胰十二指腸切除術(shù)(whipple手術(shù))

1、胰十二指腸切除術(shù)(whipple手術(shù))pancreatoduodenectomy (whipples operation) 胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)范圍包括：膽總管的下端、壺腹部、胰頭部、十二指腸、胃竇部及空腸的上段以及上述臟器周圍的淋巴結(jié)一并切除，之后重建消化道。 【適應(yīng)癥】 1膽總管下端的惡性腫瘤。 2壺腹部位的惡性腫瘤。 3胰頭部惡性腫瘤。 4十二指腸乳頭部位的惡性腫瘤。 5慢性胰腺炎不能排除胰腺癌，患者的一般情況較好者。 【術(shù)前準備】 1因壺腹周圍癌多合并阻塞性黃疽、肝功能損害、凝血機制不良，因此術(shù)前需了解肝功能、血清膽紅素以及凝血酶原時間，可肌肉注射維生素k，靜脈給予葡萄糖、維生素c以

2、及改善肝功能的藥物。 2術(shù)前低蛋白血癥、貧血，可給予白蛋白、血漿或全血。 3全身用抗生素以控制和預(yù)防已存在的或可能發(fā)生的膽道感染。 4術(shù)前插尿管、胃管。 5手術(shù)區(qū)備皮。 【麻醉】 采用氣管內(nèi)插管全麻。 【體位】 平臥位，腰背部加墊。 【手術(shù)步驟】 1切口：可取右旁正中，切口，上達肋弓，下到臍下3cm，或正中切口 (圖1a)。亦可采用沿肋弓做弧形切口(圖lb)。切斷肝圓韌帶進入腹腔(圖2)。 2探查：肝胰壺腹周圍癌的患者常可遇到增大的膽囊，影響探查，故可于膽囊底部的下方用小圓針、1號線于漿肌層做一小荷包縫合，于荷包的中央穿刺或切小口將膽汁抽出使 膽囊縮小，膽總管塌陷、空虛，有利于探查。如果探查結(jié)

3、果腫瘤不能切除，可于膽囊底部行 膽囊空腸吻合內(nèi)引流術(shù)。膽汁抽凈以后，收緊荷包縫線、打結(jié)，開始探查。術(shù)者先行探查肝 臟、腸系膜、腹主動脈附近有無腫大的淋巴結(jié)，再探查盆腔內(nèi)有無種植轉(zhuǎn)移，最后探查局部。術(shù)者將左手示、中指伸入網(wǎng)膜孔，拇指在外置于膽總管、十二指腸前壁和胰頭部，開始觸摸膽總管內(nèi)有無結(jié)石、腫瘤，觸摸十二指腸乳頭部有無腫物，胰頭部有無實性包塊，以及包塊的大小、范圍和周圍組織的關(guān)系。 如果術(shù)中不能明確診斷，不能與慢性胰腺炎相鑒別時，可于包塊上行楔形切取一小塊組 織或行細長針穿刺抽吸細胞行快速冰凍或細胞學檢查，以明確診斷。 術(shù)者繼續(xù)探查，注意腫瘤和腔靜脈之間、門靜脈之間、腸系膜上靜脈之間有無浸潤

4、，如 果腫瘤已侵犯到上述組織，則不能行胰十二指腸切除術(shù)，如果腫瘤比較游離，可以行此手 術(shù)。 3游離十二指腸，行胃竇部切除：用“s”狀拉鉤將肝和膽囊向上拉開，剪開結(jié)腸肝曲處的肝結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸向內(nèi)、向下翻起，顯露出其下面的十二指腸，剪開十二指腸外側(cè)的腹膜(圖3)，鈍性分離十二指腸的后壁和胰頭的后面，使胰頭和下腔靜脈、右腎分離開 來(圖4)。輕提十二指腸，可見網(wǎng)膜孔的下方仍有一片腹膜組織，用剪刀小心剪開，勿傷及下腔靜脈(圖5)。用左手示指伸入胰頭的后方再進一步探查腫瘤的情況。繼續(xù)游離十二指腸第二、三段，注意勿傷及此處通過的中結(jié)腸動、靜脈(圖6)。 十二指腸二、三段游離以后，左手示拇指可將胰頭捏住

