神經(jīng)系統(tǒng)定位

1、神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷 解剖部位診斷解剖部位診斷 主要根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥主要根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀和體征，運用神經(jīng)狀和體征，運用神經(jīng) 解剖生理知識來確定。解剖生理知識來確定。 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀常常啟示病常常啟示病 變的主要部位，也有變的主要部位，也有 助于說明病變的性質(zhì)。助于說明病變的性質(zhì)。 1.確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病? 感覺感覺/運動運動/植物植物 神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙 2.明確病變損害水平明確病變損害水平 中樞性中樞性大腦、脊髓大腦、脊髓 周圍性周圍性腦神經(jīng)核、脊髓前角、神經(jīng)根、腦神經(jīng)核、脊髓前角、神經(jīng)根、 周圍神經(jīng)、神經(jīng)周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌接頭、肌肉肌接頭、肌肉 3.明確病變：

2、局灶性明確病變：局灶性/多灶性多灶性/彌漫性彌漫性/系統(tǒng)性系統(tǒng)性 原則上盡量以一個局灶病灶來解釋原則上盡量以一個局灶病灶來解釋 如不合理，才考慮多灶性或彌漫性如不合理，才考慮多灶性或彌漫性 感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng) 感覺系統(tǒng)是機(jī)體感受各種刺激的結(jié)構(gòu)，有感覺系統(tǒng)是機(jī)體感受各種刺激的結(jié)構(gòu)，有 特殊感覺特殊感覺視、聽、嗅、味視、聽、嗅、味 一般感覺一般感覺 淺感覺：來自皮膚和粘膜的痛、溫、觸覺淺感覺：來自皮膚和粘膜的痛、溫、觸覺 深感覺：來自肌腱、肌肉、骨膜、關(guān)節(jié)的深感覺：來自肌腱、肌肉、骨膜、關(guān)節(jié)的 運動覺、位置覺和振動覺運動覺、位置覺和振動覺 復(fù)合覺復(fù)合覺( (頂葉皮質(zhì)感覺頂葉皮質(zhì)感覺) )：實體覺、圖

3、形覺、：實體覺、圖形覺、 兩點辨別覺、定位覺、重量覺等兩點辨別覺、定位覺、重量覺等 2.2.深感覺：深感覺：指關(guān)節(jié)、肌腱的運動、位置和骨突的指關(guān)節(jié)、肌腱的運動、位置和骨突的 震動覺震動覺 關(guān)節(jié)位置覺關(guān)節(jié)位置覺：上下運動患者指：上下運動患者指/ /趾，讓其說出運動趾，讓其說出運動 部位及方向。部位及方向。 音叉震動覺音叉震動覺：用振動的音叉（：用振動的音叉（C C128 128）柄端置于身體 ）柄端置于身體 各骨突處，讓患者說出震動部位及感受震動時間。各骨突處，讓患者說出震動部位及感受震動時間。 1.1.淺感覺：淺感覺：指皮膚粘膜的痛、溫、觸覺指皮膚粘膜的痛、溫、觸覺 用圓頭針試痛覺，棉簽試觸覺

4、，如痛觸覺有異常，用圓頭針試痛覺，棉簽試觸覺，如痛觸覺有異常， 進(jìn)一步用盛有冷（進(jìn)一步用盛有冷（5-105-10）熱（）熱（40-5040-50）水的試管）水的試管 查溫度覺。查溫度覺。 3.3.皮層復(fù)合覺：皮層復(fù)合覺：頂葉皮層的綜合判斷分析覺，頂葉皮層的綜合判斷分析覺， 必須在淺感覺無明顯異常的情況下進(jìn)行。必須在淺感覺無明顯異常的情況下進(jìn)行。 定位覺定位覺：用棉簽觸點患者皮膚，讓其指出刺：用棉簽觸點患者皮膚，讓其指出刺 激部位，正常誤差不超過激部位，正常誤差不超過1cm 1cm 。 圖形覺圖形覺：在患者皮膚上劃三角、圓、交叉或：在患者皮膚上劃三角、圓、交叉或 寫寫123123等數(shù)字，讓其說出

5、所劃圖形。等數(shù)字，讓其說出所劃圖形。 實體覺實體覺：讓患者觸摸鋼筆、手表、鑰匙、電：讓患者觸摸鋼筆、手表、鑰匙、電 筒等其熟悉的物件，并說出名稱。筒等其熟悉的物件，并說出名稱。 兩點辨別覺兩點辨別覺：用圓規(guī)兩腳觸點皮膚，兩點間：用圓規(guī)兩腳觸點皮膚，兩點間 距逐漸縮小，直至感覺成一點，距逐漸縮小，直至感覺成一點， 將此間距與正常比較。將此間距與正常比較。 解剖生理解剖生理 各種感覺的傳導(dǎo)徑路各種感覺的傳導(dǎo)徑路 1.1.痛覺和溫度覺痛覺和溫度覺 第一神經(jīng)元在脊髓后根第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)，周圍支至皮膚、，周圍支至皮膚、 粘模，中樞支經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后終止于粘模，中樞支經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后終止于

