12JCI標(biāo)準(zhǔn)第四版第十二章 設(shè)備設(shè)施管理與安全 FMS

1、第十二章 設(shè)備設(shè)施管理與安全(fms)概述醫(yī)院應(yīng)致力于為病人、家屬、員工及來訪者提供安全、功能齊備的支持性基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)學(xué)裝備。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須有效地管理醫(yī)院的基本設(shè)施、醫(yī)學(xué)裝備以及各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。尤其應(yīng)管理好以下幾方面工作：降低、控制危害和風(fēng)險(xiǎn)；防止發(fā)生事故和傷害；保持安全的環(huán)境。有效的管理包括由多個(gè)部門參與的計(jì)劃、教育培訓(xùn)和監(jiān)控：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有計(jì)劃地安排醫(yī)療服務(wù)所需空間、醫(yī)學(xué)裝備和其他資源，確保能夠安全、有效地支持臨床服務(wù)。所有員工都要接受培訓(xùn)，內(nèi)容包括：如何使用和維護(hù)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)學(xué)裝備、如何降低風(fēng)險(xiǎn)、如何監(jiān)控并報(bào)告潛在的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用“性能標(biāo)準(zhǔn)”來監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)重要的建筑系統(tǒng)，明確需要

2、改進(jìn)的地方。根據(jù)醫(yī)院設(shè)施和活動情況，必須制定以下六個(gè)方面的書面管理計(jì)劃： 1. 安全與保衛(wèi)計(jì)劃。安全計(jì)劃：醫(yī)院內(nèi)建筑、地面和設(shè)備對病人、員工和來訪者不會構(gòu)成危害和風(fēng)險(xiǎn)。保衛(wèi)計(jì)劃：保護(hù)財(cái)產(chǎn)免受損失、破壞，未經(jīng)授權(quán)使用；保護(hù)個(gè)人免受未經(jīng)許可的訪問和傷害。2. 有害危險(xiǎn)物品管理計(jì)劃:嚴(yán)格控制放射性物質(zhì)和其它有害危險(xiǎn)物品的處理、儲存和使用，有醫(yī)療廢物要安全處置。3. 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案:針對流行病、各種災(zāi)難和其他緊急情況作出應(yīng)急預(yù)案，并且是切實(shí)可行的。 4. 消防安全管理計(jì)劃:保護(hù)財(cái)產(chǎn)和人員免受煙、火的危害。 5. 醫(yī)用設(shè)備管理計(jì)劃:正確地選擇、維護(hù)和使用設(shè)備，降低有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 6. 公用設(shè)施管理計(jì)劃:認(rèn)

3、真維護(hù)水、電和其它公用系統(tǒng)，降低運(yùn)行故障的風(fēng)險(xiǎn)。 在醫(yī)院范圍內(nèi)凡是病人所能到達(dá)的區(qū)域中，如果存在有不屬于醫(yī)院管轄的營業(yè)場所或物業(yè)（比如獨(dú)立擁有的咖啡店或禮品店）都需進(jìn)行檢查。醫(yī)院有責(zé)任確保這些獨(dú)立的設(shè)施符合以下各項(xiàng)設(shè)施管理與安全計(jì)劃的要求：安全與保衛(wèi)管理計(jì)劃有害危險(xiǎn)物品管理計(jì)劃突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案消防安全管理計(jì)劃當(dāng)?shù)氐姆煞ㄒ?guī)和地方當(dāng)局的檢查在很大程度上決定了醫(yī)院設(shè)施的設(shè)計(jì)、使用和維護(hù)。所有醫(yī)院，無論其規(guī)模大小和資源多少，必須遵守這些規(guī)定，對病人、家屬、員工和來訪者的安全負(fù)責(zé)。醫(yī)院在建造各種設(shè)施時(shí)，必須遵守當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)。以后，隨著時(shí)間的推移，醫(yī)院對各種硬件設(shè)施有更深入的了解。醫(yī)院應(yīng)主動收集數(shù)據(jù)，實(shí)

4、施降低風(fēng)險(xiǎn)的策略，改善病人的醫(yī)療環(huán)境。 標(biāo)準(zhǔn)、衡量要素和標(biāo)準(zhǔn)含義編號標(biāo) 準(zhǔn)衡 量 要 素標(biāo)準(zhǔn)含義領(lǐng)導(dǎo)和規(guī)劃(fms1-fms3.1)fms1醫(yī)院遵守相關(guān)法律法規(guī)，滿足當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)職能部門對醫(yī)院公共設(shè)施檢查的要求。1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)熟悉醫(yī)院公共設(shè)施相關(guān)的法律、法規(guī)和其他規(guī)定。2. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定或經(jīng)批準(zhǔn)允許執(zhí)行替代方案。3. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保醫(yī)院公共設(shè)施符合當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)職能部門在安全檢查報(bào)告中提供的條件。對任何醫(yī)院公共設(shè)施，首先應(yīng)該考慮與其相關(guān)的法律、法規(guī)和其他相關(guān)的規(guī)定。這些規(guī)定可能因公共設(shè)施的使用年限、位置和其他因素而各不相同。例如，許多建筑設(shè)施規(guī)范和消防安全規(guī)范(如噴淋系統(tǒng))只適用于新的建筑