5、，進一步探查腫瘤的情況(圖7)，了解腫瘤和門靜脈、下腔靜脈的關(guān)系，有無侵犯。 如果此時仍不能確定腫瘤的性質(zhì)，可采用細長針穿刺抽取細胞行細胞學檢查，或于腫瘤 上行楔形切取小塊組織(圖8、9)，一定要切取到一定深度，否則將取不到瘤組織，亦不可切取過深，以免傷及主胰管，切口用小圓針、1號線間斷縫合予以封閉。 將網(wǎng)膜囊完全敞開，可完全暴露全胰腺，進一步探查胰體、尾部的情況，探查腹腔干周圍有無腫大的淋巴結(jié)(圖10)。將大網(wǎng)膜提起來，自結(jié)腸緣開始將其剪開，直到結(jié)腸脾曲 (圖11)，游離完全的橫結(jié)腸放回腹腔并用濕紗布墊將其覆蓋，將大網(wǎng)膜翻向下，顯露十二 指腸的上緣，將肝十二指腸韌帶縱行切開，游離膽總管，尤其

6、十二指腸上部的膽總管要完全 游離出來，可用膽囊鉗或米氏鉗于膽總管的兩側(cè)輕輕分離，將其和門靜脈完全分離開來(圖 12、13)。用示指門此處伸入十二指腸的后壁觸摸，再次更進一步確定腫瘤和門靜脈的關(guān)系。 確定手術(shù)切除以后，將胃竇部血管予以分離結(jié)扎、分離、切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動、靜脈(圖 14)；將肝向上拉開，胃向下拉開，顯露出胃右動、靜脈(圖15)，處理此血管時不可盲目地鉗夾，以免傷及門靜脈，仔細辨認以后，于靠近十二指腸處予以切斷、結(jié)扎。此時十二指腸的第一段也完全游離山來。于幽門附近用兩把kocher鉗將十二指腸夾住，于兩鉗之間將其切斷(圖16)，殘端用酒精棉球予以處理，十二指腸殘端用濕紗布覆蓋暫置一

7、邊，將胃端kocher鉗提起分離小網(wǎng)膜到小彎側(cè)第三支靜脈處，分離大網(wǎng)膜到網(wǎng)膜左、右血管交界處，垂直于大彎側(cè)胃壁用一把kocher鉗夾取寬約4cm的胃壁準備吻合之用，于此鉗的遠側(cè)再上一把kocher鉗，要盡可能向小彎側(cè)夾取更多的胃壁，于兩鉗之間切斷胃，至第一把kocher鉗頭處，再用一把kocher鉗斜行向小彎側(cè)達預(yù)定的切除部位，于此鉗的遠側(cè)再上一把kocher鉗于兩鉗之間將胃完全切斷。將切除的胃遠端及大網(wǎng)膜移走，小彎側(cè)切端先用1號線連續(xù)水平褥式縫合，去除kocher鉗以后，再用1號線間斷全層縫合，外用1號線于漿肌層間斷加固一層，大彎側(cè)斷端留待吻合(圖17、18)，并覆蓋濕紗布。 4游離胰頭、門

8、靜脈和腸系膜上靜脈：進一步解剖肝十二指腸韌帶，將胃十二指腸動脈解剖出來，注意和肝總動脈區(qū)別，不要誤扎肝動脈。一般情況下，胃十二指腸動脈在胰前十二指腸后走行，確切定位以后將其切斷，用7號線雙重結(jié)扎(圖19)。用米氏鉗繼續(xù)分離門靜脈和膽總管之間的纖維組織，注意動作要輕、準，勿傷及門靜脈(圖20)，向下于門靜脈的前壁分離，直至胰腺的上緣，小心、輕柔地將二者分離出來，使門靜脈和胰腺上緣有一定的間隙，然后用右手示指慢慢插入此間隙，小心鈍性分離，將胰頭和門靜脈完全分離開來 (圖21)。注意動作切忌粗暴，因門靜脈和胰腺之間有許多小分支，一旦弄斷，可以引起出血影響手術(shù)的進行。胰頭部用一kocher鉗夾住，胰體

