3）不縮短舒張期，因而無(wú)心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心）不縮短舒張期，因而無(wú)心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心 肌勞累。肌勞累。 （肌球蛋白重鏈）（肌球蛋白重鏈） 人肌球蛋白輕鏈人肌球蛋白輕鏈1 1和肌鈣蛋白成年型和肌鈣

15、蛋白成年型 胚胎型胚胎型 1.2 1.2 心肌細(xì)胞表型改變心肌細(xì)胞表型改變 合成蛋白質(zhì)種類發(fā)生變化合成蛋白質(zhì)種類發(fā)生變化 化學(xué)、機(jī)械信號(hào)化學(xué)、機(jī)械信號(hào) 基因激活基因激活或抑制或抑制 -MHC -MHC 心房肽基因激活心房肽基因激活 ANP 轉(zhuǎn)型心肌轉(zhuǎn)型心肌 蛋白質(zhì)分子水平變化蛋白質(zhì)分子水平變化 （刺激纖母細(xì)胞）（刺激纖母細(xì)胞） 醛固酮醛固酮 I, IIII, III型型膠原及胞外基質(zhì)產(chǎn)生膠原及胞外基質(zhì)產(chǎn)生降解降解 抑制降解膠原的關(guān)鍵酶（抑制降解膠原的關(guān)鍵酶（MMP1) AG-II 2 2、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)變化、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)變化 心肌纖維有序排列心肌纖維有序排列 提高心肌抗張強(qiáng)度

16、提高心肌抗張強(qiáng)度 心僵硬度增高心僵硬度增高 心協(xié)調(diào)性下降心協(xié)調(diào)性下降 二、心外代償 ( (一一) ) 血容量增加血容量增加 ( (二二) ) 血流重分布血流重分布 ( (三三) ) 紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多 ( (四四) ) 組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng) ( (一一) ) 血容量增加血容量增加 (Increased blood volume) 機(jī)制機(jī)制 lGFR l腎小管對(duì)水鈉的重吸收腎小管對(duì)水鈉的重吸收 l 醛固酮系統(tǒng)作用醛固酮系統(tǒng)作用 l ADH作用作用 增加回心血量增加回心血量, ,但可致但可致前負(fù)荷增加前負(fù)荷增加 長(zhǎng)期血管收縮可致長(zhǎng)期血管收縮可致后負(fù)荷增加后負(fù)荷增加 意

17、義意義 不利 (二) 血流重分布 (Redistribution of blood flow) 心輸出量減少時(shí)心輸出量減少時(shí)，皮膚、骨骼肌和腹腔內(nèi)臟等皮膚、骨骼肌和腹腔內(nèi)臟等 血管收縮，供血比例血管收縮，供血比例 心、腦血管輕度擴(kuò)張，心、腦血管輕度擴(kuò)張， 以保證重要臟器（心、腦）的血液供應(yīng)以保證重要臟器（心、腦）的血液供應(yīng) 輕度心衰具重要代償意義輕度心衰具重要代償意義 (Increase in red cells) ( (三三) ) 紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多 ( (四四) ) 組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng) (Increased ability of cells to use o

18、xygen） 細(xì)胞線粒體數(shù)量增多細(xì)胞線粒體數(shù)量增多 呼吸酶活性增加呼吸酶活性增加 肌紅蛋白含量增多肌紅蛋白含量增多 Sympathetic NS RAAS Cytokines Growth Factors Free Radicals 心臟負(fù)荷增大心臟負(fù)荷增大 心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加 細(xì)胞因子的損傷作用細(xì)胞因子的損傷作用 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 心肌重構(gòu)心肌重構(gòu) (remodeling)(remodeling) 水鈉潴留水鈉潴留 心衰，心心衰，心 輸出量輸出量 缺血，缺氧缺血，缺氧 l心肌收縮能力增強(qiáng)，心率增快，心輸出量心肌收縮能力增強(qiáng)，心率增快，心輸出量 回升；阻力血管收縮維持血壓，保證重要回

19、升；阻力血管收縮維持血壓，保證重要 臟器的灌流。臟器的灌流。 l激活激活RASSRASS 這些效應(yīng)對(duì)泵血功能及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)起極這些效應(yīng)對(duì)泵血功能及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)起極 為重要的作用為重要的作用 ( (一一) )交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活 （二）腎素（二）腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 Aldosterone Angiotensinogen Angiotensin IAngiotensin II ACE Renin K+Na+ ACTHOther Adrenal Vascular Myocardial Renal CNS vTarget

