冠心病穩(wěn)定型心絞痛（精選干貨)

1、2020/12/161 冠心病穩(wěn)定型心絞痛 2020/12/162 目 錄 一、冠心病定義、病因及其機(jī)制一、冠心病定義、病因及其機(jī)制 二、穩(wěn)定型心絞痛二、穩(wěn)定型心絞痛診斷和臨床評(píng)價(jià)診斷和臨床評(píng)價(jià) 4 1 2 3 三、中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的理解三、中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的理解 四、穩(wěn)定型心絞痛的治療四、穩(wěn)定型心絞痛的治療 2020/12/163 冠心病：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，冠心病：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞， 和（或）冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心和（或）冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心 肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀

2、動(dòng)脈性心臟病 （coronary heat diseasecoronary heat disease，CHDCHD），簡(jiǎn)稱冠心病，亦），簡(jiǎn)稱冠心病，亦 稱缺血性心臟病（稱缺血性心臟?。╥schemic heart diseaseischemic heart disease，IHDIHD）. . 2020/12/164 二、危險(xiǎn)因素（一） 不可干預(yù)的因素不可干預(yù)的因素 年齡：年齡：4040歲，歲，4949歲以后進(jìn)展較快歲以后進(jìn)展較快 青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn) 性別：男性、絕經(jīng)后女性性別：男性、絕經(jīng)后女性 遺傳：早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的家族史遺傳：早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的家族史

3、 （男（男5555歲，女歲，女6565歲）歲） 2020/12/165 二、危險(xiǎn)因素（二） 可干預(yù)的因素（理化因素）可干預(yù)的因素（理化因素） 高血壓：患病率是血壓正常者高血壓：患病率是血壓正常者3-43-4倍倍 血脂異常：血脂異常：TCTCLDL-C LDL-C 、HDL-CHDL-C 糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變 肥胖肥胖 ：BMIBMI，腰臀比，腰臀比 代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿 病和糖耐量異常同時(shí)存在，是本病的重要危險(xiǎn)病和糖耐量異常同時(shí)存在，是本病的重要危險(xiǎn) 因素因素 2020/12/166 二、危險(xiǎn)因素（

4、三） 可干預(yù)的因素（生活方式）可干預(yù)的因素（生活方式） 吸煙：患病率和死亡率高吸煙：患病率和死亡率高2-62-6倍，包括被動(dòng)抽煙倍，包括被動(dòng)抽煙 飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量 職業(yè)：體力活動(dòng)過(guò)少職業(yè)：體力活動(dòng)過(guò)少 A A型性格：性急、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)型性格：性急、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng) 2020/12/167 二、危險(xiǎn)因素（四） 新發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素：新發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素： 同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（H H型高血壓）型高血壓） 胰島素抵抗胰島素抵抗 纖維蛋白原、凝血因子異常纖維蛋白原、凝血因子異常 病毒、衣原體感染病毒、衣原體感染 2020/12/168 三、發(fā)病機(jī)制 脂質(zhì)浸潤(rùn)

5、學(xué)說(shuō)脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō) 血栓形成學(xué)說(shuō)血栓形成學(xué)說(shuō) 平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō) 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō) 2020/12/169 三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制 不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ) 2020/12/1610 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死心絞痛心絞痛 隱匿型隱匿型 冠心病冠心病 缺血性缺血性 心肌病心肌病 猝死猝死 STEMINSTEMI 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 心絞痛心絞痛 穩(wěn)定型穩(wěn)定型 心絞痛心絞痛 臨床分類臨床分類 慢性心肌缺血綜合征慢性心肌缺血綜合征 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS） 2020/12/1611 臨 床

6、 分 類 四、 冠 心 病 1、慢性心肌缺血綜合征：慢性心肌缺血綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變不嚴(yán)重主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變不嚴(yán)重 需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾） 2 2、急性冠脈綜合征：、急性冠脈綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變嚴(yán)重為主（主要矛盾）主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變嚴(yán)重為主（主要矛盾） 不能滿足日常需氧量不能滿足日常需氧量 2020/12/1612 中層 管腔 管腔 脂核 脂核 易損斑塊 穩(wěn)定性斑塊 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 破裂出血破裂出血 非閉塞性血栓（白色血栓） ST段壓低和/ 或T波倒置 ST段抬高 不穩(wěn)定性心 絞痛 (UA) ST段不抬高的心 肌

7、梗死 (NSTEMI) 纖維帽 中層 ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI) 閉塞性血栓（紅色血栓） 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 2020/12/1613 心絞痛（心絞痛（angina pectoris） 主要分為： 穩(wěn)定型（stable angina pectoris） 不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris） 管腔 脂核 管腔 脂核 中層 纖維帽 穩(wěn)定性斑塊 易損斑塊 2020/12/1614 定義定義 是在是在冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄的的基礎(chǔ)基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷上，由于心肌負(fù)荷 的增加而引起心肌的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧缺血與缺氧的的

