低鈣血癥的診治原則(課件分享)

1、作者：作者：Dr.FengDr.Feng 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 參考： 1.Wieliczko M, Dylewska M. Hypocalcemia. Wiad Lek. 2013;66(4):303-6. 2.2006年低鈣血癥診治指南(討論稿) 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨 礦鹽疾病分會 3.陳家倫主編臨床內(nèi)分泌，上?？茖W技術出版社，2011年 4.廖二元主編湘雅代謝性骨病學，科學出版社 ，2013年 5.Hypoparathyroidism in the Adult: Epidemiology, Diagnosis,Pathophysiology,

2、Target Organ Involvement, Treatment, and Challenges for Future Research. J Bone Miner Res. 2011:26(10): 23172337. 6.其他 2 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 骨鈣骨鈣 （不溶）（不溶） 體液鈣體液鈣 （可溶）（可溶） 胞內(nèi)鈣：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)胞內(nèi)鈣：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 羥磷灰石結晶：羥磷灰石結晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4) )2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 無定形磷酸鈣沉淀：無定形磷酸鈣沉淀：CaHPOCaHPO4 4 2H2H2 2O O；CaCa3 3(PO(P

3、O4 4) )2 23H3H2 2O O 不擴散鈣：與蛋白質(zhì)結合不擴散鈣：與蛋白質(zhì)結合 可擴散鈣可擴散鈣 游離鈣游離鈣 難解離化合物：乳酸鈣、檸檬酸鈣難解離化合物：乳酸鈣、檸檬酸鈣 3 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 1 0.1 4040 u3535 u鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織 u(-)(-)骨鹽鈣化骨鹽鈣化 u(+)(+)骨鹽再溶解骨鹽再溶解 u引起佝僂病引起佝僂病/ /軟骨病軟骨病 11 低鈣血癥的診治原則(課件分享) u體內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)體內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié) 鈣、磷的吸收與排泄、血鈣與血磷的水平、機體各組織對鈣磷的鈣、磷的吸收與排泄、血鈣與血磷的水平、機體各組織

4、對鈣磷的 攝取利用和儲存等都是在活性維生素攝取利用和儲存等都是在活性維生素D3、甲狀旁腺激素及降鈣素這、甲狀旁腺激素及降鈣素這 三種激素作用于腎臟、骨骼和小腸三個靶器官調(diào)節(jié)的三種激素作用于腎臟、骨骼和小腸三個靶器官調(diào)節(jié)的 u細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié) 細胞內(nèi)的鈣離子濃度為細胞內(nèi)的鈣離子濃度為50200nmol/L，細胞外鈣離子濃度為，細胞外鈣離子濃度為 1.3mmol/L。這種電化學梯度的維持，取決于細胞膜對鈣的不自由。這種電化學梯度的維持，取決于細胞膜對鈣的不自由 通透性和轉運系統(tǒng)的調(diào)節(jié)通透性和轉運系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 12 低鈣血癥的診治原則(課件分享) PTH 將骨和將骨和 骨細胞骨細胞 間

5、骨液間骨液 中的鈣中的鈣 轉運至轉運至 血血 刺激破骨刺激破骨 細胞活動細胞活動 增強，使增強，使 骨組織溶骨組織溶 解，鈣與解，鈣與 磷大量入磷大量入 血血 快速效快速效 應應 延緩效延緩效 應應 促進遠促進遠 曲小管曲小管 重吸收重吸收 鈣鈣 抑制近抑制近 曲小管曲小管 重吸收重吸收 磷磷 激活激活1-羥化酶羥化酶 25-（OH） D3 1，25-（OH） 2D3 促進腸道吸收鈣促進腸道吸收鈣 磷磷 血鈣血鈣 血磷血磷 13 低鈣血癥的診治原則(課件分享) u促進小腸對鈣的吸收：促進小腸對鈣的吸收： 1.25（OH）2V-D可能象其它類固醇激素可能象其它類固醇激素,在膜內(nèi)受體作用下，促在膜

6、內(nèi)受體作用下，促 進進DNA轉錄轉錄mRNA，誘導鈣結合蛋白的合成，誘導鈣結合蛋白的合成 u對骨的作用：對骨的作用： 目前認為，目前認為，1.25（OH）2D3可促進骨的新陳代謝。易于移動，可促進骨的新陳代謝。易于移動， 既可促進新骨的鈣化，又可動員鈣由老骨中游離出來，從而使骨質(zhì)既可促進新骨的鈣化，又可動員鈣由老骨中游離出來，從而使骨質(zhì) 不斷的更新，維持了血鈣的平衡不斷的更新，維持了血鈣的平衡 u促進腎小管對鈣磷的重吸收：促進腎小管對鈣磷的重吸收： 就整體而言，就整體而言，1.25（OH）2D3最主要的作用是促進腸中的最主要的作用是促進腸中的Ca、P 的吸收，增加血的吸收，增加血Ca、P濃度，