6、后角細(xì)胞后角細(xì)胞， 該處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)脊髓前聯(lián)合交叉至對該處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)脊髓前聯(lián)合交叉至對 側(cè)成脊髓丘腦側(cè)束，終止于側(cè)成脊髓丘腦側(cè)束，終止于丘腦外側(cè)核丘腦外側(cè)核，該處發(fā)，該處發(fā) 出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮質(zhì)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮質(zhì)中央后回中央后回的感覺區(qū)。的感覺區(qū)。 2. 觸覺觸覺 第一神經(jīng)元在脊髓后根第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，周圍支至皮內(nèi)，周圍支至皮 膚，中樞支經(jīng)后根入脊髓膚，中樞支經(jīng)后根入脊髓后索后索，部分傳導(dǎo)識別部分傳導(dǎo)識別 性觸覺者在后索內(nèi)與深部感覺徑路相同并隨著薄性觸覺者在后索內(nèi)與深部感覺徑路相同并隨著薄 束楔束上升，余者束楔束上升，余者 ( 傳導(dǎo)一般輕觸覺者

7、傳導(dǎo)一般輕觸覺者 ) 終止于終止于 后角細(xì)胞，由此第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)脊髓前聯(lián)后角細(xì)胞，由此第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)脊髓前聯(lián) 合交叉至對側(cè)前索成脊髓丘腦前束上行，終止于合交叉至對側(cè)前索成脊髓丘腦前束上行，終止于 丘腦外側(cè)核丘腦外側(cè)核，再由第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后，再由第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后 肢丘腦輻射至皮質(zhì)肢丘腦輻射至皮質(zhì)中央后回中央后回。 3.深感覺深感覺 第一神經(jīng)元在脊髓后根第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，周圍支分布于內(nèi)，周圍支分布于 肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱，中樞支經(jīng)后根入同側(cè)脊髓后索，肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱，中樞支經(jīng)后根入同側(cè)脊髓后索， 上升形成上升形成薄束薄束和和楔束楔束，簿柬在后索內(nèi)側(cè)，傳

8、導(dǎo)下部，簿柬在后索內(nèi)側(cè)，傳導(dǎo)下部 軀干及下肢深感覺，楔束在其外側(cè)，傳導(dǎo)上部軀干軀干及下肢深感覺，楔束在其外側(cè)，傳導(dǎo)上部軀干 及上肢的深感覺，二者分別終止于延髓的及上肢的深感覺，二者分別終止于延髓的簿束核簿束核和和 楔束核楔束核，由此處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維交叉至對側(cè)形，由此處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維交叉至對側(cè)形 成內(nèi)側(cè)丘系上升，終止于成內(nèi)側(cè)丘系上升，終止于丘腦外側(cè)核丘腦外側(cè)核，再由第三神，再由第三神 經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢，終止于皮質(zhì)經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢，終止于皮質(zhì)中央后回中央后回。 節(jié)段性感覺支配節(jié)段性感覺支配 每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域 乳

9、頭平面乳頭平面-胸胸4、 、臍平面 臍平面-胸胸l0、 、腹股溝平面 腹股溝平面-胸胸12及腰及腰1、 、上肢橈 上肢橈 側(cè)側(cè)-頸頸5-7、 、前臂及手尺側(cè) 前臂及手尺側(cè)-頸頸8 胸胸1、 、上臂內(nèi)側(cè) 上臂內(nèi)側(cè)-胸胸2、 、股前 股前-腰腰l-3、 、 小腿前面小腿前面-腰腰4-5、 、 足底、小腿及股后 足底、小腿及股后-骶骶1-2、 、肛周鞍區(qū) 肛周鞍區(qū)-骶骶3-5 記住記住這些節(jié)段性感覺支配有助于臨床定位診斷這些節(jié)段性感覺支配有助于臨床定位診斷 脊神經(jīng)的前支在頸部和腰骶部形成頸叢（脊神經(jīng)的前支在頸部和腰骶部形成頸叢（C1-4）、臂叢）、臂叢 （C5-T1）、腰叢）、腰叢(T12-L4)、

