抗凝治療和臨床麻醉

1、Anticoagulant NEJM 330: 794, 1994 注意點(diǎn)：熟練穿刺技術(shù)，術(shù)后注意周圍神經(jīng)監(jiān)測(cè) 1818 Aspirin 以下存在發(fā)生硬膜外血腫的高危因素的患者在服 用阿司匹林期間避免采用椎管阻滯 合用其它類型抗凝藥 椎管內(nèi)新生物 血管畸形 阿司匹林需停藥7天以上才能恢復(fù)血小板功能 眼科、神經(jīng)外科手術(shù)必須停藥 7 10天 1919 其它 NSAID 類藥物 對(duì)絕大部分服用NSAIDS 的患者來說，一 般不考慮其對(duì)硬膜外穿刺及置管的影響或 指定特別的置管和拔管時(shí)機(jī)；簡言之，即 硬膜外阻滯無禁忌 2020 氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立維） 選擇性抑制ADP，

2、影響血小板的 GP IIb/IIIa 不可逆的改變ADP受體，影響血 小板壽命 抗血小板效能的檢測(cè)：ADP誘導(dǎo) 的血小板聚集抑制率 引發(fā)硬膜外血腫的幾率尚不確切 處理此類患者應(yīng)該謹(jǐn)慎 建議術(shù)前5 7天停 藥 2121 噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得） 噻氯匹定 藥理作用與氯吡格雷類似 可降低纖維蛋白原濃度和血粘度 引發(fā)硬膜外血腫的幾率尚不確切 處理此類患者應(yīng)該謹(jǐn)慎 建議術(shù)前10 14天停藥 2222 依替非巴肽（Eptifibatide ） 血小板膜糖蛋白 GP IIb/IIIa 抑制劑 短半衰期，僅在滴注時(shí)對(duì)凝血功能產(chǎn)生干擾 Am J Cardiol 80: 11B, 1997

3、PTCA術(shù)中的出血量與安慰劑組沒有差異 和氯吡格雷，噻氯匹定一樣，Eptifibtide對(duì)椎管內(nèi)血腫 發(fā) 生幾率的影響并不確切，使用Eptifibtide期間，應(yīng)慎用 椎 管阻滯 2323 依替非巴肽（Eptifibatide ） 依替非巴肽使用禁忌 6個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)有過大手術(shù) 血壓：SBP 200mmHg，DBP 110mmHg 血小板減少性紫癜 血清肌酐 4mg/dL，或血透依賴 2424 臨床常用抗血小板藥物 抗血小板藥物的主要適應(yīng)證：CAD, PVD, PCI, ACS, AMI Drug Site of actionRoutePlasma half-life Metabolism Sto

4、p before procedure Prolongation of PT/APTT Aspirin COX-1, 2Oral20 minHepatic7 daysno/no Dipyridamole AdenosineOral40 minHepatic24 hoursno/no Clopidogrel ADPOral7 hoursHepatic5 7 daysno/no Abciximab GPb/aIV30 minRenal72 hoursno/no Eptifibatide GPb/aIV2.5 hoursRenal24 hoursno/no 2525 抗凝血藥物 2626 傳統(tǒng)凝血“瀑

5、布學(xué)說” Warfarin, PT, INR Heparin, APTT TT ISI normal patient PT PT INR 2727 第一階段：起始相（外源性凝血系統(tǒng)） TF pathway inhibitor AT （150 g/mL） 0.1 1 nM Platelets Factor VIII Factor V Factor XI 2828 擴(kuò)增相和傳播相（血小板和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)） Thrombin 2929 肝素（ Unfractionated Heparin ） 藥理（3000 57000 Da） 和抗凝血酶III核心蛋白的絲氨酸殘基特異地結(jié)合， 使抗 凝血酶的構(gòu)型發(fā)生