8、 臨床綜合征臨床綜合征 特點(diǎn)特點(diǎn) 陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋 悶感覺(jué)悶感覺(jué) 6/4/202114 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 2020/12/1615 好發(fā)好發(fā) 男性男性 40歲以上歲以上 冬春季節(jié)冬春季節(jié) 勞累勞累 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng) 飽食飽食 受寒受寒 陰雨天氣陰雨天氣 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭 誘發(fā)誘發(fā) 6/4/202115 心絞痛心絞痛（Angina pectoris） 2020/12/1616 6/4/202116 心絞痛（心絞痛（Angina pectoris） 2020/12/1617 發(fā)病機(jī)制 心肌氧耗由心肌張力，收縮強(qiáng)度

9、和心率決定，心肌氧耗由心肌張力，收縮強(qiáng)度和心率決定， 常用常用“心率心率收縮壓收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo) 冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛 6/4/202117 心絞痛心絞痛（Angina pectorisAngina pectoris） 2020/12/1618 心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧 冠脈狹窄、痙攣冠脈狹窄、痙攣 心肌負(fù)荷增加及氧耗增加心肌負(fù)荷增加及氧耗增加 大腦大腦 心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng) 1-51-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸交感神

10、經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段 胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)胸骨后及左臂內(nèi)側(cè) 發(fā)病機(jī)理及病理生理 2020/12/1619 正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。 劇烈體力活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加到休劇烈體力活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加到休 息時(shí)息時(shí)67倍，缺氧時(shí)血流量可增加倍，缺氧時(shí)血流量可增加45倍倍 6/4/202119 心絞痛心絞痛（Angina pectoris） 2020/12/1620 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對(duì)心動(dòng)脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對(duì)心 肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的 需要，則休

11、息時(shí)可無(wú)癥狀需要，則休息時(shí)可無(wú)癥狀 心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生 心絞痛（心絞痛（Angina pectoris） 6/4/202120 2020/12/1621 常見誘因常見誘因勞累勞累 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng) 飽餐飽餐 寒冷刺激寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭 基本病因基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”減少減少 供求之間矛盾加深導(dǎo)致供求之間矛盾加深導(dǎo)致 心絞痛心絞痛 2020/12/1622 心絞痛（心絞痛（Angina pectoris） 6/4/202122 1、2或或3支動(dòng)脈直徑

12、減少支動(dòng)脈直徑減少70%：分別為：分別為25%左右左右 左主干狹窄：左主干狹窄：510% 無(wú)顯著狹窄：無(wú)顯著狹窄：15（冠脈痙攣、（冠脈痙攣、 冠脈微血冠脈微血 管病變、兒茶酚胺分泌過(guò)多等）管病變、兒茶酚胺分泌過(guò)多等） 2020/12/1623 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 誘因誘因 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 緩解方式緩解方式 體征體征 以以發(fā)作性發(fā)作性胸痛為主胸痛為主 要臨床表現(xiàn)，典型要臨床表現(xiàn)，典型 的疼痛特點(diǎn)：的疼痛特點(diǎn)： 2020/12/1624 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)）癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)） 部位：部位： 胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)胸骨體

13、上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè) 達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。 性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。壓迫，發(fā)悶或緊縮感。 誘因：誘因：常由勞累、激動(dòng)、飽食、吸煙、寒冷、心動(dòng)過(guò)速常由勞累、激動(dòng)、飽食、吸煙、寒冷、心動(dòng)過(guò)速 等誘發(fā)。等誘發(fā)。 緩解緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌 下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。 心絞痛（心絞痛（Angina pectoris） 6/4/202124 2020/12/1625 視診：視診：表情焦慮表情焦慮 觸診：汗出，肢冷，交替脈觸診：汗出，肢

14、冷，交替脈 聽診：心率增快，血壓升高聽診：心率增快，血壓升高 第三或第四心音奔馬律第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉 不全）不全） 第二心音逆分裂第二心音逆分裂 心絞痛（心絞痛（Angina pectorisAngina pectoris） 6/4/202125 體征體征 2020/12/1626 心絞痛（心絞痛（Angina pectorisAngina pectoris） 6/4/202126 心臟線檢查心臟線檢查 無(wú)異常發(fā)現(xiàn)無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 心影增大，肺充血等心影增大，肺充血等 2020/12/1627 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心