20、Receptor Sites 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 醛固酮 醛固酮醛固酮 動(dòng)脈順應(yīng)性 壓力感受功能 去甲腎上腺素?cái)z取 內(nèi)皮功能 PAI-1 K+ Mg+ 纖維化 去甲腎上腺素 攝取 心率可變性 LV 重量 & 纖維化 Na+ 水腫水腫 Remodeling 心律失常 缺血事件 心衰進(jìn)展 心源性猝死 （三）其他體液因子和氧自由基生成增多（三）其他體液因子和氧自由基生成增多 負(fù)性肌力作用 WBC呼吸爆發(fā)， 大量增加， 心肌細(xì)胞凋亡 心肌改建 缺血、缺氧缺血、缺氧 室壁應(yīng)力室壁應(yīng)力 TNF ILs 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 NO PGs ANP NO PGs ANP 醛固酮作用醛固酮作用 l 心臟負(fù)

21、荷增大。心臟負(fù)荷增大。 l心肌耗氧增加心肌耗氧增加 l心律失常心律失常 l細(xì)胞因子的損傷作用細(xì)胞因子的損傷作用 l增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力 l增加血容量增加血容量 l維持重要器官的血流灌注維持重要器官的血流灌注 l氧化應(yīng)激引起心肌損傷氧化應(yīng)激引起心肌損傷 l心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)(remodeling)(remodeling) l水鈉潴留水鈉潴留 利利弊弊 第三節(jié)第三節(jié) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 (Mechanisms of heart failure) 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 一、心肌收縮功能障礙一、心肌收縮功能障礙 二、心肌舒張功能異常二、心肌舒張功能異常 三、心臟

22、各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào) 一、心肌收縮功能障礙一、心肌收縮功能障礙 心肌舒縮原理心肌舒縮原理 （簡(jiǎn)（簡(jiǎn)) ) 1、收縮蛋白、收縮蛋白 肌球肌球prpr（MyosinMyosin）：）：組成粗肌絲，一端游組成粗肌絲，一端游 離為橫橋，頭部具離為橫橋，頭部具ATPATP酶活性酶活性 三種重要特性三種重要特性 分子可聚合成絲狀分子可聚合成絲狀 可與肌動(dòng)可與肌動(dòng)prpr結(jié)合結(jié)合 具有具有ATPATP酶活性酶活性 肌動(dòng)球肌動(dòng)球prpr（ActinActin）：）： 雙螺旋結(jié)構(gòu)，有與橫橋結(jié)合雙螺旋結(jié)構(gòu)，有與橫橋結(jié)合 的作用部位，當(dāng)結(jié)合成肌動(dòng)球的作用部位，當(dāng)結(jié)合成肌動(dòng)球prpr時(shí)，肌肉收

23、縮時(shí)，肌肉收縮 向肌球向肌球PrPr（Trop Myosin Trop Myosin ）：）： 呈桿狀，以螺旋狀細(xì)呈桿狀，以螺旋狀細(xì) 長(zhǎng)纖維位于肌動(dòng)長(zhǎng)纖維位于肌動(dòng)PrPr雙鏈之間，具有阻止肌球雙鏈之間，具有阻止肌球PrPr 與肌動(dòng)與肌動(dòng)PrPr間搭橋作用間搭橋作用 肌鈣肌鈣PrPr （troponintroponin）：）： CaCa+ +結(jié)合成份 結(jié)合成份 TnCTnC 抑制成份抑制成份 TnITnI 向肌球向肌球PrPr結(jié)合成份結(jié)合成份 TnT TnT 收縮收縮 蛋白蛋白 Actin Myosin 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 蛋白蛋白 Tropomyosin Troponin (TnT,TnC,TnI )

24、Tropomyosin Troponin Actin Tropomyosin Troponin Ca2+ binding site Cross bridge binding sites Ca2+ binding site Tropomyosin Myosin cross bridge Troponin Cross bridge binding site Ca2+ RESTING STATE CONTRACTION ActinActin ActinActin 細(xì)胞膜細(xì)胞膜 電活動(dòng)電活動(dòng) 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng) 釋放釋放 Ca2+ 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 蛋白蛋白 ( TnC ) 肌動(dòng)球蛋白收縮肌動(dòng)球蛋白收縮 興奮興奮-

25、收縮耦聯(lián)收縮耦聯(lián) 2 2、興奮收縮、興奮收縮 刺激刺激 肌膜去激化肌膜去激化 鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流 鈣釋放鈣釋放 胞漿胞漿 Ca+ 增高增高 肌鈣蛋肌鈣蛋 白與鈣白與鈣 結(jié)合結(jié)合 ATP酶酶 活性活性 增加增加 向肌球向肌球pr移位移位 ATP水解水解 橫橋與橫橋與 肌動(dòng)蛋肌動(dòng)蛋 白結(jié)合白結(jié)合 肌收縮肌收縮 心肌正常舒縮取決于心肌正常舒縮取決于 3. 3. 心肌結(jié)構(gòu)的完整性心肌結(jié)構(gòu)的完整性 2. 2. 能量、肌球蛋白頭部能量、肌球蛋白頭部ATPATP酶活性酶活性 1. 1. 包漿中鈣離子量包漿中鈣離子量 一、心肌收縮性減弱一、心肌收縮性減弱 (Decreased myocardial contract