5、物。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，包括決策層（例如董事會）和高層管理人員，應(yīng)對以下事項(xiàng)負(fù)責(zé)：了解醫(yī)院公共設(shè)施相關(guān)的國家及地方法律、法規(guī)和其它規(guī)定。執(zhí)行相關(guān)的規(guī)定或經(jīng)批準(zhǔn)允許的變更規(guī)定。根據(jù)監(jiān)控資料顯示的問題或?yàn)榉舷鄳?yīng)的規(guī)定，醫(yī)院要制定計(jì)劃和預(yù)算，對公共設(shè)施進(jìn)行必要的更新或替換，并記錄顯示在那些方面取得進(jìn)展。(fms.4. 2) 當(dāng)?shù)孟めt(yī)院公共設(shè)施未能符合有關(guān)規(guī)定時(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)責(zé)制定計(jì)劃，在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定的要求。fms2醫(yī)院制定書面的安全計(jì)劃并實(shí)施環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理程序，避免對病人、家屬、來訪者和員工造成傷害1. 針對標(biāo)準(zhǔn)含義中列出a)至f)各項(xiàng)危險(xiǎn)問題制訂書面安全計(jì)劃。2. 這些安全計(jì)劃要與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)更

6、新。3. 這些安全計(jì)劃得到充分執(zhí)行。4. 根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)程序，每年對這些計(jì)劃進(jìn)行審核并予以更新。管理好醫(yī)院的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)需要有周密的安全計(jì)劃。醫(yī)院有符合醫(yī)院情況的總體規(guī)劃或單獨(dú)計(jì)劃。內(nèi)容包括:a)安全與保衛(wèi)管理計(jì)劃 安全：醫(yī)院內(nèi)建筑、地面和設(shè)備對病人、員工和來訪者不會構(gòu)成危害和風(fēng)險(xiǎn)。保衛(wèi)：保護(hù)財(cái)產(chǎn)免受損失、破壞或未經(jīng)授權(quán)使用，保護(hù)病人免受未經(jīng)許可的訪問和傷害。b)有害危險(xiǎn)物品管理計(jì)劃:嚴(yán)格控制放射性物質(zhì)和其它有害危險(xiǎn)物品的處理、儲存和使用，有害醫(yī)療廢物要安全處置。c)突發(fā)事件處理應(yīng)急預(yù)案:對流行病、各種災(zāi)難和其他緊急情況作出應(yīng)急預(yù)案，并且是切實(shí)可行。d)消防安全管理計(jì)劃:保護(hù)財(cái)產(chǎn)和人員免受煙、火的

7、危害。 e)醫(yī)用設(shè)備管理計(jì)劃:正確地選擇、維護(hù)和使用設(shè)備，降低有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 f)公用設(shè)施管理計(jì)劃:認(rèn)真維護(hù)水、電和其它公用系統(tǒng)，降低運(yùn)行故障的風(fēng)險(xiǎn)。該書面計(jì)劃不斷更新，能夠反映現(xiàn)在或最近的醫(yī)院環(huán)境條件。有一個(gè)程序，供其審查和更新。fms3醫(yī)院內(nèi)有一名或多名合格人員監(jiān)督計(jì)劃的制定并實(shí)施環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理頂目。1. 指定一個(gè)或幾個(gè)合格的專業(yè)人員負(fù)責(zé)對計(jì)劃的監(jiān)督和指導(dǎo)。2. 這些人員有經(jīng)驗(yàn)并受過培訓(xùn)，能勝任該工作。3. 這些人員制定計(jì)劃并實(shí)施。 醫(yī)院無論規(guī)模大小，都需要有一名或多名專業(yè)人員負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督設(shè)施管理與環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理。較小的醫(yī)院，可由一名員工兼管，而大型醫(yī)院則應(yīng)有數(shù)名工程師或經(jīng)過專門培訓(xùn)的員工負(fù)責(zé)該

