損傷病人的護(hù)理講述

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 識(shí)記： n簡述創(chuàng)傷的分類、病理生理、修復(fù)過程，臨床 表現(xiàn)及處理原則 n列出燒傷現(xiàn)場的搶救措施和處理原則 理解： n解釋創(chuàng)傷、燒傷的病理生理 n舉例說明創(chuàng)傷愈合的影響因素 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 運(yùn)用： n評估燒傷病人的燒傷面積、燒傷深度和嚴(yán)重程 度 n運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，制定燒傷病人護(hù)理計(jì)劃，正確 進(jìn)行補(bǔ)液治療及創(chuàng)面護(hù)理 n運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，為創(chuàng)傷及燒傷病人進(jìn)行健康教 育指導(dǎo) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述：損傷概念、原因 創(chuàng)傷：病因、病理、臨床表現(xiàn)、處理原則、 護(hù)理評估、護(hù)理措施 燒傷：病理生理、臨床分期、臨床表現(xiàn)、 傷情判斷、處理原則、護(hù)理措施 概概 述述 損傷（損傷（injury） 是指各種致

2、傷因素作用于人體所造成的 組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙及其所 引起的局部和全身反應(yīng) 概概 述述 原因原因 機(jī)械性因素 物理性因素 化學(xué)性因素 生物性因素 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma） 指機(jī)械性致傷因素作用于人體造成的組 織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙，是臨 床最常見的一種損傷 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 分類分類 按受傷部位分類 按受傷組織分類 按皮膚完整性分類 按傷情輕重分類 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 病理生理病理生理 局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，35日 全身反應(yīng)：全身性應(yīng)激反應(yīng) 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) 體溫變化 代謝變化 免疫反應(yīng) 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 病理病理 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 組織修復(fù)的方式 創(chuàng)傷的修復(fù)過程 局部炎癥反

3、應(yīng)階段 細(xì)胞增生和肉芽形成階段 組織塑形階段 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 病理病理 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 創(chuàng)傷的愈合類型 一期愈合 二期愈合 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 病理病理 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 影響創(chuàng)傷愈合因素 局部因素：傷口感染是最常見的原因 全身性因素：主要有年齡、營養(yǎng)、合并慢 性疾病或并發(fā)癥等 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn) 疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和出血 全身表現(xiàn) 體溫升高 全身炎癥反應(yīng)綜合征 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 診斷性穿刺和置管檢查 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 處理原則處理原則 現(xiàn)場急救 搶救生命：循環(huán)和呼吸功能的支持 傷口的止血、包扎、固定 迅速、安全、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)送 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 處理

4、原則處理原則 進(jìn)一步救治 全身處理 維持呼吸和循環(huán)功能 鎮(zhèn)靜止痛 防治感染 支持治療 心理支持 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 處理原則處理原則 進(jìn)一步救治 局部處理 閉合性損傷：制動(dòng)抬高、冷敷，12h后熱 敷、理療，骨折需復(fù)位固定，必要時(shí)手術(shù) 修復(fù) 開放性損傷 清潔傷口：直接縫合 污染傷口：清創(chuàng)術(shù) 感染傷口：換藥、引流 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理評估護(hù)理評估 健康史 受傷史，傷后表現(xiàn)及現(xiàn)場救治情況 身體狀況 受傷部位，有無合并傷等 心理-社會(huì)狀況 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題問題 體液不足 與傷后失血、失液有關(guān) 疼痛 與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān) 組織完整性受損 與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu) 破壞有關(guān) 潛在

5、并發(fā)癥 休克、感染、擠壓綜合征等 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 急救護(hù)理 搶救生命：必須優(yōu)先搶救的主要包括心跳、 呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休 克等。 保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、維持呼 吸循環(huán)功能等。 傷口的止血、包扎、固定等。 迅速、安全、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 維持有效循環(huán)血量 密切監(jiān)測意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、中心靜 脈壓和尿量等 有效止血后，迅速建立23條靜脈輸液通道； 給予輸液、輸血或應(yīng)用血管活性藥物等 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 緩解疼痛 妥善護(hù)理傷口 開放性傷口：傷肢抬高制動(dòng)，注意觀察傷口 有無出血、感染征象、引流是否通暢，肢端 循環(huán)情況；定時(shí)更換

6、傷口敷料。遵醫(yī)囑應(yīng)用 抗菌藥物及破傷風(fēng)抗毒素 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 緩解疼痛 妥善護(hù)理傷口 閉合性損傷：軟組織損傷，抬高或平放受傷 肢體；12小時(shí)內(nèi)予以局部冷敷和加壓包扎， 以減少局部組織的出血和腫脹。傷后12小時(shí) 起改用熱敷、理療、藥物外敷等，以促進(jìn)血 腫和炎癥的吸收。注意觀察皮下出血及血腫 的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行功能 鍛煉 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 觀察病情 觀察受傷部位的出血、疼痛、傷口修復(fù)等 情況 注意末梢循環(huán)、膚色和溫度 觀察有無休克及創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 感染 清創(chuàng)術(shù)，使用抗菌藥物和破傷