26、ility) l心肌收縮蛋白的破壞心肌收縮蛋白的破壞 l心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙 l心肌興奮心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 l肥大心肌的不平衡生長(zhǎng)肥大心肌的不平衡生長(zhǎng) （）（） 心肌細(xì)胞壞死（心肌細(xì)胞壞死（necrosisnecrosis） 心肌缺血心肌缺血 心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 心肌中毒心肌中毒 心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞 凋亡、壞死凋亡、壞死 心肌收縮心肌收縮 性減弱性減弱 （）心肌細(xì)胞凋亡（）心肌細(xì)胞凋亡（apoptosisapoptosis） ( (一一) )收縮相關(guān)蛋白的破壞收縮相關(guān)蛋白的破壞 (Injuries of myocardial contractile protei

27、n) 1 1、心肌細(xì)胞數(shù)量減少、心肌細(xì)胞數(shù)量減少 氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激：兒茶酚胺自氧化、促炎性因兒茶酚胺自氧化、促炎性因 子引起子引起 呼吸爆發(fā)、黃嘌呤呼吸爆發(fā)、黃嘌呤 氧化酶激活、磷脂酶氧化酶激活、磷脂酶A2A2活化活化 相關(guān)因素相關(guān)因素 細(xì)胞因子生成過(guò)多：細(xì)胞因子生成過(guò)多：TNF-TNF-、IL-1IL-1、 IL-6IL-6、IFNIFN等等 鈣穩(wěn)態(tài)失衡鈣穩(wěn)態(tài)失衡 線粒體功能異常線粒體功能異常 啟動(dòng)子啟動(dòng)子CASPASE 效應(yīng)子效應(yīng)子CASPASE FADD FADD TRADDTRADD 破壞細(xì)胞的必破壞細(xì)胞的必 需結(jié)構(gòu)成分需結(jié)構(gòu)成分 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 死亡受體死亡受體 TNFR1,Fa

28、s 等等 收縮蛋白改變 、心肌結(jié)構(gòu)改變、心肌結(jié)構(gòu)改變 肌絲不呈比例增加肌絲不呈比例增加 肌節(jié)不規(guī)則疊加肌節(jié)不規(guī)則疊加 肌原纖維肌原纖維 排列紊亂排列紊亂 心肌肥大心肌肥大 細(xì)胞凋亡、肥大萎縮、心肌纖維化細(xì)胞凋亡、肥大萎縮、心肌纖維化 收縮力下降收縮力下降 、心室擴(kuò)張、心室擴(kuò)張 ( (二二) )心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙 (Disorder of myocardial energy metabolism) 能量生成障礙能量生成障礙 (impaired energy production) (impaired energy production) 能量?jī)?chǔ)備減少能量?jī)?chǔ)備減少 (impaired

29、 energy unstored)(impaired energy unstored) 能量利用障礙能量利用障礙 (impaired energy utilization) (impaired energy utilization) 能量生成能量生成能量利用能量利用 脂肪酸脂肪酸 乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 乙酰乙酰 CoA 三羧酸三羧酸 循環(huán)循環(huán) ATP ADP+Pi Ca2+ 與肌鈣與肌鈣 蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合 心肌收縮心肌收縮 CP 能量?jī)?chǔ)存能量?jī)?chǔ)存 正常心肌能量代謝過(guò)程正常心肌能量代謝過(guò)程 冠脈阻塞冠脈阻塞 休克休克 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 心肌缺缺 血缺氧血缺氧 ATP

30、ATP VitB1VitB1缺乏缺乏 焦磷酸焦磷酸 硫胺素硫胺素 丙酮酸氧化丙酮酸氧化 脫羧障礙脫羧障礙 冠脈阻塞冠脈阻塞 休克休克 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 心肌缺缺 血缺氧血缺氧 ATPATP 冠脈阻塞冠脈阻塞 休克休克 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 心肌缺心肌缺 血缺氧血缺氧 ATP 1.1.心肌能量生成障心肌能量生成障 (impaired energy production) 最常見(jiàn)的原因最常見(jiàn)的原因: : 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 ATP缺乏引起的后果缺乏引起的后果 肌球蛋白頭部的肌球蛋白頭部的ATP酶水解酶水解ATP減少減少 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)及分布異常轉(zhuǎn)運(yùn)及分布異常 心肌細(xì)胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境心肌

