冠狀動脈解剖學簡介（干貨分享）

1、冠狀動脈解剖學簡介 左、右冠狀動脈是從主動脈發(fā)出的，也是極端重要的第一個分支，完全靠它向心臟提供血液。它們的開口深處主動脈根部，分別在左、右主動脈竇內。若以主動脈瓣附著緣連線為界，可將主動脈竇分為竇內和竇外,開口的絕大多數(shù)（80%91%)均處于竇內,其余的開口在竇外或竇線上.一、左冠狀動脈 初為一總干，長約0.1 2.8cm，埋藏在肺動脈起始部與左心耳之間心外膜深層脂肪組織中，但也有極個別人無總干，此時的前降支和旋支并列分別開口于左主動脈竇內?？偢稍谧蠓渴覝蟽确譃榍敖抵Ш托?，42%的人在兩支之間發(fā)出一對角支，個別也有發(fā)出兩個對角支的。1前降支和旋支 它們是左冠狀動脈的主干，前降支沿前縱溝在心

2、外膜下走向心尖，到前縱溝末端向后繞過心緣終于心臟隔面的下三分之一附近，或與后降支發(fā)生吻合。提起左心耳、可見心外膜下脂肪深部的旋支沿左房室溝左行繞過心左緣，到心臟的后面。有的旋支甚短,只達心左緣，有的較長甚至分布到左室正后或部分右心室。前降支和旋支之間形成一定角度（40150度），但多呈直角。它們在途中又分出心房分支和心室分支:2左房分支 均來自旋支，計有： （1)左房前支 于左心耳根部發(fā)自旋支的初始部,向上行走在主動脈根部和左心房之間，分布到左心房前內側壁.有時它還發(fā)出一較大的竇房結動脈，向上后至上腔靜脈終部并環(huán)繞上腔靜脈口，且沿途發(fā)出許多小支到左、右心房之間，組成心房動脈網絡。 （2)左房中

3、間動脈 較恒定地起自心左緣處的旋支，分布到左心房側后面。 （3）左房后支 較小，發(fā)自旋支的膈面,分布左心房后壁。3左室分支 大致可分為左室前和左室后兩組，它們分別是： （1）對角支 多起自前降支與旋支分叉處,有長有短，分布左室前壁，長者可達心尖區(qū). （2)左室支 沿前降支而下向左室前壁發(fā)出35支(最多可達9支)，較大的左室支，可分布到心左緣和心尖區(qū)，以及從旋支向下分出的左室前支,供應左室前壁和側壁血運。 （3）左緣支 系由旋支在房室溝左緣處分出，一般較大，分布到左心緣側壁,或它本身就是旋支的終末分布。 （4)室中膈前支 系由前降支的深面發(fā)出較大的分支（1217支），垂直進膈,分布其前三分之二區(qū)

4、域，并在室間隔內與來自后降支的室中膈分支形成網絡和吻合. (5）左室后支 其大小來源變異較大，如旋支不發(fā)達，它可來自右冠狀動脈。反之，如果旋支較粗長并進入后縱溝，則左室后支常由旋支發(fā)出，分布到左、右心室的后面。 （6)前降支還發(fā)出較多的小分支，分布到前縱溝附近的右心室前壁.二、右冠狀動脈 起自右主動脈竇，在肺動脈始部與右心耳之間心外膜下脂肪深層沿右房室溝右行,繞過心右緣到心臟膈面。在心后面房室交界處進入后縱溝轉向下，走向心尖區(qū)，在后縱溝內的部分稱為后降支.右冠狀動脈沿途發(fā)出分支到右心室，右心房，室間隔后部和左心室后壁等處。右冠狀動脈有如下分支:1右房支 按分布的部位，又可分為三群 （1）右房前

5、支（13支） 發(fā)自右冠狀動脈的初始部1厘米處,上行分布到右心耳和右心房并在右心耳與主動脈之間形成血管網絡,有的還發(fā)出較大的分支到上腔靜脈終末并環(huán)繞上腔靜脈口，以代替來自左冠的的竇房結動脈. （2)右房中支 此支較恒定,起自心右緣處的右冠狀動脈，分布到右房外側壁并與右心房壁的動脈網絡相通,或直接成為竇房結動脈. （3）右房后支 起自右冠狀動脈膈面的分支（12支)，較細短,分布到右房后面。但有時也較粗長,起自后降支起始部,可分布到右心房和肺靜脈終末附近，甚至達左心房后壁2右室支 （1)右室前支 在右房室溝處有數(shù)支較細短向下分支到右心室前壁，其第一支分布到肺動脈圓錐（又叫右圓錐支），與來自前降支的細

6、短的左圓錐支在肺圓錐壁上吻合形成網環(huán)(即Vieassens環(huán))，是常見的左、右冠狀動脈之間的側支血管，并有血管與肺動脈壁或主動脈根部血管網絡相連。 (2)右緣支 由心右緣的右冠狀動脈發(fā)出，常是其最大的分支血管，向下分布到右心室前側壁。臨床上某些心內手術需要在右心室前壁作切口時，要注意來自前降支和右室支中較大分支的走行。 (3）右室后支 較細短，由右冠狀動脈在心膈面處分出，分布到右心室膈面。但有時也較粗長，向下斜行甚至到后縱溝近心尖區(qū). （4）左室后支 這是右冠狀動脈越過房室交點處的分支，分布到左心室膈面的血管,它們常與后縱溝大致平行，分支數(shù)目可多可少。 （5）后降支 它主要是右冠狀動脈的終末段