8、項(xiàng)工作。無論是什么情況，都必須有效、統(tǒng)一、持續(xù)、全方位地管理好計(jì)劃。監(jiān)控項(xiàng)目包括:a) 對項(xiàng)目各項(xiàng)內(nèi)容作出計(jì)劃安排;b) 實(shí)施該項(xiàng)目;c) 教育和培訓(xùn)員工;d) 測試并監(jiān)控這些項(xiàng)目實(shí)施;e) 定期審查并修改這些項(xiàng)目。f) 每年向醫(yī)院決策層（例如董事會）報(bào)告這些項(xiàng)目的有效性。 g) 提供統(tǒng)一和連續(xù)的組織和管理。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模及其復(fù)雜程度，可以成立設(shè)施安全/環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理委員會，承擔(dān)起項(xiàng)目監(jiān)控和維持項(xiàng)目連續(xù)性的責(zé)任。全方位項(xiàng)目監(jiān)控為項(xiàng)目改進(jìn)和進(jìn)一步降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)提供了有價(jià)值的資料。fms3.1通過監(jiān)控頂目提供有關(guān)事故、傷害或其它意外事件的資料，支持計(jì)劃的制定并進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。1. 醫(yī)院有一份全方位的對

9、設(shè)施管理和安全計(jì)劃的監(jiān)控項(xiàng)目。2. 監(jiān)控資料被用于改進(jìn)該項(xiàng)目。安全與保衛(wèi)(fms4-fms 4.2)fms4醫(yī)院制定安全計(jì)劃并實(shí)施項(xiàng)目，保障提供安全可靠的醫(yī)療環(huán)境。1. 醫(yī)院制定有安與保衛(wèi)計(jì)劃，包括對經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)有需要的區(qū)域安裝遠(yuǎn)程攝像頭進(jìn)行監(jiān)控。2. 安全保衛(wèi)計(jì)劃能確保所有員工、來訪者、供應(yīng)商都配戴有身份識別，所有安全重點(diǎn)區(qū)域都有監(jiān)控并保證安全。(aop，5，2.mes 1，2，aop.6. 2 ，me2)3. 安全保衛(wèi)計(jì)劃能有效地防止傷害的發(fā)生，為病人、家屬、員工和來訪者提供安全的環(huán)境條件。(lpsg.6，me1)4. 安全保衛(wèi)計(jì)劃包括在醫(yī)院建設(shè)和維修期間的安全與保衛(wèi)。5. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)批準(zhǔn)

10、的安全保衛(wèi)計(jì)劃提供相應(yīng)的資源6. 如果醫(yī)院內(nèi)還有不屬于醫(yī)院的物業(yè)（例如小賣店等），醫(yī)院要對這些區(qū)域同樣進(jìn)行安全巡查，確保其符合醫(yī)院的安全保衛(wèi)計(jì)劃管理要求。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分利用現(xiàn)有資源為病人提供安全、有效并且高效率的醫(yī)療環(huán)境(aop.5. 1，me 1 and aop. 6. 2， me 1)。要創(chuàng)建一種安全的有利于病人就醫(yī)的環(huán)境，預(yù)防和計(jì)劃必不可少。為更有效地制定計(jì)劃，醫(yī)院必須認(rèn)識到環(huán)境中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，其中包括消防安全與安全保衛(wèi)方面的風(fēng)險(xiǎn)。目的是防止事故和傷害的發(fā)生，為病人、家屬、員工和來訪者提供安全可靠的環(huán)境條件，降低并控制各種危害和風(fēng)險(xiǎn)，這在醫(yī)院建設(shè)和維修時(shí)尤為重要。此外，為確保安全，所有員

11、工、來訪者、供應(yīng)商或醫(yī)院其他內(nèi)部人員均應(yīng)佩帶胸卡或其他身份識別標(biāo)志，對重點(diǎn)區(qū)域如新生兒病區(qū)須加強(qiáng)保衛(wèi)與監(jiān)控。要實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，首先醫(yī)院必須制訂一個(gè)全面的醫(yī)院環(huán)境安全改進(jìn)計(jì)劃，包括對醫(yī)院公共設(shè)施進(jìn)行全面的檢查，檢查時(shí)要注意每一項(xiàng)存在的危險(xiǎn)因素，例如，尖銳的或破損的家具有可能傷害到人，消防逃生通道是否通暢，有沒有被堵住，一些安全防護(hù)的重點(diǎn)區(qū)域或偏僻區(qū)域有沒有進(jìn)行監(jiān)控，等等。檢查要定期進(jìn)行，并且記錄在案，這有助于醫(yī)院作好改進(jìn)計(jì)劃，并實(shí)施改進(jìn)。醫(yī)院對環(huán)境安全防護(hù)設(shè)施的升級與更新要有長期規(guī)劃，并有提供相應(yīng)的預(yù)算。通過了解醫(yī)院環(huán)境中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院能夠制定出前瞻性的安全風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，降低對病人、家屬、員