15、絞痛（Stable Angina） 心電圖檢查：心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn)肌梗死表現(xiàn), ,左心室肥厚左心室肥厚, ,心心 律失常（傳導(dǎo)阻滯律失常（傳導(dǎo)阻滯, ,早搏等）早搏等） 發(fā)作：發(fā)作：STST段壓低，段壓低，T T波倒置波倒置 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 2020/12/1628 V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈段呈 水平型下移水平型下移 0.1mV0.1mV 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGECG 2020/12/1629 運(yùn)動(dòng)心電圖 運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后 2020

16、/12/1630 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercise test） 運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車 運(yùn)動(dòng). 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下 斜型 壓低0.1mV持續(xù)2分鐘 疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過(guò)速、 血壓 下降：停止運(yùn)動(dòng) 禁忌證：心肌梗死急性期、 不穩(wěn) 定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán) 重心 律失常或急性疾病者。 2020/12/1631 動(dòng)態(tài)心電圖：動(dòng)態(tài)心電圖： 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 心心 肌肌 缺缺 血血 心心 律律 失失 常常 2020/12/1632 動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí) 的心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí) 間1min，

17、間隔時(shí)間1min 2020/12/1633 超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)價(jià)心室大小，左室局超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)價(jià)心室大小，左室局 部和整體功能，除外瓣部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。膜病和肥厚型心肌病。 負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。 心肌造影：心肌造影： 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 2020/12/1634 放射性核素檢查：放射性核素檢查： T1-T1-心肌顯象：心肌顯象：兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺 損見于心肌缺血區(qū)。損見于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：核素心腔造影：可測(cè)定左室功能及顯示室可測(cè)定左室功能及顯示室 壁

18、運(yùn)動(dòng)障礙。壁運(yùn)動(dòng)障礙。 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 201201 2020/12/1635 冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影： 嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3CCS3級(jí)）級(jí)）, ,藥物不能控制癥狀藥物不能控制癥狀 CCS1CCS12 2級(jí)級(jí), ,有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌 缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實(shí)易誘缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實(shí)易誘 發(fā)缺血者發(fā)缺血者 嚴(yán)重室性心律失常者嚴(yán)重室性心律失常者 曾行曾行PCIPCI或或CABGCABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊

19、職業(yè)需要，需明確診斷者因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者 2020/12/1636 2020/12/1637 診斷診斷 發(fā)作特點(diǎn)、體征、危險(xiǎn)因素發(fā)作特點(diǎn)、體征、危險(xiǎn)因素 除外其他原因除外其他原因 實(shí)驗(yàn)室檢查有助診斷實(shí)驗(yàn)室檢查有助診斷 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 2020/12/1638 心絞痛的分級(jí)（心絞痛的分級(jí)（CCSCCCSC）：）： I I級(jí)級(jí) ：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限， 僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 IIII級(jí)級(jí) ：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、：一般體力活動(dòng)

20、輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛，寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā)平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。的心絞痛。 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 2020/12/1639 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 心絞痛的分級(jí)（心絞痛的分級(jí)（CCSCCCSC）：）： IIIIII級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1 12 2個(gè)個(gè) 街區(qū)，登街區(qū)，登1 1樓引發(fā)心絞痛。樓引發(fā)心絞痛。 IVIV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不

21、適，靜息可發(fā) 生心絞痛。生心絞痛。 2020/12/1640 鑒別診斷：鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗死急性心肌梗死 肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛 食管疾病食管疾病 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 2020/12/1641 預(yù)預(yù) 后后 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 平均年死亡率約為平均年死亡率約為2 23%3% 非致死心梗發(fā)生率約非致死心梗發(fā)生率約2 23%3% 2020/12/1642 治治 療療 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 2020/12/1643 治療原則 改善冠狀動(dòng)脈的血供改善冠狀動(dòng)脈的血供 同時(shí)

22、治療動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化 降低心肌的耗氧降低心肌的耗氧 2020/12/1644 治療 目的：終止發(fā)作、預(yù)防心肌梗死和猝死 一、發(fā)作時(shí)的治療 休息，去除誘因，立即停止活動(dòng) 2020/12/1645 藥物治療藥物治療 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 2020/12/1646 藥物治療原則 1、遵循指南建議給予規(guī)范化藥物治療； 2、個(gè)體化選擇用藥方案； 3、關(guān)注藥物的相互作用和不良反應(yīng)； 4、關(guān)注藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響； 5、提高患者的服藥依從性； 6、發(fā)揮臨床藥師的作用。 2020/12/1647 冠心病治療藥物分為 改善予后藥物 -阿司匹林 -他汀類藥物 -