7、，位于后縱溝內，并向左、右心室的后壁發(fā)出一些小分支,支配鄰近后縱溝的左、右心室壁。它還向深部發(fā)出室中膈后動脈（712支)，分布到室中膈肌后三分之一區(qū)域,與前降支的室中膈前動脈形成網絡和吻合。后降支的終點可以在后縱溝的上或中段，也可以在其下段。甚至有的達心尖并繞過心尖終止于前縱溝的下三分之一處.后降支也可能是旋支的終支；偶爾后降支出現(xiàn)兩條,稱為雙后降支，它們或是平行地向下走行，或一支較短，只分布到后縱溝的上段，而下段由另一支(多是右室支）支配。極個別后降支缺如,則會有右室前支繞過心右緣，或深或淺地走向縱溝的中段，而后縱溝的下段則由前降支繞過心尖來支配。三、左、右冠狀動脈的外徑 用一般病理學方法固

8、定心臟，在距主動脈壁2毫米處測定其（外)直徑，我國成人左冠狀動脈直徑為0.260.75厘米，以0。40。5厘米多見(48）,其次為0。50.6厘米（29%）。右冠狀動脈的直徑為0。20。7厘米，以0。30。4厘米多見（41），次為0.40。5厘米（34%）.因此，左冠狀動脈直徑大于右冠狀動脈的占61%，右側大于左側者占28，左右相等者約占11%。四、冠狀動脈類型 在整個心臟，由于左室心肌所占比重大，左冠狀動脈對心臟提供的血液總是大于右冠狀動脈所提供的，大體上是心臟所需血量的三分之二以上。但在臨床上，為了易于了解冠狀動脈大致的分布，常以后縱溝內后降支的來源將冠狀動脈分為三型. 1右優(yōu)勢型 由右冠

9、狀動脈在心臟膈面發(fā)出后降支，供應左、右心室壁膈面。 2左優(yōu)勢型 后降支由旋支而來，因而左心室膈面和右心室膈面的一部分由左冠狀動脈供血。 3均衡型 左、右心室膈面的血供由各自的冠狀動脈提供，血管互不越過左右室交界，或后降支同時來自兩側冠狀動脈。 我國人右優(yōu)勢型占65.7，左優(yōu)勢型5.6，均衡型占28。7%。五、竇房結動脈 較為細長，外徑約13毫米，多起自右冠狀動脈（61%）,來自左冠狀動脈的占39，也有來自雙側竇房結動脈的。而發(fā)自右冠狀動脈者，其起源處多在右冠狀動脈開口0。62厘米之內,深埋在右房室溝近端厚脂肪層中。它向上經右心房前壁(或淺層肌下）到達上腔靜脈開口附近并形成環(huán)繞網絡.沿途有分支與

10、其他右房支在右房壁吻合成網.若它來自左冠狀動脈，其開口均在旋支主干始部2厘米以內。行走于左心房前內側溝淺層心房肌內，向右后至上腔靜脈口,環(huán)繞其終末開口。沿途有小分支與左心房、右心房血管網絡相通。 竇房結動脈也有變異，如有的來自右房中間動脈者；甚至有來自右房后支者;亦可能有2支，分別來自左、右冠狀動脈或同時發(fā)自一側的冠狀動脈。六、房室結動脈 它由右冠狀動脈(93%)在心膈面房室交界處發(fā)出,這與冠脈右優(yōu)勢型有關.這一動脈比較細小，外徑約1.5毫米，向深部穿過心房之間組織走向房室結。房室結動脈與竇房結動脈有時共同發(fā)自右冠狀動脈（55%）；有的分別來自兩側，如竇房結動脈來自左冠而房室結動脈來自右冠（約

11、占38）。七、壁冠狀動脈 冠狀動脈主要分支的大部分都位于心外膜下,用肉眼可觀察到其表淺部分。但在主干或主分支的某些節(jié)段可被淺層心肌所覆蓋,這一小段動脈是為壁冠狀動脈，在心臟的發(fā)生率約為68%（發(fā)生在前降支的約有54，在后降支的約14）.也有在其它部位或多處發(fā)生的。壁冠狀動脈的長度為250毫米不等，覆蓋的心肌厚度也不一，肌纖維的走行與血管垂直或呈角度.壁動脈的管壁較薄，這一覆蓋的意義不明.據(jù)報告,壁冠狀動脈處血管的內膜很少有發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊的，為冠脈搭橋手術提供一定的解剖學參考。八、冠狀動脈的側支循環(huán) 主要指冠狀動脈及其分支之間的交通吻合分支，冠狀動脈與心外動脈之間的交通支，以及冠脈循環(huán)與心