7、風(fēng)抗毒素 傷口已發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)引流、換藥處理 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 擠壓綜合征 凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重物長 時(shí)間擠壓致肌肉組織缺血性壞死，繼而引 起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和 急性腎功能衰竭為特點(diǎn)的全身性改變，稱 為擠壓綜合征（crush syndrome），又稱 為Bywaters綜合征 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 擠壓綜合征 表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、肢體主動(dòng)活動(dòng)及 被動(dòng)牽拉活動(dòng)引起疼痛、皮溫下降、感覺 異常、彈性減弱，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色 尿或血尿等改變 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 擠壓綜合征 早期

8、禁止抬高患肢和對患肢進(jìn)行按摩和熱敷 協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織 遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋 白阻塞腎小管；對行腹膜透析或血液透析治 療的腎衰竭病人做好相應(yīng)護(hù)理 燒燒 傷傷 燒傷（燒傷（burn） 指由熱力、光源、電、化學(xué)物質(zhì)、及放 射線等因素所致的組織損傷的統(tǒng)稱 燒燒 傷傷 病理生理病理生理 局部變化：炎癥反應(yīng) 局部紅腫水皰、滲液 皮膚脫水、凝固、焦痂等 全身變化：應(yīng)激反應(yīng) 局部紅腫水皰、滲液 血容量減少 紅細(xì)胞丟失 負(fù)氮平衡 燒燒 傷傷 臨床分期臨床分期 急性體液滲出期（休克期） 傷后23小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，隨 后逐漸減緩，至48小時(shí)漸趨恢復(fù)，滲出液開 始回吸收 燒燒

9、 傷傷 臨床分期臨床分期 感染期 生理屏障破壞 全身免疫功能低下 局部、全身感染 23周 廣泛組織溶解階段燒傷創(chuàng)面膿毒癥 燒燒 傷傷 臨床分期臨床分期 修復(fù)期 燒傷后組織修復(fù)在炎癥反應(yīng)的同時(shí)即已開始 度： 37天脫屑痊愈 淺度：12周內(nèi)愈合，多有色素沉著，無瘢痕 深度：34周漸修復(fù)，常有瘢痕和色素沉著 度： 34周后焦痂自然脫落，愈后有瘢痕或畸形 燒燒 傷傷 臨床分期臨床分期 康復(fù)期 燒傷后創(chuàng)面愈合后的瘢痕對組織、器官功能 損害、心理創(chuàng)傷等，需要一個(gè)較長時(shí)間的調(diào) 整、適應(yīng)和恢復(fù) 主要采取功能鍛煉、工療、體療、整形和心 理護(hù)理等 燒燒 傷傷 傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷的臨床表現(xiàn)取

10、決于燒傷的面積和深度 燒傷深度估計(jì) 度 ：皮膚紅斑，干燥、灼痛，無水皰 淺度：紅腫疼痛明顯；有水皰，皰壁薄，創(chuàng) 面基底潮紅 深度：水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛痛；水皰 較小，皰壁較厚，創(chuàng)面基底發(fā)白或紅白相間 度：痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，干燥如皮革樣 堅(jiān)硬，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，形成焦痂 燒傷深度示圖燒傷深度示圖 燒燒 傷傷 傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷面積的計(jì)算 中國新九分法：將全身體表面積劃分為11個(gè) 9%的等份，另加1% 兒童 頭頸部面積9+(12-年齡)% 雙下肢面積=46-(12-年齡)% 燒燒 傷傷 傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷面積的計(jì)算 手掌法：用病人自己的

11、手掌，五指并攏的掌 面面積，占體表面積 的1%。 1% 燒燒 傷傷 傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷嚴(yán)重程度判斷 輕度燒傷：總面積在9%以下的度燒傷 中度燒傷：度燒傷總面積10%29%，或 度燒傷在10%以下 重度燒傷：度燒傷總面積30%49%，或 度燒傷11%19%；或總面積、度燒傷 面積雖未達(dá)到上述范圍，但若合并有休克、 吸入性損傷或有較重復(fù)合傷者 燒燒 傷傷 傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷嚴(yán)重程度判斷 特重?zé)齻嚎偯娣e在50%以上，或度燒傷在20% 以上，或存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷等 燒燒 傷傷 傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn) 低血容量性休克、體

12、溫升高、負(fù)氮平衡、貧 血、血紅蛋白尿、感染等 燒燒 傷傷 傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 吸入性燒傷 致傷因素為熱力或燃燒時(shí)的煙霧中的化學(xué)物 質(zhì)，如一氧化碳、氰化物等，這些化學(xué)物質(zhì) 能引起局部腐蝕和全身中毒 有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，呼吸困 難，肺部可聞及哮鳴音 燒燒 傷傷 處理原則處理原則 現(xiàn)場急救 迅速脫離致熱源 保護(hù)創(chuàng)面 保持呼吸道通暢 其他救治措施：補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、止痛 燒燒 傷傷 處理原則處理原則 防治休克 液體療法是防治休克的主要措施 補(bǔ)液總量 傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量體重（kg） 燒傷面積1.5ml（兒童為1.8ml，嬰兒為 2ml ）+ 2000ml（兒童6080ml/