6、改變，暴露出活性中心，活 性中心與相 關(guān)活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝 血因子IIa（凝血 酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等絲氨 酸蛋白酶類，而產(chǎn)生 抗凝作用 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放TFPI和其它抗凝物質(zhì) 和血小板結(jié)合，抑血小板的聚集和釋放 3030 普通肝素 4000例使用肝素的大手術(shù)患者僅出現(xiàn)小血 腫，沒有出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥 Lancet 2: 45, 1975 小劑量皮下使用并非椎管阻滯的禁忌證 American Society of Regional Anesthesia Consensus Conference, published in Reg Anesth Pain M

7、ed 23(Suppl): 1998 3131 普通肝素 皮下注射肝素后至少4 hr可穿刺置管 置管后至少60 min才能使用靜脈肝素 停用肝素2 4 hr，且ACT或aPTT達(dá)到正常范圍 后拔除硬膜外導(dǎo)管 至少拔管后60 min才可恢復(fù)肝素應(yīng)用 避免同時(shí)使用其它抗凝藥物 3232 普通肝素 長期使用（ 5天）標(biāo)準(zhǔn)肝素，可能誘發(fā)血小板 減少癥，（2.8%） NEJM 332: 1330, 1995 100天內(nèi)再次使用肝素，在很短的時(shí)間內(nèi)（10.5 hr）會(huì)發(fā)生血小板減少癥 NEJM 344: 1286, 2001 3333 靜脈用肝素 須靜脈使用肝素的血管手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下仍 可選擇椎管內(nèi)麻醉

8、 避免聯(lián)合使用其它抗凝藥物 置管1hr后才可使用肝素. 在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2 4hr拔除導(dǎo)管. 術(shù)后使用低濃度局麻藥，便于觀察到因椎管內(nèi)血腫造 成的神經(jīng)麻痹 仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察 3333 肝素與自體血回輸 肝素的規(guī)范配制：肝素的規(guī)范配制：500毫升生理鹽水中加入毫升生理鹽水中加入12500單位肝素單位肝素 3333 肝素與自體血回輸 首先將罐內(nèi)進(jìn)行預(yù)充肝素鈉首先將罐內(nèi)進(jìn)行預(yù)充肝素鈉25到到30毫升，骨科與腦外科回收血毫升，骨科與腦外科回收血 液時(shí)有許多其他組織，而且回收時(shí)因?yàn)檠合♂專嗡嘏c血液液時(shí)有許多其他組織，而且回收時(shí)因?yàn)檠合♂?，肝素與血液 的比值可設(shè)置

9、為的比值可設(shè)置為1：15。其他科室由于血液保護(hù)完整，肝素與血。其他科室由于血液保護(hù)完整，肝素與血 液的比值可設(shè)置為液的比值可設(shè)置為1：12即可。即可。 3434 低分子肝素（4000 6000 Da） 低分子肝素是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物， 也是依賴抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制劑，通 過分子中特異的戊聚糖序列與抗凝血酶分子中賴 氨酸殘基結(jié)合，加速抗凝血酶滅活凝血因子而產(chǎn) 生抗凝作用 3535 低分子肝素 抗Xa增強(qiáng)，抗IIa作用弱，出血合并癥減少，常 規(guī)使用無需監(jiān)測(cè) （ACT監(jiān)測(cè)無法反應(yīng)LWMH的 作用） 在體內(nèi)不易被血漿蛋白等清除，作用時(shí)間長 使用方便，生物利用度高達(dá)90%（肝素30%）

10、 ， 生物半衰期延長，半衰期2 6 hr 3636 低分子肝素 伊諾肝素（克塞）：40 mg 那曲肝素（速必寧）：4100 u 達(dá)肝素（法安明）：5000 u 平均分子量 4500，分子量分布略有不 同 3737 低分子肝素 椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在首次、再次應(yīng)用LMWH后10 12hr或大劑量（30 mg bid.）使用LMWH后24 hr 術(shù)中LMWH的應(yīng)用最好在麻醉穿刺置管操作后 至少2 hr 穿刺過程發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺針有血染，手術(shù)后 LMWH應(yīng)推遲應(yīng)用 3838 華法令（ Warfarin ） 抑制VitK環(huán)氧化物還原酶，導(dǎo)致VitK缺乏，抑制 II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的