31、細(xì)胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境 心肌蛋白合成減少心肌蛋白合成減少 2. 2.心肌能量?jī)?chǔ)存障礙心肌能量?jī)?chǔ)存障礙 (impaired energy unstored) 心肌能量以ATP和磷酸肌酸形式儲(chǔ)存 心肌肥大磷酸肌酸激酶活性下降，CP 甲亢時(shí)甲亢時(shí), , 氧化磷酸化脫偶聯(lián)氧化磷酸化脫偶聯(lián), ,高能鍵生成減高能鍵生成減 少、以熱能散發(fā)增加少、以熱能散發(fā)增加,ATP,ATP下降、收縮性減弱下降、收縮性減弱 （甲狀腺素激活甲狀腺素激活Na-K-ATPNa-K-ATP酶使酶使ATP-ADPATP-ADP加速，加速，ADPADP進(jìn)入線進(jìn)入線 粒體增加，氧化磷酸化加強(qiáng)，耗粒體增加，氧化磷酸化加強(qiáng)，耗O O

32、2 2 ，增加，產(chǎn)熱增加 ，增加，產(chǎn)熱增加 ） 3. 3. 心肌能量利用障礙心肌能量利用障礙 (impaired energy utilization)(impaired energy utilization) 肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶同工酶有三種酶同工酶有三種: : V V1 1 (): (): 活性最高活性最高 V V2 2 (): (): 活性次之活性次之 V V3 3 (): (): 活性最低活性最低 過(guò)度肥大的心肌其肌球蛋白頭部過(guò)度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATPATP酶活性下降酶活性下降， 原因是原因是 V V1 1 型轉(zhuǎn)變?yōu)樾娃D(zhuǎn)變?yōu)?V V3 3 型型 最常見(jiàn)原因最常見(jiàn)原因:

33、 :長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過(guò)重而引起心肌過(guò)度肥大長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過(guò)重而引起心肌過(guò)度肥大 肌球蛋白肌球蛋白ATPaseATPase活性降低活性降低 化學(xué)能 機(jī)械能 肌球蛋白肌球蛋白ATP酶酶 組成 活性 最高 較低 最低 肌球蛋白同工酶比較肌球蛋白同工酶比較 V1 V2 V3 代償狀態(tài)時(shí)，V1增多；失代償時(shí)，V3增多。 能量生成能量生成 能量利用能量利用 脂肪酸脂肪酸 乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 乙酰乙酰 CoA 三羧酸三羧酸 循環(huán)循環(huán) ATP ADP+Pi Ca2+ 與肌鈣與肌鈣 蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合 心肌收縮心肌收縮 心衰時(shí)的能量代謝障礙心衰時(shí)的能量代謝障礙 VitB1缺乏缺乏 冠脈阻

34、塞冠脈阻塞 休克休克 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 心肌肥大心肌肥大 CP 能量?jī)?chǔ)存能量?jī)?chǔ)存 心肌改建心肌改建 CPKCPK 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng) Ca+ Ca+ ATP ADP+Pi 能量能量“饑餓饑餓”對(duì)心肌舒縮的影響對(duì)心肌舒縮的影響 : Ryanodine受體受體 Ca+ 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 原肌凝蛋白原肌凝蛋白 ATP不足不足 （-） （-） （-） Na Ca ATP 肌漿網(wǎng) ATP Ca+ Ca+ ATP不足不足 （-） （-） （-） ATP （-） 能量能量“饑餓饑餓”對(duì)心肌舒縮的影響對(duì)心肌舒縮的影響 Ca+ 舒張不完全舒張不完全 ( (三三) )心肌興奮心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 (Impa

35、ired excitation-contraction coupling) 1. 1. 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+ 2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙 轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙 2. 2. 胞外胞外CaCa2+ 2+內(nèi)流障礙 內(nèi)流障礙 3. 3. 肌鈣蛋白與肌鈣蛋白與CaCa2+ 2+結(jié)合障礙 結(jié)合障礙 1. 1. 肌漿網(wǎng)處理肌漿網(wǎng)處理CaCa2+ 2+功能障礙 功能障礙 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+ 2+攝取能力 攝取能力、 CaCa2+ 2+泵活性、含量 泵活性、含量 + +受磷蛋白活性受磷蛋白活性 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+ 2+儲(chǔ)存 儲(chǔ)存 SRSR攝取攝取+ +線粒體攝取線粒體攝取+Ca+Ca2+ 2+外排 外排 肌漿網(wǎng)肌

36、漿網(wǎng)CaCa2+ 2+釋放 釋放 儲(chǔ)存儲(chǔ)存 酸中毒酸中毒 RyanodineRyanodine受體受體(RyR)(RyR)表達(dá)及合成表達(dá)及合成 受磷蛋白受磷蛋白(pln)(pln) 磷酸化磷酸化 心衰時(shí)心衰時(shí) ATP SR的的Ca2+ -ATP酶活性酶活性 興奮時(shí)興奮時(shí) CaCa2+ 2+釋放 釋放 NE. NE. SR的的R受體受體 Ca2+攝取攝取 心肌舒張心肌舒張 障礙障礙 心肌收縮心肌收縮 障礙障礙 Ca2+ 2+儲(chǔ)存 儲(chǔ)存 CaCa2+ 2+內(nèi)流途徑： 內(nèi)流途徑： 鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性）鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性） 鈉鈣交換體鈉鈣交換體 作用：作用：升高胞漿內(nèi)升高胞漿內(nèi)