12、工和來訪者可能構(gòu)成的各種危險(xiǎn)。該計(jì)劃包括在有需要的地方安裝遠(yuǎn)程攝像頭、更換應(yīng)急備用發(fā)電機(jī)，更新消防安全門等等，安全風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃應(yīng)包括消防等安全與安全保衛(wèi)工作。fms4.1醫(yī)院檢查有病人能夠到達(dá)的所有樓宇的情況，制定安全計(jì)劃以降低顯而易見的風(fēng)險(xiǎn)，為病人、家屬、員工及來訪者提供安全的硬件設(shè)施。1. 醫(yī)院保留當(dāng)前對醫(yī)院公共及安全設(shè)施檢查的準(zhǔn)確記錄。2. 在檢查基礎(chǔ)上，醫(yī)院制定有降低明顯風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃。3. 通過計(jì)劃的實(shí)施，使醫(yī)院的安全和保衛(wèi)不斷取得進(jìn)展。fms4.2根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)院制定安全計(jì)劃和預(yù)算，更新更換那些關(guān)鍵系統(tǒng)的，大樓或設(shè)施，并符合相關(guān)法律法規(guī)。1. 醫(yī)院制定安全計(jì)劃和預(yù)算，符合相關(guān)法律、法規(guī)

13、和其它規(guī)定。2. 醫(yī)院制定安全計(jì)劃和預(yù)算，對有需要的系統(tǒng)、建筑物或零部件進(jìn)行升級或更換處理，以確保醫(yī)院公共及安全設(shè)施能夠安全高效運(yùn)轉(zhuǎn)。有害危險(xiǎn)物品管理(fms5)fms5醫(yī)院要列出有害危險(xiǎn)物品清單，并為這些有害危險(xiǎn)物品的處理、儲存和使用制訂操作規(guī)程，同時(shí)對這些有害危險(xiǎn)物品的控制與廢棄處理制訂計(jì)劃。1. 對醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)有的有害危險(xiǎn)物品和醫(yī)療廢物建立清單（見aop.5.5，me1與aop.6.6，me1）2. 制定安全處理、儲存和使用有害危險(xiǎn)物品與醫(yī)療廢物的計(jì)劃，并按照計(jì)劃實(shí)施（見aop.5.1解釋，me3；aop.5.5me3，aop.6.2。,me4與aop.6.6me3）3. 制定報(bào)告與調(diào)查任何

14、有害危險(xiǎn)物品外溢、暴露和其他不良事件的計(jì)劃，并按照計(jì)劃實(shí)施。 4. 制定處理院內(nèi)有害危險(xiǎn)物品廢棄及一般醫(yī)療廢物處置計(jì)劃，該計(jì)劃能夠確保安全處置并符合相關(guān)的法律法規(guī)，并按照計(jì)劃實(shí)施。（aop.6.2，me4）5. 制定有關(guān)有害危險(xiǎn)物品使用、外溢或暴露時(shí)所需采用的個(gè)人防護(hù)設(shè)備和操作程序的計(jì)劃，并按照計(jì)劃實(shí)施（aop.5.1 me4和aop.6.2 me5）6. 計(jì)劃明確規(guī)定相關(guān)文件要求，包括任何許可、執(zhí)照、或相關(guān)法律法規(guī)的其他要求，并按照計(jì)劃實(shí)施7. 制定有害危險(xiǎn)物品和廢棄物的正確標(biāo)識計(jì)劃，并按照計(jì)劃實(shí)施。（見aop.5.5 me5和aop.6.6 me5）8. 醫(yī)院在對院內(nèi)病人能夠到達(dá)的所有區(qū)域

15、內(nèi)存在并且不屬于醫(yī)院的物業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，需確定其場所符合有害危險(xiǎn)物品管理計(jì)劃的要求。醫(yī)院根據(jù)計(jì)劃來明確規(guī)定并安全控制有害危險(xiǎn)物品和醫(yī)療廢物 (aop. 5. 5，me 1 and aop. 6. 2， me 1)這些有害危險(xiǎn)物品和醫(yī)療廢物包括化學(xué)品、化療藥物、放射性材料及其他醫(yī)療廢物、有害氣體及蒸氣、其它列入法定監(jiān)管的醫(yī)療廢物和傳染性廢物。該計(jì)劃包括以下方面：編制各種有害危險(xiǎn)物品和醫(yī)療廢物的清單； 對各種有害危險(xiǎn)物品的處理、儲存和使用； 對有害危險(xiǎn)物品外溢、暴露或其它事件的報(bào)告與調(diào)查；有害醫(yī)療廢物的適當(dāng)處理；在有害危險(xiǎn)物品使用、外溢或暴露時(shí)，采用恰當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備，并按照操作程序作業(yè)；相關(guān)文