23、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 -B受體阻滯劑 改善心絞痛藥物 -B受體阻滯劑 -鈣通道阻滯劑 -硝酸酯類 -伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪 2020/12/1648 二、緩解期的治療 硝酸酯制劑： 硝酸異山梨醇酯 單硝酸異山梨醇酯 受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于 勞累型心絞痛的發(fā)作 鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈， 解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。 2020/12/1649 4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 6.調(diào)脂治療：降低

24、LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 7.介入治療：PTCA再通 8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG） 2020/12/1650 受體阻滯劑受體阻滯劑 緩解期的治療緩解期的治療 硝酸酯制劑硝酸酯制劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 抗血小板藥物抗血小板藥物 調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物 硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯 阿司匹林阿司匹林 他汀類他汀類 地爾硫卓地爾硫卓 倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克 介入及外科搭橋介入及外科搭橋 2020/12/1651 心血瘀阻證心血瘀阻證 證機(jī)概要：血行瘀滯，心脈不通。證機(jī)概要：血行瘀滯，心脈不通。 治法：活血化瘀，通脈止痛。治法：活血化瘀，通脈止痛。 例方：血府逐瘀湯加減。例方：血府

25、逐瘀湯加減。 氣滯心胸證氣滯心胸證 證機(jī)概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和證機(jī)概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和 治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。 例方：柴胡疏肝散加減。例方：柴胡疏肝散加減。 2020/12/1652 痰濁閉阻證痰濁閉阻證 證機(jī)概要：痰濁盤踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。證機(jī)概要：痰濁盤踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。 治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹。治法：通?yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹?例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 陰寒凝心證陰寒凝心證 證機(jī)概要：素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，氣機(jī)痹阻，心陽(yáng)不振。證機(jī)概要：素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，氣機(jī)痹阻，心陽(yáng)

26、不振。 3 3、治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。、治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。 4 4、例方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加減、例方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加減 2020/12/1653 氣陰兩虛證氣陰兩虛證 病機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 心腎陰虛證心腎陰虛證 證機(jī)概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。證機(jī)概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。 例方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯例方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯 2020/12/1654 心腎陽(yáng)虛心腎陽(yáng)虛 病機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，心

27、陽(yáng)不振，命門火衰，血行瘀滯病機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不振，命門火衰，血行瘀滯 治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。 例方：參附湯合右歸飲湯。例方：參附湯合右歸飲湯。 2020/12/1655 中醫(yī) 冠心病 胸痹？ 痹：痛“閉”閉阻不 通之意，病機(jī)實(shí)質(zhì) 即各種病因所致 心脈痹阻，而表現(xiàn) “不通則痛” 胸：病位于心胸， 通常所指膻中周圍， 胸骨后 氣滯 血瘀 寒凝 痰濁 氣陰兩虛 心腎陰虛 心腎陽(yáng)虛 標(biāo)實(shí) 本虛 2020/12/1656 發(fā)作時(shí)治療：發(fā)作時(shí)治療： 休休 息息 硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物： 硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg，含服，含服 消心痛消心痛5 5

28、10mg10mg，含服，含服 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 2020/12/1657 緩解期治療：緩解期治療： 1.1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病: :貧血、甲亢、貧血、甲亢、 發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可 卡因等）卡因等） 2.2.控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 2020/12/1658 3. 3.硝酸酯類：硝酸酯類： 消心痛消心痛 長(zhǎng)效硝酸甘油長(zhǎng)效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無(wú)首過(guò)效應(yīng)，每天二次，

29、生單硝酸異山梨酯（無(wú)首過(guò)效應(yīng)，每天二次，生 物利用度幾乎物利用度幾乎100%100%） 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 緩解期治療：緩解期治療： 2020/12/1659 4. 4.受體阻滯劑：受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥注意禁忌征，不宜突然停藥 5.5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長(zhǎng)效）鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長(zhǎng)效） 恬爾心恬爾心 異搏定異搏定 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 緩解期治療：緩解期治療： 2020/12/1660 6.PTCA6.PTCA或或CABGCABG： CABGCAB

30、G：左室功能受損（：左室功能受損（EF30%EF30%）, ,左主干左主干 病變，三支病變，一般考慮病變，三支病變，一般考慮CABGCABG PTCA PTCA：兩支或單支病變則：兩支或單支病變則PTCA PTCA 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina） 緩解期治療緩解期治療： 2020/12/1661 2020/12/1662 2020/12/1663 2020/12/1664 2020/12/1665 2020/12/1666 心臟康復(fù)治療 2020/12/1667 心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦 美國(guó)美國(guó)IHD診治指南診治指南(2012)1 ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2 中國(guó)心臟康復(fù)專家共識(shí)中國(guó)心臟康復(fù)專家共識(shí)(2013)3 1. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471 2. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):