7、具有促進成骨的作用。濃度，具有促進成骨的作用。 14 低鈣血癥的診治原則(課件分享) u降鈣素對腎臟的作用：降鈣素對腎臟的作用： 可抑制近曲小管對鈣磷的重吸收，使鈣磷從尿中排泄增加可抑制近曲小管對鈣磷的重吸收，使鈣磷從尿中排泄增加 u降鈣素對骨組織的作用：降鈣素對骨組織的作用： 促進骨組織不斷的攝取血鈣進行骨組織鈣化促進骨組織不斷的攝取血鈣進行骨組織鈣化成骨作用。抑成骨作用。抑 制骨鹽的溶解，使血鈣下降制骨鹽的溶解，使血鈣下降 15 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 16 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 其它影響鈣代謝的激素其它影響鈣代謝的激素 u 生長激素生長激素 促進鈣的利用促進鈣的利用 u

8、 雄激素雄激素 促進骨質(zhì)鈣磷沉積促進骨質(zhì)鈣磷沉積 u 雌激素雌激素 促進骨質(zhì)鈣磷沉積，青春期特異性地促進骨骺關閉，促進骨質(zhì)鈣磷沉積，青春期特異性地促進骨骺關閉， 骨生長停止。骨生長停止。 u 甲狀腺素甲狀腺素 促進骨吸收，可致高血鈣和尿鈣增多促進骨吸收，可致高血鈣和尿鈣增多 u 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抑制骨吸收及腸道和腎小管對鈣磷的吸收，可用于治抑制骨吸收及腸道和腎小管對鈣磷的吸收，可用于治 療高血鈣療高血鈣 17 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 低鈣血癥低鈣血癥 u概念概念 u病因和機制病因和機制 u對機體的影響及臨床表現(xiàn)對機體的影響及臨床表現(xiàn) u診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 u防治原則防治

9、原則 18 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 注：注：矯正公式為： 校正血鈣值=鈣測定值mmol/L-0.02（血白蛋白測定值g/L-40） 19 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 20 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 維生素維生素D D缺乏缺乏, ,腸道吸收障礙腸道吸收障礙, ,維維 生素生素D D羥化障礙羥化障礙 鎂離子為鎂離子為PTHPTH釋放所必需，嚴釋放所必需，嚴 重低血鎂暫時性抑制重低血鎂暫時性抑制PTHPTH的分的分 泌，導致泌，導致PTHPTH明顯降低或測不明顯降低或測不 出，低鎂血癥還可影響出，低鎂血癥還可影響PTHPTH對對 周圍組織的作用周圍組織的作用可逆的甲可逆的甲 旁減旁

10、減 腎排磷減少腎排磷減少 活性維生素活性維生素D D產(chǎn)生不足產(chǎn)生不足 血磷增高血磷增高 腎毒物損傷腸道腎毒物損傷腸道 骨骼對骨骼對PTHPTH反應性降低反應性降低 胰腺組織釋放游離脂肪酸，胰腺組織釋放游離脂肪酸， 同鈣形成不溶性鈣皂同鈣形成不溶性鈣皂 21 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 破骨作用破骨作用 減弱，骨減弱，骨 吸收降低吸收降低 1，25-（OH）2D3 腸道鈣吸收腸道鈣吸收 腎小管磷重吸收腎小管磷重吸收 尿磷排出尿磷排出 腎小管鈣重吸收腎小管鈣重吸收 尿鈣排出尿鈣排出 高血磷高血磷 低血鈣低血鈣 PTH 缺乏缺乏 22 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉 興奮性興奮

11、性 白內(nèi)障白內(nèi)障 手足搐搦手足搐搦 驚驚 厥厥 神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興 奮性奮性 影響兒童智力體影響兒童智力體 格發(fā)育格發(fā)育 皮膚毛發(fā)指甲等皮膚毛發(fā)指甲等 外胚層改變外胚層改變 基底神經(jīng)節(jié)基底神經(jīng)節(jié) 鈣化鈣化 高血磷高血磷 低血鈣低血鈣 PTH 缺乏病理生理缺乏病理生理 23 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痙攣 手足搐搦手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴 面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（+） 束臂加壓試驗（Trousseau征）（+） 24 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 25 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 驚厥或癲癇樣抽搐易被誤為癲癇大發(fā)作 長期慢性低血鈣椎體外系癥狀