37、CaCa2+ 2+濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放 濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放CaCa2+ 2+ 原因：原因：肥大心肌肥大心肌-R-R密度相對(duì)密度相對(duì)NE NE 酸中毒時(shí)，酸中毒時(shí)，H H + +降低降低-R-R對(duì)對(duì)NENE的敏感性的敏感性 高鉀血癥高鉀血癥 2. 2. 胞外胞外CaCa2+ 2+內(nèi)流障礙 內(nèi)流障礙 兒茶酚胺兒茶酚胺 受體受體 腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶 ATPAMPc 鈣通道開(kāi)放鈣通道開(kāi)放 心肌內(nèi)源性去甲腎上腺素不足心肌內(nèi)源性去甲腎上腺素不足 膜膜1-受體密度下調(diào)受體密度下調(diào) 腺苷環(huán)化酶含量及活性降低腺苷環(huán)化酶含量及活性降低 s GTP 受體操縱性鈣通道受體操縱性鈣通道 心衰時(shí)心衰時(shí) CaCa2

38、+ 2+通道蛋白 通道蛋白 NENE、受體受體 及及ACAC酶酶 數(shù)量數(shù)量或或 結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常 CaCa2+ 2+內(nèi)流 內(nèi)流 3. 3. 肌鈣蛋白與肌鈣蛋白與CaCa2+ 2+結(jié)合障礙 結(jié)合障礙 心肌缺血心肌缺血H H+ + 與與CaCa2+ 2+競(jìng)爭(zhēng)性與 競(jìng)爭(zhēng)性與 肌鈣蛋白結(jié)合肌鈣蛋白結(jié)合 抑制肌漿網(wǎng)釋放抑制肌漿網(wǎng)釋放CaCa+ + 抑制抑制CaCa+ +內(nèi)流 內(nèi)流 心 肌 收 縮 高鉀 Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 肌漿網(wǎng)攝取、肌漿網(wǎng)攝取、 釋放釋放 Ca2+ 競(jìng)爭(zhēng)性抑制競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+ 與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合 興奮興奮-收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙 ( (四四) ) 心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)心肌肥

39、大的不平衡生長(zhǎng) (Imbalance growth of yocardial hypertrophy) 心肌的不平衡生長(zhǎng)心肌的不平衡生長(zhǎng) 是肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎(chǔ)是肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎(chǔ) 肥大心肌在器官、組織、細(xì)胞、分子水平上不平衡生長(zhǎng)肥大心肌在器官、組織、細(xì)胞、分子水平上不平衡生長(zhǎng) 肥大心肌肥大心肌 心功能不全心功能不全 v心肌重量的增加超過(guò)心臟心肌重量的增加超過(guò)心臟交感神經(jīng)元軸突交感神經(jīng)元軸突的增長(zhǎng)的增長(zhǎng) v肥大心肌肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量毛細(xì)血管數(shù)量增加小于心肌體積的增加小于心肌體積的 增長(zhǎng)增長(zhǎng) 心灌流下降心灌流下降 心肌缺血心肌缺血 v心肌心肌線粒體數(shù)量線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例地增加

40、不能隨心肌肥大成比例地增加 v肥大心肌的肥大心肌的肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性下降下降 v肥大心肌的肥大心肌的肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+ 2+處理功能 處理功能障礙障礙 機(jī)機(jī) 制制 心肌收縮減弱的機(jī)制 收縮相關(guān)收縮相關(guān) 蛋白破壞蛋白破壞 v細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩 v心室硬度心室硬度 、順應(yīng)性、順應(yīng)性 v肌球肌球- -肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 v心室舒張勢(shì)能減少心室舒張勢(shì)能減少 二、心肌舒張功能異常二、心肌舒張功能異常 (Impaired myocardial diastolic properties) 心肌缺血、缺氧等心肌缺血、缺氧等 Ca與肌鈣

41、蛋白解離障礙與肌鈣蛋白解離障礙 肌漿鈣超載肌漿鈣超載 肌質(zhì)網(wǎng)攝取、結(jié)合鈣的能力肌質(zhì)網(wǎng)攝取、結(jié)合鈣的能力 ATP Na-Ca交換交換 酸中毒酸中毒 鈣泵活性鈣泵活性 肌球肌球- -肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 彈開(kāi)效應(yīng)彈開(kāi)效應(yīng) 帶動(dòng)心肌舒張帶動(dòng)心肌舒張 心室充盈量不足，心室被動(dòng)充盈負(fù)荷降低心室充盈量不足，心室被動(dòng)充盈負(fù)荷降低 心肌受損或心力衰竭時(shí)心肌受損或心力衰竭時(shí) 冠狀動(dòng)脈灌流不足冠狀動(dòng)脈灌流不足 心收縮性心收縮性 心舒張性降低心舒張性降低 冠脈硬化、冠脈血栓形成、心室冠脈硬化、冠脈血栓形成、心室 內(nèi)壓過(guò)高（高血壓、心肌病）內(nèi)壓過(guò)高（高血壓、心肌病） 心室單位壓力變化引起容積變