12、腔間的交通。一些低等小動物的心臟，不具有明確的冠脈循環(huán)系統(tǒng),心腔的血液在心臟舒縮的擠壓下進入心肌內的竇隙以營養(yǎng)心肌細胞。隨著心肌質量的增大，雖然發(fā)展了高度有效的冠脈循環(huán)系統(tǒng)以保證心肌細胞代謝的需要，但這種原始的血液交換方式還不同程度地保留著。有人用形態(tài)學方法證實，心肌內小動脈毛細血管水平有竇管狀通道與心腔相通，稱為心腔血管、Thebesius靜脈、心肌竇隙等。至于它們是否起血運的作用，則各說不一.近10多年來，有人在冠狀動脈阻塞區(qū)的心肌上用激光密集打孔穿透心內膜，研究有無可能借助這些原始管道經心腔重建心肌血運.。.。文檔交流 冠狀動脈側支血管,已有明確的資料證實其存在，當然，在不同種屬和個體之

13、間均有相當大的變異，主要有以下二個方面：1冠狀動脈及其分支之間 指在同一冠狀動脈分支之間,或左右冠狀動脈之間存在交通支或吻合支,其直徑在40350m，其所在位置有很大變異，但多分布在心尖、室間隔、左室壁等處.例如：前、后降支之間在心尖和心臟膈面的吻合；室中膈前、后動脈之間的吻合;左右冠狀動脈在心房上形成的血管網吻合；前降支的與旋支的左室支之間的交通支等。在冠狀動脈粥樣硬化斑塊造成慢性冠脈狹窄的病人中,側支血管明顯增加和增大,對冠脈循環(huán)的代償形成起重大作用。據(jù)病理解剖證實,甚至有的主要冠脈完全阻塞，因側支循環(huán)代償而較少或不發(fā)生心肌壞死者.2冠狀動脈與心外動脈之間的交通 (1）肺動脈壁的動脈網 由

14、來自左冠狀動脈第一分支，動脈圓錐分支，左支氣管動脈分支和甲狀腺頸干下降支等在心底部心包轉折覆蓋處相互吻合組成。 (2)升主動脈壁動脈網 由右冠狀動脈第一分支,心包胸腺動脈分支，前縱膈動脈分支,胸廓內動脈分支和左支氣管動脈分支等在心底部心包腔外相互吻合成網。 (3）心包動脈網 冠狀動脈的分支通過肺動脈壁動脈網、升主動脈壁動脈網和心房壁動脈網，在心底心包膜轉折處與心包動脈網相交通.分布在心包膜上的動脈網絡來自心包膈動脈，膈下動脈，支氣管動脈,胸腺動脈和甲狀腺頸干下降支等的血管分支. 由此可見，冠狀動脈的側支血管還是比較廣泛的，但可惜口徑甚小,與心外動脈的連接不過3070微米，主要冠狀動脈及其主要分

15、支一旦急性阻塞，這些側支是難以迅速和足夠補償?shù)?九、心臟的靜脈 心臟靜脈的分布、組成和生理也是很重要的.可分表淺和深層兩個方面。 心臟深層靜脈血液可能通過心室壁內的Thebesius管道或心肌竇隙等直接進入心房或心室腔內,但它回流的血量是很少的。大部份的心肌回血是經過匯集成較大的心臟表淺靜脈系統(tǒng)回到右心房。 心臟表淺靜脈豐富，它們來自心肌深淺各部位的微靜脈,逐級匯合進入到心外膜下的粗大靜脈中，透過心外膜可以清楚看見它們的走行.它們或伴隨著相應的動脈，或單獨地走行;靜脈之間有廣泛的吻合或交通支,變異也較大,這些都是心表淺靜脈的一大特點.其口徑最大者可達2。2毫米之多.在心肌內也有一些交通支，但較

16、少。心臟表淺靜脈的命名不統(tǒng)一,大致有: 1心大靜脈 起自心尖，沿前縱溝而上，沿途接受左室前壁小靜脈的血，在前縱溝上1/3處離開伴行的前降支動脈，斜向左上,進入左房室溝與旋支伴行,接受來自左房，左心鈍緣區(qū)的靜脈血轉向心膈面并擴大成為冠狀靜脈竇. 2左室后靜脈 在心臟膈面，來自左室后壁側壁及部分心尖區(qū)的回血，支數(shù)、走行、開口均有變異，向上進入冠狀靜脈竇下緣。 3左房斜靜脈 引流左房后壁血到冠狀竇,較恒定，它的開口常用來標記冠狀竇的開始。 4心中靜脈 引流左、右心室后壁、室間隔和部分心尖等處靜脈血,循后縱溝而上，沿途接受小分支，在房室交界附近匯入冠狀靜脈竇，或直接進入右房。 5心小靜脈 多起自右室側后壁,上行至右房室溝后端處匯入冠狀竇或心中靜脈。 6右室前靜脈 引流右室前壁及肺動脈圓錐部的回血，支數(shù)不定,直接在右房室溝下開口于右房。 7冠狀竇 位于心膈面左房室溝內，實系心大靜脈的延續(xù)擴大部份,但具有更厚的管壁。它越過房間隔，匯入右心房，開口處恰在下腔靜脈與房間