護(hù)理記錄書寫規(guī)范54206[表格借鑒]

1、護(hù)理記錄書寫規(guī)范一、 基本要求（一） 護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料，是病歷的組成部分。（二） 記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整（三） 時(shí)間以24h計(jì)，如上午7時(shí)寫作7:00，午效12時(shí)寫作24:00，午夜12時(shí)1分則寫第2天的日期0:01。上午7時(shí)至下午7時(shí)的記錄用藍(lán)筆書寫，下乖7時(shí)至次晨7明的記錄用紅等書寫。（四） 書寫時(shí)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計(jì)量單位書寫準(zhǔn)確，如mmHg、mmol/L、u/L等。（五） 護(hù)理記錄（入院評(píng)估、一般/危重護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄隨病案長(zhǎng)期保存（六） 書寫護(hù)理記錄應(yīng)

2、當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語名通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改字?jǐn)?shù)超過3個(gè)重新記錄。（七） 護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，每班由注冊(cè)護(hù)士簽字：實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)由帶教注冊(cè)護(hù)士審閱簽名；進(jìn)修護(hù)士應(yīng)由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，認(rèn)定后書寫各種護(hù)理記錄。（八） 上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字?jǐn)?shù)超過3個(gè)重新記錄。（九） 因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。二、 入院評(píng)估（

3、一） 楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號(hào)、ID號(hào)等。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。（二） 各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容由護(hù)士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。簡(jiǎn)要病史、主訴+現(xiàn)病史+?？脐栃詸z查結(jié)果。（三） 用藍(lán)黑墨水填寫，在相箱的項(xiàng)目后用“”表示，無內(nèi)容者填寫寫“無”。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“”注明。（四） 既往史用藍(lán)筆書寫（五） 有過敏史、過敏源用紅筆書寫。（六） 飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。（七） 入院評(píng)估在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，夜

4、班急診入院的病人可在24小時(shí)內(nèi)完成。評(píng)估后簽名并填寫評(píng)估時(shí)間。三、 護(hù)理記錄（一） 每位入院患者均須建立護(hù)理記錄，查體患者例外（查體中發(fā)現(xiàn)問題并有處置的進(jìn)行補(bǔ)記）。（二） 護(hù)理記錄應(yīng)包括:日期、時(shí)間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護(hù)理措施及效果。（三） 病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求：及時(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。根據(jù)患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時(shí)記錄，其內(nèi)容要突出主要觀察內(nèi)容和專科特點(diǎn)，具有連續(xù)性。護(hù)理措施必須以相應(yīng)的資料為依據(jù)。1、 入院首次護(hù)理記錄由接診護(hù)士在本班次完成。主要記錄病人入科時(shí)間，主訴

5、，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測(cè)內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。2、 病程記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，客觀、真實(shí)記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護(hù)理措施和效果。3、 護(hù)理重點(diǎn)問題包括：入院、轉(zhuǎn)科、請(qǐng)假外出、手術(shù)、發(fā)熱、疼痛、報(bào)病或病重、特殊檢查、特殊治療、預(yù)防并發(fā)癥（潛在危險(xiǎn)因素預(yù)防）、某項(xiàng)知識(shí)缺乏、與本病相關(guān)的預(yù)防、自護(hù)知識(shí)及合并其它系統(tǒng)疾病的病情、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)等。4、 持續(xù)存在的護(hù)理問題首次提出并有治療、護(hù)理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護(hù)理問題出，但在病情小結(jié)中要進(jìn)行記錄。5、 健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針

6、對(duì)性。飲食應(yīng)根據(jù)患者病情、習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況制訂合理方案，可記錄為“協(xié)助制訂飲食方案”。6、 有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護(hù)理措施。7、 一般常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，如吸痰、翻身、皮膚護(hù)理應(yīng)在護(hù)理措施中提出，不需記錄每次護(hù)理操作。8、 評(píng)價(jià)措施實(shí)施效果：在短時(shí)間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時(shí)評(píng)價(jià)，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時(shí)或當(dāng)班評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)要以患者主訴、體征和檢查結(jié)果為主要內(nèi)容。需要患者掌握的健康教育內(nèi)容要有評(píng)價(jià)，其它僅需了解的內(nèi)容不作評(píng)價(jià)。9、 手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容包括： 術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱，對(duì)病情的觀察、術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)，特殊病情變化 術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方

7、式、手術(shù)名稱、術(shù)中特殊情況、患者返回病室時(shí)間及麻醉意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。 術(shù)后3天體溫填寫在護(hù)理記錄單上10、 凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。11、 夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。12、 死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。搶救用藥應(yīng)寫明藥名、劑量和用法。13、 病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病?；颊咧辽倜刻煨〗Y(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。內(nèi)容要求：小結(jié)前必要有生命體征，記錄上次小結(jié)后患者生命體征情況，如有異常應(yīng)寫波動(dòng)范圍。如實(shí)反映實(shí)情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復(fù)期）的病情變化和觀察、治療、護(hù)理、指導(dǎo)等內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)記錄。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評(píng)價(jià)詞句。14、 出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。 15、 液體出入量：入量寫當(dāng)日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實(shí)際統(tǒng)計(jì)時(shí)間。下乖7時(shí)用藍(lán)筆作12小時(shí)小結(jié)，至次晨7時(shí)用紅筆作24小時(shí)總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。16、 眉欄