模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表

1、模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-001單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位進廠門口-jd30-jd29 段 86 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求

2、潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01038564957253459461827洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）

3、52541523451底模上表面標(biāo)高（mm）535214-3 -5 -2 -4 -35模板安裝允許偏差截 面 內(nèi) 部 尺 寸（mm） 層 高 垂 直 度 （mm）基礎(chǔ) 柱、墻、梁 不大于 5m大于 5m10+4,-568相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）2523151402251124150202專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日1 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-002單位（子單位）工程名稱云南滇東

4、雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd29-jd27 段 179 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1

5、/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01028564935592738564915洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）53 5452354525模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不

6、大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5682 5 4 5 3 5 4 5 -3 -4相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）251 14 30504251221152403專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日2 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-003單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd4-jd5 段右側(cè) 214 米施工單位赤水市建筑

7、安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范

8、規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01036594827355849562538洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）53 4254154325模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5681 2 4 3 5 1 -4 -3 -2 -5相鄰兩板表面高低差（mm） 表面

9、平整度（mm）251 13 52512010422150324專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日3 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-004單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd4-jd5 段左側(cè) 214 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項

10、目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位

11、置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01038561429475538295644洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）51 5432514325模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5683 5 1 2 4 5 -3 -4 -2 -5相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）252 04 30511240213152403專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)

12、量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日4 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-005單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd2-jd23 段 114 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，

13、并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,

14、02+10,01038561428475936455824洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）52 4513542535模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5685 3 4 5 4 -2 -3 -4 -1 -3相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）251 13 22524011325020413專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日5 / 31模板安裝工程檢

15、驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-006單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位起點-jd1-jd2-jd3 段 201 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜

16、物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01038564728195534485625洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）53 451

17、2354215模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5682 5 4 3 5 4 5 2 -5 -3相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）252 13 41522011402132405專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日6 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-007單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦

18、下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd4-jd27 段 115 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/1000

19、3/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01039564819542648392654洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）51 4542351245模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m

20、（mm）大于 5m510+4,-5685 3 2 4 -1 -3 -2 -4 -3 -5相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）252 13 41501022415231205專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日7 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-008單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd5-jd12 段 82 米施工單位赤水市建筑安裝工

21、程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)

22、理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01039562519475829163458洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）54 5124532155模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5683 2 5 1 4 2 -3 -4 -2 -1相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度

23、（mm）251 24 52102041523111204專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日8 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-009單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd6-jd7 段右側(cè) 90 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目121

24、23施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm

25、） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01039451627584934582546洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）52 5435124535模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5684 2 3 1 5 4 -3 -2 -5 -1相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）252 13 41501221405022113專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員

26、：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日9 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-010單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd7-jd8 段右側(cè) 45 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊

27、板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+1

28、0,01035584759263854452719洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）54 5135425435模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5681 2 3 5 4 2 3 -3 -2 -4相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）251 25 42105122304152201專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日10 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗

29、收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-011單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd6-jd7 段左側(cè) 48 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模

30、 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01026544729553847165829洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）53 4545421535模板安裝

31、允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5683 4 5 1 2 4 -2 -3 -1 -4相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）250 22 41511230415220415專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日11 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-012單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道

32、路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd6-jd8 段左側(cè) 87 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工

33、單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01039562417485112234558洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）53 1524321535模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5

34、m510+4,-5685 4 1 2 4 -3 -5 -2 -4 -3相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（mm）252 23 50411120504132512專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日12 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-013單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd21-jd20-jd19 段 84 米施工單位赤水市建筑安裝工程有

35、限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定符合設(shè)計要求及規(guī)范規(guī)定監(jiān)理單

36、位驗收記錄預(yù)埋鋼板中心線位置（mm）3一般項目4預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置 （mm）中心線位置（mm） 插筋外露長度（mm） 預(yù) 埋 中心線位置（mm） 螺栓 外露長度（mm） 預(yù) 留 中心線位置（mm）35+10,02+10,01026485914273542591625洞尺寸（mm）+10,0軸線位置（mm）52 4153423515模板安裝允許偏差底模上表面標(biāo)高（mm） 基礎(chǔ)截 面 內(nèi) 部 尺寸（mm）層 高 垂 直 度柱、墻、梁 不大于 5m（mm）大于 5m510+4,-5683 4 1 5 2 -3 -2 -4 -1 -2相鄰兩板表面高低差（mm） 表面平整度（

37、mm）251 13 42105122413120521專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢 查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年月日13 / 31模板安裝工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄表gb50204-2002（）編號：fc5410201-014單位（子單位）工程名稱云南滇東雨汪煤礦下馬戛工業(yè)場地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名稱模板驗收部位jd19-jd20 段 56 米施工單位赤水市建筑安裝工程有限責(zé)任公司項目經(jīng)理袁法 軍施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范（gb50204-2002）主控項目12123施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定下層樓板應(yīng)具有承受上層荷 模板支撐、立載的承載能力，上下層支架 柱位置和墊板的立柱應(yīng)對準(zhǔn)，并鋪設(shè)墊板 避免隔離劑沾不得沾污鋼筋和混凝土接槎 污處模板安裝的一模板接縫不應(yīng)漏漿、模板面 般要求潔凈、內(nèi)部雜物清理干凈 用 作 模 板 地平整光潔、不得產(chǎn)生影響質(zhì) 坪、胎膜質(zhì)量量的下沉裂縫起砂或起鼓 模板起拱高度設(shè)計要求或 1/10003/1000施工單位檢查評定記錄符合設(shè)計要求及規(guī)