建檔立卡貧困戶入戶調(diào)查問卷

1、建檔立卡貧困戶入戶調(diào)查問卷問卷編號 : 一、貧困戶調(diào)研地點 ：盟_市縣_ （市）鎮(zhèn)_ （鄉(xiāng)）村_（區(qū)）調(diào)研時間 ：年月日時分調(diào)研員姓名 ： ；_聯(lián)系電話 ：。_調(diào)查農(nóng)戶類型 ：_貧困戶 ； 脫貧戶調(diào)查農(nóng)戶姓名 ： ；性別： 男；女。民族： ；_年齡 ：。_第一部分 ： 農(nóng)戶家庭基本信息a1.您的學歷 ：_ 小學及以下 ； 初中 ； 高中 ； 職校 、中專 ； 本科 （大專）及以上。a2.您家戶籍人口 人_ ；其中 ，60 歲以上老人 人_ ，16 歲以下未成年人人人_ ；具有勞動能力 人_ ；其中，常年在家務農(nóng) 人_ ，常年在外打工 人_ ，家庭常住人口 人_ 。a3.您家建檔立卡時間是 年_

2、 。a4.您家主要致貧原因是 （_ 請結(jié)合建檔立卡數(shù)據(jù)庫或農(nóng)戶扶貧手冊信息填寫） 因病 ； 因殘 ； 因?qū)W ； 因災 ； 缺土地 ； 缺水 ； 缺技術(shù) ； 缺勞力 ； 缺資 金； 其他 。_a5.您家成員中是否有國家公職人員 ？_ 是； 否。a6.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部 ？_ 是；否。a7.您家是否有拖拉機 、鏟車等大型機具 ？（_ 3萬元）是； 否。若有 ，購買時間是 年_ 。是否有貨車 、面包車或轎車 ？ （3萬元） 是；否。若有 ，購買時間是 年。a8.您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門市房？ _是； 否。若有 ，購買時間是 年_ 。a9.您家是否有長期雇傭他人從事生產(chǎn)經(jīng)營活動？_是；

3、否。專業(yè) word 可編輯a10.您家是否屬于個體工商戶 （在工商部門注冊有經(jīng)營執(zhí)照 ）？ _ 是； 否。a11.您家在村里是否屬于種植業(yè) （或養(yǎng)殖業(yè) ）專業(yè)大戶 ？_ 是； 否。a12.您家是否已能做到不愁吃 ？_是；否。若否 ，請具體說明 a13.您家是否已能做到不愁穿 ？_是；否。若否 ，請具體說明 a14.您家的房屋結(jié)構(gòu)為 _ 鋼混 ； 磚混； 磚木 ； 土坯；窯洞 ；竹結(jié)構(gòu) ；其他 。_您家房子是哪年修建的 ？ 年_ 。您家住房是否屬于危房 ？_ 是； 否。若是，請具體說明 a15.您家是否有下列人員 ？ （可多選 ）殘疾人 ； 重病病人 ；慢性病病人 ；無。若有選 ， 具體疾病 （

4、 或殘疾 ） 類型是 ： 。 是否能負擔得起其醫(yī)療費用 ？ _ 是； 否。若否 ，是否享有大病救助機制 ？ 是；否。注慢性病包括高血壓 、糖尿病、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞 ）、慢性肝炎 、肝硬化、腦梗賽 /腦出血/蛛 網(wǎng)膜下腔出血恢復期及后遺癥 、帕金森式綜合癥 、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫 / 肺心病 、支氣管哮喘 、 活動性肺結(jié)核 、慢性腎炎 /慢性腎功能不全 （非透析治療 ）、類風濕性關(guān)節(jié)炎 、強直性脊柱炎 、硬皮病 /系 統(tǒng)性硬化癥 、 白塞氏病 、血友病 、重癥肌無力 、多發(fā)性硬化 、自身免疫性肝炎 、真性紅細胞增多癥 、多發(fā) 性肌炎 / 皮肌炎 、原發(fā)性血小板增多癥 、系統(tǒng)性紅斑狼

