中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案

1、縣中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)醫(yī)院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)湖北省衛(wèi)生廳臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），結(jié)合我院實(shí)際情況，經(jīng)討論研究制定本管理辦法。全院各病區(qū)按照本辦法組織實(shí)施積極開展臨床路徑管理工作。一、醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)嚴(yán)格履行以下職責(zé)：（一）制訂縣中醫(yī)院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。二、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組嚴(yán)格履行以下職責(zé)：（一）對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制訂臨床

2、路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。三、各科室成立實(shí)施小組并嚴(yán)格履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。四、實(shí)施小組內(nèi)設(shè)立個(gè)案管理員，由科室業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、熱愛臨床路徑管理工作的高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師擔(dān)任。并嚴(yán)格履行

3、以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭本科臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。五、各病區(qū)一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)病、優(yōu)勢(shì)病種；（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；（三）優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種實(shí)施臨床路徑管理；（四）臨床科室可以衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑文本為基本框架，可根據(jù)臨床診療指

4、南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和國(guó)家基本藥物目錄等，結(jié)合本科室實(shí)際，對(duì)文本內(nèi)容提出修改建議。（五）各科室實(shí)施的經(jīng)修改的臨床路徑文本，須經(jīng)過醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)確認(rèn)。六、臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。七、臨床路徑文本修改的程序?yàn)椋海ㄒ唬?shí)施臨床路徑的科室按照選擇的病種，會(huì)同護(hù)理、臨床藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像、財(cái)務(wù)等部門提出臨床路徑文本修改建議；（二）醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組收集臨床

5、科室的文本修改建議，并召集有關(guān)科室和本院專家進(jìn)行充分討論，必要時(shí)征求院外專家意見，確定修改的文本樣稿；（三）醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)對(duì)提交的文本修改樣稿討論后，以醫(yī)院的名義報(bào)送市醫(yī)學(xué)會(huì)，由主管部門確認(rèn)。八、臨床科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)本科室實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)報(bào)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組審核確認(rèn)。制訂臨床路徑的人員應(yīng)當(dāng)討論并評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。九、臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二

6、）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。十、臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照臨床路徑流程圖實(shí)施（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目

7、完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。十一、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。十二、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模唬ǘ┰趯?shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；待添加的隱藏文字內(nèi)容2（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）在實(shí)施臨床路徑管理的過程中，因患者合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療、增加檢查治療內(nèi)容而需要退出臨床路徑的；（五）患者因經(jīng)費(fèi)、藥物使用等方面的原因

8、主動(dòng)要求退出臨床路徑的；（六）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)會(huì)同個(gè)案管理員對(duì)出徑病例進(jìn)行分析、處理，并做好記錄，在3 日內(nèi)將出徑病例情況報(bào)告院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組；十三、各臨床科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療，并作出徑處理。十四、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)的變異，并將出現(xiàn)的變異報(bào)告給科主任，經(jīng)確認(rèn)為變異情形后，科主任應(yīng)組織相關(guān)人員及

9、時(shí)分析原因并加以處理；（二）各科室應(yīng)建立臨床路徑變異記錄單，內(nèi)容包括：病例標(biāo)識(shí)，變異的時(shí)間、內(nèi)容、原因，變異對(duì)臨床路徑實(shí)施的影響，分析意見，處理結(jié)果等并報(bào)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，由院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組匯總。（三）經(jīng)治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士應(yīng)在臨床路徑變異記錄單上如實(shí)記錄有關(guān)變異情形和分析意見、處理結(jié)果。并在5 個(gè)工作日內(nèi)將變異記錄單報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組；（四）指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組應(yīng)及時(shí)討論引起變異的原因，并分析同一變異的發(fā)生率、變異處理是否得當(dāng)，并分析該變異是否會(huì)影響該病種臨床路徑管理的實(shí)施，以決定是否要修改臨床路徑，并將每月的變異統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)。十五、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。十六、各臨床科室應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評(píng)價(jià)。十七、臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。十八、手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用