16、件：包括任何許可、執(zhí)照或法律法規(guī)要求其它內(nèi)容；有害危險(xiǎn)物品和醫(yī)療廢物有明確的標(biāo)識。 社區(qū)重大災(zāi)難事件應(yīng)急預(yù)案(fms6-fms 6. 1)fms6醫(yī)院針對所在社區(qū)可能發(fā)生的重大災(zāi)難性事件制定應(yīng)急預(yù)案，例如傳染病爆發(fā)流行、重大自然災(zāi)害或其它災(zāi)難性事故。1. 醫(yī)院需明確可能在醫(yī)院內(nèi)外可能發(fā)生的各種重大災(zāi)害事件，包括社區(qū)突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他災(zāi)害，以及可能造成嚴(yán)重威脅的急性傳染病暴發(fā)流行。2. 醫(yī)院制定的應(yīng)急預(yù)案要包括標(biāo)準(zhǔn)含義中a）至g）的內(nèi)容。社區(qū)突發(fā)災(zāi)難性事件與醫(yī)院休戚相關(guān)，例如地震可能破壞醫(yī)院的建筑物，傳染病暴發(fā)流行可能影響員工的正常上班。為了有效應(yīng)對這些突然出現(xiàn)的意外情況，醫(yī)院必須制定相應(yīng)

17、的計(jì)劃和應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案包括：a) 明確各種突發(fā)事件的類型，發(fā)生的可能性與危害程度；b) 明確醫(yī)院在此類突發(fā)事件中的作用；c) 應(yīng)對突發(fā)事件的通訊策略；d) 突發(fā)事件中對各種資源，包括后備資源的管理；e) 寫突發(fā)事件中對臨床醫(yī)療活動的管理，包括備用醫(yī)療場地；f) 突發(fā)事件中如何分配員工的任務(wù)與責(zé)任；g) 突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，如果員工的工作職責(zé)與醫(yī)院的所派遣負(fù)責(zé)病人服務(wù)的人員配備計(jì)劃產(chǎn)生矛盾，醫(yī)院需要采取的緊急流程。社區(qū)突發(fā)災(zāi)難事件應(yīng)急預(yù)案演練：每年對該應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行一次演練，演練內(nèi)容可是整個(gè)預(yù)案的全部內(nèi)容，也可以是部分內(nèi)容；或者每年的演練要包含以上c）至g）的各項(xiàng)內(nèi)容。假如醫(yī)院真的經(jīng)歷一場災(zāi)難事件

18、，啟動了應(yīng)急預(yù)案，事后作了適當(dāng)?shù)目偨Y(jié)，可以相當(dāng)于年度演練測試。fms6.1醫(yī)院根據(jù)社區(qū)突發(fā)災(zāi)難事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練。1. 每年對應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練，或者至少需對計(jì)劃中包含的c）至g）的各項(xiàng)要素進(jìn)行演練。2. 對每次的測試均進(jìn)行事后總結(jié)3. 醫(yī)院對院內(nèi)病人治療區(qū)域中存在并且不屬于醫(yī)院法人的營業(yè)場所進(jìn)行檢查，需確定其場所符合社區(qū)災(zāi)難事件應(yīng)急預(yù)案的要求。消防安全（fms7-fms 7.3)fms7醫(yī)院制定并實(shí)施消防安全計(jì)劃，確保所有人員安全，避免煙、火或真它緊急情況所造成的危險(xiǎn)。1. 醫(yī)院制定消防安全計(jì)劃，確保人員安全，避免煙、火或其它緊急情況所造成的危險(xiǎn)。2. 該計(jì)劃在醫(yī)院得到持續(xù)的、全面的實(shí)施，包

19、括所有病人醫(yī)療區(qū)域和員工工作區(qū)域。3. 如醫(yī)院范圍內(nèi)有不屬于醫(yī)院的物業(yè)或場所，醫(yī)院同樣要對其進(jìn)行檢查，確保其符合消防安全計(jì)劃的要求?；馂?zāi)是醫(yī)院中始終存在的風(fēng)險(xiǎn)。因此，各醫(yī)院都需要制定消防安全計(jì)劃和應(yīng)急預(yù)案，萬一發(fā)生火災(zāi)或煙霧時(shí)如何確保人員安全。醫(yī)院制定的計(jì)劃應(yīng)特別注重以下方面：通過降低風(fēng)險(xiǎn)來預(yù)防火災(zāi)，如何安全存放和處理易燃物品:包括易燃性醫(yī)用氣體，如氧氣；病人所在樓宇內(nèi)部或附近進(jìn)行裝修或新建時(shí)，須評估有害因素； 消防安全通道不能封堵，確保萬一發(fā)生火災(zāi)時(shí)，人員安全撤離；早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警，如消防巡邏、煙感、溫感探測儀或火警警報(bào)器；滅火裝置如水管、化學(xué)滅火器和噴淋系統(tǒng)。萬一發(fā)生火災(zāi)煙霧時(shí)，合并使用以上