11、羧化 華法令的抗凝效應(yīng)主要通過PT和INR 判定 FFP 、rFVIIa和凝血酶原復(fù)合物可迅速拮抗華 法令的作用，靜注VitK1 2.5 25mg 可在6 hr后拮 抗華法令 3939 華法令（ Warfarin ） PT INR 降至1.5時(shí)手術(shù)安全，通常須停藥4天 術(shù)前一天必須復(fù)查凝血功能，如果INR 1.8， 皮下注射VitK1 10mg 致畸，孕婦禁用，適當(dāng)?shù)奶娲煼?4040 華法令（ Warfarin ） 起效： 8 12 hrs 給藥后 36 72 hr 作用達(dá)高峰 半衰期：48 hours 拮抗劑 Vitamin K 4141 纖維蛋白溶解藥 尿激酶 使纖溶酶原中精氨酸560纈

12、氨酸561鍵斷裂，產(chǎn)生 纖 溶酶，降解纖維蛋白凝塊、I、V、VIII因子 半衰期20min，作用時(shí)間6hr 鏈激酶 鏈激酶纖溶酶原復(fù)合物 纖溶酶 半衰期15min，作用時(shí)間24hr 4242 肝素、低分子肝素、溶栓藥和口服抗凝藥 yes/no2-4 days Vit k r F Plasma Hepatic2-4 daysOralVit K口服抗凝藥口服抗凝藥 yes/yes1 hour Antifibrino -lytics Hepatic 5 minIVPigt-PA yes/yes3 hours Antifibrino -lytics Hepatic23 minIVPig鏈激酶 no/n

13、o 12-24 hours ProtamineRenal4.5 hoursSCaLMWHs no/yes6 hoursProtamineHepatic1.5 hoursIV/SC a/aHeprin Prolong PT/APTT Stop before procedure AntidoteexcretionHalf lifeRoute Site of action Drug 4343 鑒于抗凝藥物對(duì)椎管內(nèi)麻醉發(fā)生血腫的及增加手 術(shù)出血量的潛在危險(xiǎn)，臨床上并沒有設(shè)計(jì)嚴(yán)格的 對(duì) 照試驗(yàn)來證實(shí)所有目前所用抗凝藥物圍術(shù)期使 用的安全性，很多建議來自既往的病例報(bào)道和藥 物的藥理特性 Agent Ris

14、k for spinal and epidural hematoma Antiplatelet drugs No added risk Concurrent use of UH, LMWH can increase the risk of bleeding UH No added risk: subcutaneous; mini-dose heparin Anticoagulation for vascular procedures; acceptable risk Precautions: Avoid in patients with other coagulopathies Delay h

15、eparin administration for 1 hour after needle placement Remove catheter 1 hour prior to next dose or 2-4 hours after last dose Monitor patients postoperatively for spinal hematoma Full anticoagulation for cardiac surgery patients: insufficient data With concurrent use of antiplatelet agents, dextran

16、 can increase the risk for bleeding LMWH Preoperative LMWH: increased risk for bleeding Precautions: Avoid neuraxial blockade 2 hours after last dose Single-shot spinal is the safest; should be performed 10-12 hours after last LMWH dose Postoperative LMWH: safe to use neuraxial blockade intraoperati

17、vely Precautions: Remove catheter postoperatively prior to initiating thromboprophylaxis; LMWH should be initiated 2 hours after removal of the catheter, or catheter removed 10-12 hours after last dose of LMWH Vigilant monitoring for neurologic changes Thrombolytic drugs Very high risk Spinal and ep