42、化（心室單位壓力變化引起容積變化（dV/dpdV/dp），）， 其倒數(shù)為心室僵硬度（其倒數(shù)為心室僵硬度（dp/dV） 心衰心衰心肌肥厚、心肌炎、心肌間質(zhì)增生，心肌肥厚、心肌炎、心肌間質(zhì)增生， 纖維化纖維化順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降充盈下降充盈下降心輸出心輸出 量減少量減少VEDV VEDV VEDP VEDP 肺靜脈壓肺靜脈壓 肺淤血水腫肺淤血水腫 4 4、心室順應(yīng)性下降、心室順應(yīng)性下降 三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào) (Inconsistent behavior in systolic and diastolic function of the heart) 各種病因各種病因

43、 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 CO 區(qū)域性病變區(qū)域性病變 舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào) 心臟各部，左心臟各部，左- -右心之間，房右心之間，房- -室之間，心室室之間，心室 本身各區(qū)域的舒縮活動(dòng)處于高度協(xié)調(diào)的狀態(tài)，本身各區(qū)域的舒縮活動(dòng)處于高度協(xié)調(diào)的狀態(tài)， 保證了心泵功能正常進(jìn)行，在冠心病、心肌梗保證了心泵功能正常進(jìn)行，在冠心病、心肌梗 死、高心、心肌炎、肺心病等使心肌在興奮性、死、高心、心肌炎、肺心病等使心肌在興奮性、 自律性、傳導(dǎo)性、收縮均性將發(fā)生很大差異，自律性、傳導(dǎo)性、收縮均性將發(fā)生很大差異， 導(dǎo)致導(dǎo)致心臟各部舒縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性遭到破壞心臟各部舒縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性遭到破壞心心 律失常律

44、失常心輸出量下降心輸出量下降 第四節(jié)第四節(jié) 心力衰竭臨床表現(xiàn)的心力衰竭臨床表現(xiàn)的 病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ) 一、心、血管系統(tǒng)變化一、心、血管系統(tǒng)變化 （一）心輸出量不足（一）心輸出量不足 指標(biāo)指標(biāo) l 心輸出量心輸出量 (cardiac output,CO)(cardiac output,CO)減少減少 l 心臟指數(shù)心臟指數(shù) (cardiac index,CI)(cardiac index,CI)降低降低 l 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) (ejection fraction)(ejection fraction)降低降低 l 心室充盈心室充盈(ventricular filling)(ventricul

45、ar filling)受損受損 l 心率心率(heart rate)(heart rate)增快增快 N:5.0L/N:5.0L/分分 心衰心衰2.5L/2.5L/分分 N:2.5N:2.53.5L/3.5L/分分/m/m2 2 心衰 心衰2.5L/2.5L/分分 N:0.560.78 N:0.560.78 心衰心衰0.500.50 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 皮膚蒼白 皮膚蒼白 心慌、無(wú)力、頭暈心慌、無(wú)力、頭暈 尿少尿少 l 心源性休克心源性休克 （二）、靜脈淤血和靜脈壓升高（二）、靜脈淤血和靜脈壓升高 心輸出量下降和靜脈淤血心輸出量下降和靜脈淤血 是心衰時(shí)一系列機(jī)能代謝變化發(fā)生的病生基礎(chǔ)是心衰時(shí)一

46、系列機(jī)能代謝變化發(fā)生的病生基礎(chǔ) 鈉水潴留鈉水潴留 VEDV增高增高 血管收縮血管收縮 血液回流受阻血液回流受阻淤血淤血 左心衰左心衰肺淤血、水腫肺淤血、水腫 呼吸困難、啰音呼吸困難、啰音 右心衰右心衰體循環(huán)淤血、（肝臟、消化系統(tǒng)淤血）體循環(huán)淤血、（肝臟、消化系統(tǒng)淤血） 肝頸癥肝頸癥+ +，食欲下降，食欲下降 全身水腫全身水腫 頸靜脈怒張頸靜脈怒張心性水腫心性水腫 右心衰竭、腔靜脈淤血：右心衰竭、腔靜脈淤血： 腎淤血：蛋白尿腎淤血：蛋白尿 頸靜脈淤血：頸靜脈怒張頸靜脈淤血：頸靜脈怒張 肝淤血：肝大、肝頸征肝淤血：肝大、肝頸征 胃腸淤血：惡心、嘔吐胃腸淤血：惡心、嘔吐 下肢淤血：下肢水腫下肢淤血：