20、措施，可以給病人、家屬、員工和來訪者足夠的時(shí)間安全撤離現(xiàn)場。這些措施對任何規(guī)模、任何年代、任何材料的建筑物都是有效。但是，小型的單層磚房可能不同于大型的多層木質(zhì)結(jié)構(gòu)的房屋。醫(yī)院制訂的消防安全應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確規(guī)定。符合規(guī)定頻率的檢查、測試、維修保養(yǎng)消防防護(hù)設(shè)施與安全系統(tǒng)；發(fā)生火災(zāi)或者煙霧時(shí)安全撤離建筑物的行動方案；每12個(gè)月，對消防安全應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行全面地演練；培訓(xùn)員工如何在緊急情況下如何有效地保護(hù)和安全撤離病人；所有員工每年至少參加一次消防安全演習(xí)。對消防安全應(yīng)急預(yù)案的演習(xí)可以通過多種方式完成。如：醫(yī)院可以在每個(gè)病房指定一名員工為該病房的“消防隊(duì)長”，他/她可隨即抽考員工詢問火災(zāi)發(fā)生時(shí)該怎么做。也

21、可針對具體的問題抽考。如“氧氣閥門在哪里？如果你必須關(guān)閉氧氣閥門，你對需要氧氣的病人將采取什么措施？你們病房滅火器放在什么地方？火災(zāi)發(fā)生時(shí)，你如何上報(bào)？火災(zāi)發(fā)生時(shí)，你如何保護(hù)病人？如果需要疏散病人，請描述疏散的流程?！睂τ谶@些問題要求員工能要正確回答。如果不能，記錄測試結(jié)果并制定相應(yīng)的再教育計(jì)劃?！跋狸?duì)長”應(yīng)記錄參加測試的人員及測試結(jié)果。同時(shí)醫(yī)院對相關(guān)的消防知識也采取書面測試的方式，以作為對消防拿權(quán)計(jì)劃測試的一部分。所有的檢查、測試和維護(hù)都需記錄備案。fms7.1消防安全計(jì)劃包括對火災(zāi)或其它緊急情況的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、滅火、控制和安全撤離現(xiàn)場。計(jì)劃內(nèi)容包括：1. 降低火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)。2. 病人所在樓

22、宇內(nèi)部進(jìn)行裝修或相鄰區(qū)域建造新樓時(shí)，須評估火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)。3. 早期發(fā)現(xiàn)煙霧和火警。4. 進(jìn)行滅火和抑制煙霧。5. 一旦發(fā)生火災(zāi)或其它緊急情況時(shí)，安全撤離現(xiàn)場。fms7.2醫(yī)院定期演練消防安全應(yīng)急預(yù)案，包括火警探測與滅火裝置，并記錄演練結(jié)果。1. 根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，定期檢查、測試和維護(hù)火警探測報(bào)警系統(tǒng)及滅火裝置。2. 員工經(jīng)過消防安全計(jì)劃培訓(xùn)。(fms.11.1，me 1)3. 所有員工每年至少參加一次消防演習(xí)。4. 員工能夠演示當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時(shí)如何將病人轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域。5. 對所有系統(tǒng)和裝置進(jìn)行檢查、測試和維護(hù)均需有完整的記錄。fms7.3醫(yī)院制定并實(shí)施限制吸煙計(jì)劃，限制在指定的非醫(yī)療區(qū)域吸煙。1. 醫(yī)

23、院執(zhí)行禁止或限制吸煙的制度和計(jì)劃。2. 該政策或計(jì)劃適用于所有的病人、家屬、來訪者和員工。3. 實(shí)施該政策和計(jì)劃。4. 該政策和計(jì)劃有批準(zhǔn)病人特殊例外情況的程序。醫(yī)院制定并實(shí)施限制吸煙政策和計(jì)劃。該計(jì)劃: 適用于所有病人、家屬、來訪者和員工;禁止在醫(yī)療區(qū)域內(nèi)吸煙，把吸煙限制在指定的非醫(yī)療區(qū)域，吸煙區(qū)應(yīng)設(shè)置在通風(fēng)條件良好的室外。醫(yī)院禁煙制度規(guī)定那些病人特殊情況可有例外，如因醫(yī)療或精神方面原因，病人可允許在指定的非治療區(qū)域吸煙，但須遠(yuǎn)離其他病人。醫(yī)療設(shè)備(fms8- fms 8.2) fms8醫(yī)院制定并實(shí)施計(jì)劃，對醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查、測試和維護(hù)，記錄實(shí)施結(jié)果。1. 根據(jù)醫(yī)院設(shè)備管理計(jì)劃，管理整個(gè)醫(yī)院