18、idural anesthesia not performed except in very unusual circumstances 4545 使用抗凝藥物病人實(shí)施椎管內(nèi)阻滯 4646 臨床須預(yù)防性抗凝的常見情況 DVT MI，不穩(wěn)定心絞痛 腦梗史 房顫 心臟機(jī)械瓣膜置換 4747 病例分析（1） 肺癌，外科手術(shù)指征明確 CABG和換瓣術(shù)后，同時(shí)服用Aspirin和華法令，術(shù)中出 血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加?？梢钥紤]術(shù)前停用華法令，并監(jiān)測(cè)PT 和 INR。另手術(shù)當(dāng)天停用科素亞，而繼續(xù)服用阿司匹林、 普拉 固和欣康 COPD不構(gòu)成手術(shù)禁忌。但圍手術(shù)期應(yīng)采取措施預(yù)防 PPCs 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)預(yù)防心肌缺血

19、和PPCs有重要的意義 4848 病例分析（2） 術(shù)前一日（華法令停藥2天），INR 1.3 麻醉方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛 硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉 術(shù)后PCEA，0.125% bupi + Fentanyl 2 g/ml，負(fù)荷 劑 量 5 ml，背景劑量 5 ml/hour 手術(shù)順利，術(shù)后進(jìn)入SICU 無心、肺并發(fā)癥 術(shù)后7天出院 4949 小結(jié) 術(shù)前服用阿司匹林，但無出血傾向，不必在術(shù)前 停藥 非眼科和神經(jīng)外科手術(shù) 不同時(shí)合并使用其它抗凝藥物 病人不存在其它引起硬膜外血腫的危險(xiǎn)因素 術(shù)前服用其它NSAIDS藥物一般不必停藥 術(shù)前 10 14天停用噻氯匹定 術(shù)前5 7天停用氯吡格雷 5050 小結(jié) 華法

20、令：術(shù)前停用2 4天，保證PT INR小于 1.5，如果存在需要抗凝的高危因素，暫用靜注 肝素替代，但在術(shù)前6 hr停用肝素，術(shù)后12 24 hr根據(jù)情況恢復(fù)靜注肝素，一旦恢復(fù)進(jìn)食，恢復(fù) 口服華法令 5151 小結(jié) 臨床上最常用的抗凝藥： Warfarin, Heparin, and Aspirin Warfarin：監(jiān)測(cè)PT, INR，Heparin：監(jiān)測(cè)aPTT或ACT 術(shù)前長期服用華法令的患者應(yīng)在術(shù)前數(shù)天停藥， 術(shù)后盡 快恢復(fù)服藥 患者術(shù)前一月內(nèi)如有急性栓塞史，術(shù)前一天須拮 抗華法 令的作用并采用肝素替代方案 接受抗凝治療的病人是否選擇椎管內(nèi)穿刺置管取 決于 引起椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn) 病人是

21、否能從椎管內(nèi)穿刺置管中獲得很大的好處 5252 感謝聆聽 歡 迎不同的聲音 1111 血小板釋放 Fibrinogen 促進(jìn)血小板聚集和止血栓形成 1313 NSAIDS Thromboxane A2Prostacyclin I2 血小板膜磷脂 磷脂酶A2 花生四烯酸 COX1 PGG2PGH2 cAMP iCa+ ADP cAMP iCa+ +- 血小板聚集 1818 Aspirin 以下存在發(fā)生硬膜外血腫的高危因素的患者在服 用阿司匹林期間避免采用椎管阻滯 合用其它類型抗凝藥 椎管內(nèi)新生物 血管畸形 阿司匹林需停藥7天以上才能恢復(fù)血小板功能 眼科、神經(jīng)外科手術(shù)必須停藥 7 10天 2424 臨床常用抗血小板藥物 抗血小板藥物的主要適應(yīng)證：CAD, PVD, PCI, ACS, AMI Drug Site of actionRoutePlasma half-life Metabolism Stop before procedure Prolongation of PT/APTT Aspirin COX-1, 2Oral20 minHepatic7 daysno/no Dipyridamole AdenosineOral40 minHepatic24 hoursno/no Clopidogrel ADPOral7 hoursHepatic5 7 daysn