47、下肢水腫 CVP CVP ：15cm H15cm H2 2OO 二、呼吸功能變化二、呼吸功能變化 1 1、呼吸困難、呼吸困難 * *機(jī)制：機(jī)制： 肺淤血水腫肺淤血水腫 肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力 增加增加肺血管感受器刺激肺血管感受器刺激 肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低 ，作一定功耗，作一定功耗O O2 2量增加量增加 支氣管粘膜腫脹支氣管粘膜腫脹氣道阻力增加氣道阻力增加 氣體交換障礙氣體交換障礙氧分壓下降，通氣增加氧分壓下降，通氣增加 呼吸困難呼吸困難 HF CO VR 供血不足供血不足 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 神經(jīng)神經(jīng) 體液體液 + 呼吸困難的表現(xiàn)形式呼吸困難的表現(xiàn)形式: : v勞力

48、性呼吸困難勞力性呼吸困難 (dyspnea on exertion) v端坐呼吸端坐呼吸 (orthopnea) v夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 (paroxysmal nocturnal dyspnea) 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 輕度體力活動(dòng)而出現(xiàn)心慌、氣促輕度體力活動(dòng)而出現(xiàn)心慌、氣促 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制: : v 回心血量增多，加重肺淤血回心血量增多，加重肺淤血 v 心率加快，舒張期縮短心率加快，舒張期縮短 v 機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加 端坐呼吸端坐呼吸 患者被迫采取端坐位或半臥位，以減輕呼吸困難患者被迫采取端坐位或半臥位，以減輕呼吸困難 機(jī)制機(jī)制 端坐時(shí)端坐時(shí)

49、 部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕 膈肌下移膈肌下移, ,改善通氣改善通氣 可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕 端坐呼吸提示肺淤血嚴(yán)重端坐呼吸提示肺淤血嚴(yán)重 夜間入睡后因氣悶而被突然驚醒夜間入睡后因氣悶而被突然驚醒伴伴 氣喘咳嗽、如胸部聽(tīng)到哮嗚音氣喘咳嗽、如胸部聽(tīng)到哮嗚音心性哮喘心性哮喘 機(jī)制機(jī)制 v入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮 v平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重 v平臥時(shí)膈肌抬高，肺活量降低平臥時(shí)膈肌抬高，肺活量降低 v入睡后中樞對(duì)傳入刺激

50、的敏感性降低入睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低 夜間陣發(fā)性呼吸困難 2、肺水腫、肺水腫 左心衰最嚴(yán)重表現(xiàn)左心衰最嚴(yán)重表現(xiàn) 機(jī)制機(jī)制 cap cap 血壓血壓 cap cap 通透性通透性 三、消化系統(tǒng)變化三、消化系統(tǒng)變化 肝脂肪變肝脂肪變 ，肝硬化，肝硬化 胃腸胃腸 食欲不振、消化不良食欲不振、消化不良嘔心、嘔吐、腹瀉嘔心、嘔吐、腹瀉 四、腎功能變化四、腎功能變化 心輸出量下降心輸出量下降 腎血流下降腎血流下降少尿，少尿，NPN增高增高 五、水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂五、水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎血管收縮腎血管收縮 腎素、腎素、II、醛、醛 ADH 血流緩慢血流緩慢循環(huán)性缺循環(huán)性缺O(jiān)2 肺淤血肺淤血

51、低張性缺低張性缺O(jiān)2 Na+ H2O潴留潴留 代酸代酸 高鉀高鉀 心衰心衰 心心 衰衰 加加 重重 第五節(jié)第五節(jié) 心力衰竭心力衰竭 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) (Pathophysiological basis of prevention and treatment for heart failure ) 治療原則 一、防治原發(fā)病，消除誘因一、防治原發(fā)病，消除誘因 二、綜合治療二、綜合治療 （）休息（安定其他鎮(zhèn)靜劑）；）休息（安定其他鎮(zhèn)靜劑）； （）控制（）控制Na+Na+鹽攝入（一般限在鹽攝入（一般限在5g5g以下以下/ / 日，嚴(yán)重限在日，嚴(yán)重限在g g以下以下/ /日）；日）；

52、 （）利尿劑應(yīng)用降低水腫，降低前負(fù)荷）利尿劑應(yīng)用降低水腫，降低前負(fù)荷 （低鉀低容量洋地黃中毒心率失常）（低鉀低容量洋地黃中毒心率失常） 、減輕心負(fù)荷、減輕心負(fù)荷 治療原則 （）血管擴(kuò)張劑（）血管擴(kuò)張劑（CaCa+ +拮抗劑、 拮抗劑、ACEIACEI、肼苯、肼苯 噠嗪、噠嗪、受體阻滯劑、硝酸脂類），降低心受體阻滯劑、硝酸脂類），降低心 排阻力降低后負(fù)荷；排阻力降低后負(fù)荷； 、加強(qiáng)心肌收縮力、加強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類制劑注意量、副作用和禁忌癥洋地黃類制劑注意量、副作用和禁忌癥 （室性心動(dòng)過(guò)速、肥厚性梗阻性心肌室性心動(dòng)過(guò)速、肥厚性梗阻性心肌 病、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激伴房顫等）病、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激伴