5、瘡 、慢性再生障礙性貧血 、顱內(nèi)良性腫瘤 、原發(fā)性 骨髓纖維化等 。a16.您家是否有下列人員 ？ （_可多選 ）。 初中及以下學生 ； 高中 （職校 、中專 ）及以上學生 ； 義務教育階段輟學生 ； 無。若有選 ， 您家目前的經(jīng)濟條件是否能夠供養(yǎng)孩子完成九年義務教育 ？ 是 ；否。若否 ，請具體說明 。若有選 ，輟學原因是什么 ？ _ 家庭負擔不起 ；不想上學 ；犯錯被開除 ；身體條件不允許 （生病、做手術(shù)等 ）； 其他 。a17.您家成員享受的社會保障有哪些 ？（_ 可多選 ）。 新農(nóng)保 （ 養(yǎng)老保險 ）；新農(nóng)合 （醫(yī)療保險 ）； 低保 ；五保 ；大病保險 ； 其他；_ 無。a18. 20

6、16 年您的家庭經(jīng)營性收入 元（扣除生產(chǎn)成本 ），工資性收入 元_ ，財產(chǎn)性收入 元_ ，轉(zhuǎn)移性收入 元_ 。合計，家庭純收入 元_ （請結(jié)合附表填寫 ）。專業(yè) word 可編輯主要收入來源 ：（_ 可多選 ，按重要性先后順序填寫 ）。 種植業(yè) ；養(yǎng)殖業(yè) ；自主經(jīng)營 ； 務工收入 ；土地流轉(zhuǎn) 、股息、利息 ； 親友贈 與；政府提供的生活保障性資金；政府提供的扶貧項目資金；其他收入來源是否穩(wěn)定 ？_是；否。若否 ，請具體說明 2016 年您家人均純收入 元_ ，是否超過當?shù)?2016 年貧困戶劃定標準 ？ 是； 否 。a19.據(jù)您了解 ，您村是否存在和您家庭條件一樣或更困難 、但沒有列入貧困戶的

7、家庭 ？ _ 是 ； 否 。 如是 ， 請列出這樣家庭的戶主姓名 。_經(jīng)核查 ， 上述符合貧困戶標準 ，但未被劃入貧困戶的戶主姓名 。_a20.您家是否屬于易地扶貧搬遷戶 ？_ 是；否。若是 ，請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容 ：您家是否已入住搬遷安置房 ？_是； 否。若沒有入住 。原因是什么 ？： 。項目未完工 ；已完工 ，還在辦理房屋交接手續(xù)； 已交接 ，尚未裝修 ； 生活居住 、教育醫(yī)療和家庭經(jīng)營 、務工就業(yè)不方便 ； 其他 ： 。若已經(jīng)入住 ：（1）您家的入住時間是 年，您家安置房的面積 30-60 平方米 ； 61-80 平方米； 81-100 平方米； 100平方米以上 。（2）易地扶貧搬遷后您家的

8、收入水平是否有提高 ？_ 是； 否。（3）易地扶貧搬遷后您家的收入來源為 （_ 可多選 ，按重要性順序填寫 ）務工 ；務農(nóng) ；政府提供的生活保障性資金 ；其他 。_（4）易地扶貧搬遷造成的負債 _ 1萬以下； 1萬-3 萬；3萬-5 萬；5萬以上。？_ 是； 否 。？_ 是； 否 。？_ 是； 否。_ 是 ； 否 。 若否 ，原因是5）易地扶貧搬遷后政府是否解決就業(yè)問題6）易地扶貧搬遷后政府是否解決醫(yī)療問題7）易地扶貧搬遷后政府是否解決教育問題8）您對現(xiàn)在易地扶貧搬遷是否滿意 ？問卷調(diào)研員簽字；_聯(lián)系電話 ： a21.調(diào)研員對本受訪農(nóng)戶貧困性質(zhì)進行綜合判斷問卷調(diào)研員判斷 ：_ 是貧困戶 ；錯評

9、為貧困戶 。理由 ：專業(yè) word 可編輯第二部分 ： 農(nóng)戶對扶貧工作的認知調(diào)查b1.您家是否獲得了幫扶措施 ？_是_ ； 否。若是，獲得了哪些幫扶措施 ？（_可多選 ）： 危房改造 ； 醫(yī)療救助 ；小額信用貸款 ；子女助學補貼 ；最低生活保障 ； 勞動力技能培訓 ； 易地扶貧 ； 參與村莊基礎(chǔ)設施建設從 而獲得相關(guān)收入 ； 發(fā)展特色產(chǎn)業(yè) （ 請注明發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)的具體情況 ： ）_；_ 其他 。 b2.您對現(xiàn)有的幫扶方式是否滿意 ？_滿意；不滿意（理由是 ） b3.您村的駐村工作隊是否到村了解情況或落實幫扶工作？_ 是； 否。您村的駐村工作隊是否住在村里 ？ _ 是； 否。您對駐村工作隊工作到