13、kg，嬰兒 100ml/kg） 傷后第2個(gè)24小時(shí) 1/2(第1個(gè)24小時(shí)電解 質(zhì)液和膠體液)+2000ml(生理需要量) 燒燒 傷傷 處理原則處理原則 防治休克 補(bǔ)液種類 膠體液和電解質(zhì)液的比例為1:2，廣泛深 度燒傷者與小兒燒傷其比例可改為1:1 膠體液首選血漿 電解質(zhì)溶液首選平衡鹽液 燒燒 傷傷 處理原則處理原則 處理創(chuàng)面 初期清創(chuàng) 包扎療法 暴露療法 手術(shù)療法 燒燒 傷傷 處理原則處理原則 防治感染 改善機(jī)體防御機(jī)能 正確處理燒傷創(chuàng)面 合理應(yīng)用抗菌藥物 燒燒 傷傷 護(hù)理評估護(hù)理評估 健康史：燒傷原因和性質(zhì)、受傷時(shí)間、 現(xiàn)場情況、有無吸入性損傷；迅速評估 有無合并危急生命的損傷；現(xiàn)場采取

14、的 急救措施、效果如何，途中運(yùn)送情況等 身體狀況：評估燒傷面積、深度和程度； 生命體征，有無低血容量休克等 心理-社會(huì)狀況 燒燒 傷傷 常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題問題 有窒息的危險(xiǎn) 與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒 傷有關(guān) 體液不足 與燒傷創(chuàng)面滲出液過多、血容量減少有 關(guān) 皮膚完整性受損 與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與皮膚完整性受損有關(guān) 悲傷 與燒傷后毀容、肢殘及軀體活動(dòng)障礙有關(guān) 燒燒 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 維持有效呼吸 及時(shí)清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 給氧 燒燒 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 維持有效循環(huán)血量 輕度燒傷：可予口服淡鹽水或燒傷飲料 重度燒傷：迅速建立23條能快速輸

15、液的靜 脈通道 輸液原則：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢 燒燒 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 維持有效循環(huán)血量 補(bǔ)液有效的指標(biāo) 成人每小時(shí)尿量為3050ml 病人安靜，無煩躁不安 無明顯口渴 脈搏、心跳有力，脈率120次/分（小兒 140次/分） 收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg 以上，中心靜脈壓為512cmH2O 呼吸平穩(wěn) 燒燒 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合 包扎療法護(hù)理 抬高肢體并保持各關(guān)節(jié)功能位 包扎松緊適宜，壓力均勻，達(dá)到要求的厚 度和范圍 保持敷料清潔和干燥 密切觀察創(chuàng)面, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象 燒燒 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合 暴露療法護(hù)理 室

16、內(nèi)溫度在3032，相對濕度40左右 注意消毒隔離，防止交叉感染 觀察創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥 定時(shí)為病人翻身，以避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓 燒燒 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合 特殊燒傷部位的護(hù)理 眼部燒傷：及時(shí)清除分泌物，保持局部濕潤 耳部燒傷：及時(shí)清理分泌物，避免耳廓受壓， 保持清潔干燥 鼻燒傷：及時(shí)清理分泌物及痂皮，保持局部 濕潤 會(huì)陰部燒傷：創(chuàng)面分泌物應(yīng)及時(shí)清理，保持 創(chuàng)面干燥、清潔 燒燒 傷傷 護(hù)理措施護(hù)理措施 防治感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 觀察病情，如全身情況及創(chuàng)面變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 創(chuàng)面感染、全身性感染及感染性休克的發(fā)生 營養(yǎng)支持，增強(qiáng)抗感染能力 心理護(hù)理 燒燒 傷傷 健康教育健康教

17、育 宣傳防火、滅火和自救等安全教育知識(shí) 創(chuàng)面愈合過程中，可能出現(xiàn)皮膚干燥、癢痛等， 告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水溫不宜 過高，勿搔抓、太陽暴曬 指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，最大限度恢復(fù)機(jī)體的生理功能 訓(xùn)練生活自理能力，鼓勵(lì)參與社會(huì)活動(dòng)，重新 適應(yīng)生活和環(huán)境，樹立重返工作崗位的信心 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 病理病理 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 創(chuàng)傷的愈合類型 一期愈合 二期愈合 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 病理病理 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 影響創(chuàng)傷愈合因素 局部因素：傷口感染是最常見的原因 全身性因素：主要有年齡、營養(yǎng)、合并慢 性疾病或并發(fā)癥等 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 處理原則處理原則 進(jìn)一步救治 全身處理 維持呼吸和循環(huán)功能 鎮(zhèn)靜止痛 防治感染 支持治療 心理支持 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 處理原則處理原則 進(jìn)一步救治 局部處理 閉合性損傷：制動(dòng)抬高、冷敷，12h后熱 敷、理療，骨折需復(fù)位固定，必要時(shí)手術(shù) 修復(fù) 開放性損傷 清潔傷口：直接縫合 污染傷口：清創(chuàng)術(shù) 感染傷口：換藥、引流