12、（不自主運動、手足徐動、舞蹈 病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等） 少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫 自主神經(jīng)功能紊亂多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、 膽道、膀胱平滑肌痙攣 精神癥狀神經(jīng)衰弱、多夢、煩躁、易激動、抑郁或精神病 26 低鈣血癥的診治原則(課件分享) u對骨骼的影響：引起的佝僂病可表現(xiàn)囟門閉合遲晚、方頭、O形或X形 腿、雞胸及念珠胸等，成年人可表現(xiàn)骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和纖維性骨 炎 u對心肌的影響：低鈣離子使膜對鈉離子的通透性升高心肌興奮性和傳 導性升高，動作電位平臺期延長，Q-T間期和ST段延長，T波低平或倒 置 u其他：嬰幼兒免疫功能低下，易發(fā)生感染。慢性缺鈣有皮膚干燥、脫 屑指

13、甲易脆和毛發(fā)稀疏等 27 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 低鈣血癥 家族史 既往史 手術史 用藥史 甲狀旁腺有關 的先天性疾病 甲狀腺，甲狀旁 腺手術致甲狀旁 腺破壞 低蛋白血癥，胰腺 炎，腫瘤，堿中毒 等 服用影響鈣磷代 謝藥物 28 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 高磷血癥 血肌酐升高 血清鎂降低 血PTH降低 血25(OH)D3降低 鎂缺乏 腎臟疾病 甲狀旁腺功 能減退 維生素D缺 乏 29 低鈣血癥的診治原則(課件分享) PTH滴注試驗（無反應） 血1,25(OH)2D3降低 維生素D依賴性佝僂病II型 維生素D依賴性 佝僂病I型 假性甲狀旁 腺功能減退 I型：腎臟轉化不能。II型：維

14、D受體缺陷，血1,25(OH)2D3抵抗 30 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 31 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 對于有手足搐搦、癲癇發(fā)作、喉痙攣等急性低血鈣情況 10葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈推注(注射時間為10分鐘左右) 如果癥狀復發(fā)，可于數(shù)小時后重復給藥 搐搦嚴重頑固難以緩解者，可采用持續(xù)靜脈滴注鈣劑，10葡萄糖 酸 鈣100ml(含元素鈣930mg)稀釋于生理鹽水或葡萄糖液500-1000ml 內(nèi)，速度以每小時不超過元素鈣4mgkg體重為宜，定期監(jiān)測血清鈣 水平，使之維持在2.0-2.2mmolL即可，避免發(fā)生高鈣血癥，以免 出現(xiàn)致死性心律紊亂 于2周內(nèi)曾應用洋地黃類藥物者需

15、慎用鈣劑，如臨床必須應用鈣劑， 一般不用靜脈推注而采用滴注，且應進行心臟監(jiān)護?？赏瑫r每日口 服補充1000-2000mg元素鈣，并服用快速起效的1.25-(OH)2D3以促進 鈣的吸收 u 急性低鈣血癥的處理： 32 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 口服鈣劑 每日補充元素鈣11.5g，葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中 分別含元素鈣9.3、13、27和40。 鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建 議在進食后立即服用。 輕度無癥狀的慢性低鈣血癥患者單純口服鈣劑就能恢復正常，調(diào)整 藥量，不使24小時尿鈣超過350mg以免發(fā)生尿路結石 u 慢性低鈣血癥的處理：應長期口服鈣劑

16、及維生素D制劑 33 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 維生素D制劑 u 慢性低鈣血癥的處理：主要補充鈣劑及維生素D制劑 34 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 35 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 36 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 維生素D制劑 l 維生素D2或D3： 起效較慢，但作用時間長。成人5萬-15萬U/d。 l 1，25一(OH)2D3（羅蓋全）、1(OH)D3（阿法骨化醇）： 起效較快，作用維持時間短，停藥后作用迅速減弱，無長期蓄積作用 注意：腎功能不全者最好選用1(OH)D3或1，25-(OH)2D3 肝功能不全者使用1，25-(OH)2D3較為合適 應用維生素D治療甲旁減時注意 u 慢性低鈣血癥的處理：主要補充鈣劑及維生素D制劑 37 低鈣血癥的診治原則(課件分享) 其他 l 補鎂 低鎂血癥者，可以將25%硫酸鎂5ml稀釋于25%-50%GS20-40ml中 緩慢推注或者1020ml加入5%GS 500ml(1%)中靜點或者門