53、房顫等） 3 3、給氧、給氧糾正缺氧糾正缺氧 治療原則 總則：總則：利尿利尿 擴(kuò)管擴(kuò)管 強(qiáng)心強(qiáng)心 給氧給氧 心心 衰衰 羅伯特羅伯特圖爾斯，全球第一圖爾斯，全球第一 位全內(nèi)置式人工心臟移植患位全內(nèi)置式人工心臟移植患 者在移植手術(shù)后近者在移植手術(shù)后近5 5個(gè)月于個(gè)月于 20012001年年11 11月月3030日（美國(guó)當(dāng)?shù)厝眨绹?guó)當(dāng)?shù)?時(shí)間）在美國(guó)肯塔基州路易時(shí)間）在美國(guó)肯塔基州路易 斯維爾大學(xué)附屬的猶太醫(yī)院斯維爾大學(xué)附屬的猶太醫(yī)院 去世，享年去世，享年5959歲。歲。 人工心臟人工心臟 Heart failure 心力衰竭心力衰竭 Cardiac insufficiency 心功能不全心功能不

54、全 Pressure load 壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷 Volume load 容量負(fù)荷容量負(fù)荷 Reentry 折返折返 Low output heart failure 低輸出量性心力衰竭低輸出量性心力衰竭 High output heart failure 高輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭 Hyperdynamic state 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) Myosin肌球蛋白肌球蛋白 Actin肌動(dòng)蛋白肌動(dòng)蛋白 Sarcomere肌節(jié)肌節(jié) Cross-bridge橫橋橫橋 Tropomyosin肌球蛋白肌球蛋白 decompensation失代償失代償 compensation不完全代償

55、不完全代償 Troponin肌鈣蛋白肌鈣蛋白 Excitation contraction coupling興奮收縮耦連興奮收縮耦連 Myocardial contractility心肌收縮性心肌收縮性 Necrosis壞死壞死 Apoptosis凋亡凋亡 Apoptosis index凋亡指數(shù)凋亡指數(shù) Proinflammatory cytokine促炎性細(xì)胞因子促炎性細(xì)胞因子 Calcium overload鈣超載鈣超載 Phospholamban受磷蛋白受磷蛋白 Calcium store proteins鈣儲(chǔ)存蛋白鈣儲(chǔ)存蛋白 Calsequestrin集鈣蛋白集鈣蛋白 Calretic

56、ulin 鈣網(wǎng)蛋白鈣網(wǎng)蛋白 Ryanodin receptor Ry-受體受體 Complete compensation完全代償完全代償 Incomplete 英語(yǔ)單詞英語(yǔ)單詞 v掌握心力衰竭的基本概念、掌握心力衰竭的基本概念、 原因和發(fā)生機(jī)制原因和發(fā)生機(jī)制 v掌握心衰發(fā)病過(guò)程中機(jī)體的掌握心衰發(fā)病過(guò)程中機(jī)體的 代償功能及其意義代償功能及其意義 v熟悉心衰的誘因、代償方式熟悉心衰的誘因、代償方式 和心衰時(shí)機(jī)體機(jī)能和代謝的和心衰時(shí)機(jī)體機(jī)能和代謝的 變化變化 v了解心衰的分類和防治原則了解心衰的分類和防治原則。 ? ? ? ? 本章內(nèi)容又多又亂， 真煩??！ 哪兒是重點(diǎn)呢？ 本章要求本章要求 一患者

57、有一患者有10余年風(fēng)濕性心臟病史。近余年風(fēng)濕性心臟病史。近3月月 來(lái)出現(xiàn)心慌、悶氣來(lái)出現(xiàn)心慌、悶氣, , 伴浮腫、腹脹，不能平臥伴浮腫、腹脹，不能平臥 而入院治療。而入院治療。 體查：重病容體查：重病容, 半坐臥位半坐臥位, 頸靜脈怒張頸靜脈怒張, 呼吸呼吸 36次次/ /分分, 兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩 側(cè)擴(kuò)大側(cè)擴(kuò)大, 心率心率130次次/ /分分, 血壓血壓(110/80mmHg) ， Clinical example 心尖部可聞心尖部可聞IV級(jí)收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷鳴樣級(jí)收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷鳴樣 雜音。肝臟在右肋下雜音。肝臟在右肋下6cm6cm可觸及，有壓痛，腹可觸及，有壓痛，腹 部有移動(dòng)性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水部有移動(dòng)性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水 腫。腫。