9、、尾部用一無創(chuàng)傷鉗夾住，于兩鉗之間切斷胰腺，斷面可見主胰管(圖22、23)。翻開胰腺的兩斷端，可以清楚地看到胰腺后方的門靜脈(圖23)。用左手抓住切斷了的胰頭和十二指腸并向右側(cè)輕翻，仔細分離、切斷、結(jié)扎門靜脈和胰頭部之間的纖維束，這些纖維束內(nèi)多含有門靜脈到胰頭的小分支。用無創(chuàng)傷鉗夾住膽總管的下端，于此鉗的遠側(cè)切斷膽總管，將胰頭、十二指腸繼續(xù)向右側(cè)分翻，繼續(xù)分離胰腺和門靜脈之間的纖維束，使胰腺和門靜脈完全分離開來(圖23、24)。切開十二指腸第三段的腹膜，小心分離、切斷及結(jié)扎十二指腸和空腸交界處的小腸系膜，注意勿傷及腸系膜上動、靜脈(圖25、26)。切開屈氏韌帶，將一段高位空腸上拖至橫結(jié)腸系膜上

10、方并向右側(cè)拉開，可以發(fā)現(xiàn)位于腸系膜上靜脈后方的十二指腸腹膜后固定的纖維束(圖27)，用止血鉗小心分離、切斷、結(jié)扎(圖28)。此時十二指腸、胰頭、空腸已完全游離，于靠近十二指腸空腸曲的部位切斷空腸，將切除的臟器移走?？漳c斷端用紗布覆蓋，準備游離系膜以后上拖吻合。 膽囊很大的患者，因影響手術(shù)操作，可行膽囊切除，切除的方法如前所述(圖29)，膽囊切除以后可以更好地顯露術(shù)野，同時可以防止以后形成結(jié)石。 小腸系膜的處理很重要。提起空腸和橫結(jié)腸，使橫結(jié)腸系膜和小腸系膜都能看清楚。一 般在屈氏韌帶處切開小腸系膜腹膜，將空腸提起看清系膜上血管弓的走行，選無血管區(qū)縱行 切開系膜，分離23個血管弓，于其系膜的根部

11、分離、結(jié)扎，一般雙重結(jié)扎，亦可用4號線貫穿縫扎(圖30)，使上段空腸在保證血液供應(yīng)的前提下盡可能地游離足夠的長度，以備 消化道重建之用。于橫結(jié)腸系膜中血管的左側(cè)無血管區(qū)打洞或擴大屈氏韌帶處橫結(jié)腸系膜處 的切口，將游離的空腸上段拖至橫結(jié)腸系膜的上方(圖31)。系膜不可過緊，以免影響游離 空腸的血液供應(yīng)，必要時可進一步游離系膜。 5消化道重建：胰十二指腸切除以后，消化道的重建有多種方式，但無論哪種方式， 都必須遵循如下原則：重建的消化道必須符合生理功能；防止吻合口漏；不形成逆行 感染。圖32、33是消化道重建的兩種模式，兩種模式的區(qū)別是胰腺與空腸的吻合方式不同。臨床上可以根據(jù)情況和習慣，選擇不同的