10、位情況是否滿意 ？滿意；不滿意 （理由是） b4.您家的幫扶責任人是否來調(diào)查 、了解基本信息或落實幫扶工作 ？是； 否。2016 年您家的幫扶責任人來您家的次數(shù) _ 3 次及以下 ；4-6 次； 7-9 次；10次及以上 。您對幫扶責任人工作到位情況是否滿意 ？_ 滿意；不滿意（理由是 ）。b5. 在政府的幫助下 ，您認為您家近一年來哪些方面有改善 ？ （_ 可多選 ） 收入增加； 住房條件改善 ；醫(yī)療費用降低 ；子女讀書條件改善 ； 其他；_ 無改善 。b6.您認為您村近一年來哪些設施有改善？ （_可_多選 ） 鄉(xiāng)村道路； 飲用水 ； 文體設施 ； 幼兒園及小學 ； 衛(wèi)生醫(yī)療設施 ； 公共廁

11、所 ； 垃圾整 治； 通寬帶 ； 無改善 。b7.您對幫扶工作成效是否滿意 ？滿意；不滿意（理由是 ）b8.就您家而言 ，您希望獲得哪些方面的幫助 ？ （_多選 ，按重要性排序 ）資金支持；勞動力技能培訓 ；危房改造；醫(yī)療救助；子女教育 ；其他專業(yè) word 可編輯附表 貧困戶家庭收入情況及幫扶措施調(diào)查收入項目訪談調(diào)查記錄 （請調(diào)研員根據(jù)提示項目詳細記錄 ）家庭經(jīng)營性收入（ a1=b1-b2 ）：元【請在此記錄種植 、養(yǎng)殖或家庭經(jīng)營超市 、商店、小賣部、飯店、幼兒園、養(yǎng)老院、工廠、建筑隊、貨車運輸、 客車運輸?shù)仁杖肭闆r 等信息】【注：在計算農(nóng)業(yè)生產(chǎn)純收入時 ，需減去作物種植中的各種農(nóng)業(yè)經(jīng)營支出

12、 ，包括購買種子 、化肥、農(nóng)藥，灌溉、租用農(nóng)機、 雇工等】品種播種面積 （畝）總產(chǎn)量（斤）市場價格 （ 元/ 斤）總收入（元）家庭經(jīng)營總收入 （b1 ）元種植業(yè)1：2：養(yǎng)殖業(yè)品種出欄數(shù)量 （頭/ 只）市場價格 （元 / 斤）總收入 （ 元 ）1：2：其他家庭經(jīng)營總支出 （b2 ）元種植業(yè)種子 （ 元 ）化肥農(nóng)藥 （元）雇工 （元）機械灌溉（元）其他支出 （元）總支出（元）養(yǎng)殖業(yè)仔畜（禽）（元）飼料（元）雇工（元）飼養(yǎng)設施建設 雇工 （元 ）其他支出（元）總支出（元）其他工資性收入 ：元【請在此記錄收入信息 ：務工所屬行業(yè) 、 一年務工天數(shù) 、務工年收入等信息 】 【注：若為外地務工 ，則需扣房租 、日常生活支出等相關(guān) 花費】務工務工人員單位時間務工收入 （d1; 元/ 月）務工時間 （d2; 月）外地務工 支出（d3;元/ 年）務工純收入 （ c=d1 d2-d3; 元/年）務工純收入12財產(chǎn)性收入（a3） ：元【請在此記錄土地流轉(zhuǎn) 、股息、房租租金 、利息等收入信息 】項目土地流轉(zhuǎn)入股分紅其他總收入 （ 元）轉(zhuǎn)移性收入（ a4） ：元【請在此記錄親友贈送收入 、離退休金、贍養(yǎng)費、救濟金、撫恤金、 慰問金、低保補助 、救災扶貧和各