24、的醫(yī)療儀器設(shè)備。(aop.5. 4，me 1 and aop. 6. 5 ，me1)2. 列出所有醫(yī)療儀器的清單，為貴重設(shè)備設(shè)立臺賬。(aop.5.5，me 3and aop. 6.5，me3)3. 定期檢查所有醫(yī)療儀器設(shè)備。(aoe. 5.4，me 4 and aop.6.5，me4)4. 測試新的醫(yī)療儀器設(shè)備，以后根據(jù)儀器設(shè)備的使用年限和使用情況或制造商的建議，定期測試。(aop.5.5，me 5 and aop.6.5，me 5) 5. 有預(yù)防性儀器設(shè)備維護(hù)計(jì)劃。(aop. 5.4，me 6 and aop.6.5，me6) 6. 有資格的人員提供這些服務(wù)。為確保醫(yī)療設(shè)備的隨時(shí)可用，且功

25、能完好，醫(yī)院必須:編制醫(yī)療設(shè)備清單；為貴重設(shè)備設(shè)立設(shè)備臺賬；定期檢查醫(yī)療設(shè)備;根據(jù)使用和要求測試設(shè)備;做好預(yù)防性設(shè)備維護(hù)。有資質(zhì)人員提供上述服務(wù)。新儀器設(shè)備在使用前先進(jìn)行檢查、測試，以后根據(jù)儀器設(shè)備使用年限或制造商的建議定期檢查、測試。檢查、測試結(jié)果或任何預(yù)防性維護(hù)均須記錄。記錄有助于保證維護(hù)過程的連續(xù)性，以及制定儀器設(shè)備升級換代或其它更改的預(yù)算。fms8.1醫(yī)院收集醫(yī)療設(shè)備管理項(xiàng)目的監(jiān)測數(shù)據(jù)，并用于規(guī)劃醫(yī)院醫(yī)療儀器設(shè)備升級換代的長期需求。1. 收集醫(yī)療儀器設(shè)備管理計(jì)劃的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，并記錄。caop.5. 5，me 7 and aop. 6. 5，me7) 2. 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)被用于計(jì)劃和改進(jìn)。fms

26、8.2醫(yī)院建立產(chǎn)品/設(shè)備召回制度。1. 建立一個(gè)適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品/設(shè)備召回系統(tǒng)。2. 任何在使用的產(chǎn)品和設(shè)備都遵循該程序。3. 保證該程序的實(shí)施。醫(yī)院建立供應(yīng)商或制造商召回產(chǎn)品或設(shè)備的確認(rèn)、追蹤、退回或銷毀的程序。應(yīng)制定專門政策或程序，如何處置召回的在用產(chǎn)品或設(shè)備。公用設(shè)施(fms9-fms 10.2)fms9通過常規(guī)或備用供應(yīng)源，保證每周七天，每天二十四小時(shí)飲用水和電力供應(yīng)，以滿足病人醫(yī)療的基本需求。1. 每周七天，每天二十四小時(shí)，保證飲用水供應(yīng)。2. 每周七天，每天二十四小時(shí)，保證電力供應(yīng)。病人在醫(yī)院接受醫(yī)療，無論是常規(guī)或是急診，須保證每周七天，每天二十四小時(shí)的服務(wù)。因此，不間斷地供應(yīng)清潔水和電

27、源對滿足病人醫(yī)療需求是必不可少的。水電供應(yīng)應(yīng)包括常規(guī)供應(yīng)和備用供應(yīng)。fms9.1一旦水電系統(tǒng)損壞、故障或出現(xiàn)水源污染時(shí)，醫(yī)院應(yīng)有緊急應(yīng)對程序，以保護(hù)人員安全。1. 醫(yī)院明確一旦電源故障、水源污染，中斷供應(yīng)時(shí)，哪些地方和服務(wù)設(shè)施受損威脅最大。2. 醫(yī)院設(shè)法減少發(fā)生這些損害。3. 醫(yī)院計(jì)劃好有緊急備用的水源和電源。醫(yī)院由于其使命、資源和病人的需求不同，對醫(yī)療儀器和公用設(shè)施系統(tǒng)方面的需求也各不相同。不論系統(tǒng)的類型和資源的供應(yīng)程度，醫(yī)院在發(fā)生緊急情況時(shí)如系統(tǒng)損壞故障和水源污染等，需要保護(hù)好病人和員工。為應(yīng)對這些緊急事件，醫(yī)院必須做好以下工作:明確那些可能對病人和員工造成重大風(fēng)險(xiǎn)的儀器設(shè)備、公用設(shè)施和場