12、手術(shù)方式。 以圖32為例：將空腸游離段上提，用小圓針、1號線將空腸斷端封閉，將其固定于膽 總管右側(cè)的結(jié)締組織上。距空腸斷端2cm處，用小圓針、1號線將空腸漿肌層和膽總管后壁 漿肌層固定幾針，使膽總管和空腸靠攏，于空腸系膜的對緣取和膽總管直徑相似的長度，切 開空腸壁，用小圓針、1號線間斷全層縫合膽總管和空腸的后壁(圖34)。為保證下幾步手 術(shù)操作，取一根長度適當?shù)墓枘z管放入膽總管，下端插入空腸，用1號線間斷縫合前壁(圖 35)。如此可以保證膽總管空腸的吻合口有足夠大。用1號線將切開的肝十二指韌帶前層的 腹膜和空腸前壁的漿肌層間斷縫合，以加強和固定吻合口，減少吻合口的張力(圖36、 37)。 松開

13、胰腺斷端的無創(chuàng)傷鉗，胰腺斷面上的出血點用1號線予以結(jié)扎，并用1號線間斷縫合胰后被膜和空腸漿肌層(圖38)。游離出一段胰管，取長約5cm與胰管等粗的塑料管插入胰管，深入23cm，此管起支撐和引流胰液入空腸的作用(圖39)。選與胰斷端長度相似的空腸作切口，用1號線間斷縫合空腸后壁的漿肌層和胰腺斷端的后緣，在與胰管相對應(yīng)的空 腸上切一小孔，將導管的另一端由切孔插入空腸腔，用1號線間斷縫合空腸粘膜和胰管的后 壁。同法縫合胰管的前壁(圖40)。此管可于胃空腸吻合時拔掉，也可留在空腸內(nèi)并將其分別與胰管和空腸各縫一針固定，待以后自行脫落排出。用1號線間斷縫合空腸前壁和胰斷端前緣，再將空腸漿肌層和胰被膜間斷縫

14、合一層，漿肌層可以多縫一些，以便覆蓋胰、空腸吻合口(圖41)。 另一種胰腺與空腸的吻合方法如圖33所示，即將空腸斷端和胰斷端吻合。先將空腸后 壁漿肌層和胰后壁被膜間斷縫合，使兩者靠攏，塑料管一端插入胰管，另一端放入空腸腔，用1號線將胰管的后壁和空腸后壁全層間斷縫合34針，用1號線間斷縫合空腸后壁和胰 后緣，間斷縫合空腸前壁和胰腺斷端前緣。然后再加固縫合一層，使胰腺斷面包埋入空腸 (圖42、43)。 將胃拉到空腸處，使大彎側(cè)切口和空腸靠攏，用1號線將胃后壁漿肌層和空腸漿肌層間 斷縫合、固定。于空腸壁作一與胃大彎側(cè)切口等長度的切口，用1號線間斷全層縫合后壁。 此時可將空腸插入膽總管內(nèi)的硅膠管拔除，

15、胰管內(nèi)的塑料管若不需存留也一并拔除(圖44、 45)。用同樣方法縫合前壁，漿肌層加強縫合一層(見圖45)。 用1號線將系膜處的切口一一封閉，以免術(shù)后形成內(nèi)疝(圖46)。 6關(guān)腹：清理腹腔，徹底止血，于膽總管空腸吻合處、胰空腸吻合處各放一硅膠引流管，將其引出腹壁外，清點器械、敷料無誤，按常規(guī)關(guān)閉腹腔。 【術(shù)后處理】 1清醒以后，血壓平穩(wěn)可取半坐位，以利于腹腔滲液引流。 2注意生命體征的觀察，因手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，故要密切注意血壓、呼吸、脈搏的變化。 3持續(xù)胃腸減壓，一般需57天，腸蠕動恢復以后，可以拔除，開始進流質(zhì)飲食，食 量漸增加。 4靜脈輸液。給足夠的液體以供機體所需?？山o予葡萄糖溶液、生理鹽水、維生素c和k等，還可給全血、血漿、白蛋白等膠體，亦給予氨基酸注射液。 5全身、聯(lián)合、大劑量、廣譜應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。 6腹腔引