28、所。如醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定那些地方需要照明、冰箱和生命支持，以及用于清洗及消毒物品的清潔水；（在常規(guī)水電供應(yīng)為斷時(shí)，備用系統(tǒng)要優(yōu)先保證這些場所和設(shè)備設(shè)施的水電供應(yīng)，譯者注）評估并降低這些區(qū)域公共設(shè)施發(fā)生故障的風(fēng)險(xiǎn)；為滿足這些區(qū)域的需求，應(yīng)做好備用電源和清潔水源的應(yīng)急計(jì)劃；定期測試緊急水源和電源的備用情況及其可靠性；記錄測試結(jié)果；而且確保至少每年對備用水源和備用電源進(jìn)行一次測試，或者根據(jù)當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的要求、醫(yī)院水源與電源的情況提高測試頻率。以下不同水源和電源的情況會導(dǎo)致醫(yī)院對其備用水源和備用電源檢查頻率需求的增加：-重復(fù)維修供水系統(tǒng)-水源多次污染-電網(wǎng)不穩(wěn)定-反復(fù)發(fā)生的非預(yù)期性的停電fms9.2根據(jù)設(shè)

29、備系統(tǒng)的要求，醫(yī)院定期測試應(yīng)急水電備用系統(tǒng)，并記錄。1. 至少每年對備用水源進(jìn)行一次測試，或者根據(jù)當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的要求、醫(yī)院水源情況提高測試頻率2. 醫(yī)院對這備用水源測試結(jié)果做好記錄3. 至少每年對備用電源進(jìn)行一次測試，或者根據(jù)當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的要求、醫(yī)院電源情況提高測試頻率。4. 醫(yī)院對備用電源測試結(jié)果做好記錄fms10定期檢查維修水、電、廢物處理、通風(fēng)、醫(yī)用氣體和其它關(guān)鍵系統(tǒng)，如有必要不斷予以改進(jìn)。1. 醫(yī)院需明確公用設(shè)施、醫(yī)用氣體、通風(fēng)及其他關(guān)鍵系統(tǒng)。2. 定期檢查關(guān)鍵的公用設(shè)施。3. 定期測試關(guān)鍵的公用設(shè)施。4. 定期維修公用設(shè)施系統(tǒng)。5. 必要時(shí)改進(jìn)公用設(shè)施系統(tǒng)。有效管理醫(yī)院內(nèi)公共設(shè)施和關(guān)

30、鍵系統(tǒng)對保障病人、家屬、員工和來訪者安全并滿足病人醫(yī)療需求非常重要，如:膳食準(zhǔn)備區(qū)水源污染、臨床實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)不夠、氧氣瓶沒作固定、氧氣管道漏氣，電線磨損等都會造成危害。為避免發(fā)生危害，醫(yī)院要制定工作程序，定期檢查系統(tǒng)和預(yù)防維修。測試時(shí)要特別注意系統(tǒng)中的關(guān)鍵部件如轉(zhuǎn)換器和繼電器。緊急各用電源要在模擬真實(shí)電負(fù)荷狀態(tài)下進(jìn)行測試，必要時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，如對新安裝儀器設(shè)備增加電力供應(yīng)。水質(zhì)可能因各種外界因素而突然發(fā)生改變，有些是發(fā)生在院外，如通向醫(yī)院的水管爆裂或城市水源污染。在臨床服務(wù)如血液透析過程中，水質(zhì)是一個(gè)重要因素。醫(yī)院應(yīng)建立一套程序定期監(jiān)控水質(zhì)，包括定期對血透用水的進(jìn)行生物測試。測試頻率可部分參考以前水質(zhì)情況。監(jiān)控可由醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)，如化驗(yàn)室人員或聘用院外公共衛(wèi)生或水利當(dāng)局的專業(yè)人員。醫(yī)院應(yīng)負(fù)責(zé)保證按照要求完成測試。對這些基礎(chǔ)設(shè)施和關(guān)鍵系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控，有助于醫(yī)院防止發(fā)生問題，為醫(yī)院決策提供信息，規(guī)劃系統(tǒng)改進(jìn)或更新?lián)Q代。監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)應(yīng)記錄在案。fms10.1指定專人或部門定期監(jiān)控水質(zhì)。1. 定期監(jiān)控水質(zhì)。2. 定期測試血透用水。fms10.2醫(yī)院收集公用設(shè)施系統(tǒng)管理頂目的監(jiān)控資料，并用于規(guī)劃醫(yī)院公用設(shè)施系統(tǒng)改進(jìn)或更新?lián)Q代的長期需求。1. 醫(yī)院后勤管理部門收集并記錄醫(yī)