10、骶叢、骶叢(L4-S4)，再從神經(jīng)叢發(fā)，再從神經(jīng)叢發(fā) 出多個周圍神經(jīng)，因此，周圍神經(jīng)在體表的分出多個周圍神經(jīng)，因此，周圍神經(jīng)在體表的分 布與脊髓的節(jié)段性感覺分布不同。布與脊髓的節(jié)段性感覺分布不同。 體表的節(jié)段性和周圍性感覺支配體表的節(jié)段性和周圍性感覺支配 髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列 脊髓丘腦束的外側(cè)部傳導(dǎo)來自下部節(jié)段脊髓丘腦束的外側(cè)部傳導(dǎo)來自下部節(jié)段( (腰骶腰骶 段段) )的感覺，而內(nèi)側(cè)部傳導(dǎo)來自上部節(jié)段的感覺，而內(nèi)側(cè)部傳導(dǎo)來自上部節(jié)段( (頸胸段頸胸段) ) 的感覺。后索纖維的排列恰好相反。的感覺。后索纖維的排列恰好相反。 這種傳導(dǎo)束的層次排列次序，對髓內(nèi)、髓外這種傳

11、導(dǎo)束的層次排列次序，對髓內(nèi)、髓外 病變的鑒別診斷有重要意義。病變的鑒別診斷有重要意義。髓內(nèi)病變髓內(nèi)病變痛溫覺障痛溫覺障 礙由病灶水平開始自上向下發(fā)展；而礙由病灶水平開始自上向下發(fā)展；而髓外病變髓外病變痛痛 溫覺障礙的發(fā)展順序則由下向上發(fā)展。溫覺障礙的發(fā)展順序則由下向上發(fā)展。 感覺障礙的臨床表現(xiàn)感覺障礙的臨床表現(xiàn) 抑制性癥狀抑制性癥狀 感覺徑路受損而功能受抑制時，出現(xiàn)感覺感覺徑路受損而功能受抑制時，出現(xiàn)感覺 缺失或感覺減退缺失或感覺減退 刺激性癥狀刺激性癥狀 可有感覺過敏、感覺倒錯、感覺過度、感可有感覺過敏、感覺倒錯、感覺過度、感 覺異常和疼痛覺異常和疼痛 運動系統(tǒng)運動系統(tǒng) 由四個部分組成由四個

12、部分組成 下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元 周圍性周圍性 上運動神經(jīng)元（錐體束）上運動神經(jīng)元（錐體束） 錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng) 小腦系統(tǒng)小腦系統(tǒng) 協(xié)調(diào)協(xié)調(diào) 中樞性中樞性 1.1.肌肉營養(yǎng)肌肉營養(yǎng) 有無肌萎縮及有無肌萎縮及假性肥大假性肥大（肥大、硬實（肥大、硬實 但無力），可用軟尺在兩側(cè)肢體對稱部位但無力），可用軟尺在兩側(cè)肢體對稱部位 測量周徑進(jìn)行比較。測量周徑進(jìn)行比較。 特別注意萎縮、肥大的特別注意萎縮、肥大的分布分布和和范圍范圍 2.2.肌張力肌張力 患者肢體完全放松，由檢查者做被動伸屈、患者肢體完全放松，由檢查者做被動伸屈、 旋轉(zhuǎn)運動時感受的阻力，觸摸肌肉感受的硬度旋轉(zhuǎn)運動時感受的阻力，觸摸肌肉感受

13、的硬度 為靜止肌張力。下運動神經(jīng)元癱瘓及小腦損害為靜止肌張力。下運動神經(jīng)元癱瘓及小腦損害 時，肌肉松弛，被動運動阻力減少，關(guān)節(jié)活動時，肌肉松弛，被動運動阻力減少，關(guān)節(jié)活動 度大，肌張力降低。錐體束損害時，被動運動度大，肌張力降低。錐體束損害時，被動運動 開始阻力大，終了時變小，呈開始阻力大，終了時變小，呈折刀樣折刀樣肌張力增肌張力增 高。錐體外系損害時，被動運動伸屈肌阻力均高。錐體外系損害時，被動運動伸屈肌阻力均 勻，呈勻，呈鉛管樣鉛管樣肌張力增高，伴震顫者呈肌張力增高，伴震顫者呈齒輪樣齒輪樣 肌張力增高。肌張力增高。 3.3.肌力肌力 以關(guān)節(jié)為中心，肌群主動收縮的力量以關(guān)節(jié)為中心，肌群主動收

14、縮的力量 （除屈、伸外，肩、髖關(guān)節(jié)還有展、收運（除屈、伸外，肩、髖關(guān)節(jié)還有展、收運 動，如臨床需要還應(yīng)分別檢查個別肌肉肌動，如臨床需要還應(yīng)分別檢查個別肌肉肌 力）。力）。 隨意運動功能的減弱或喪失稱為隨意運動功能的減弱或喪失稱為癱瘓。癱瘓。 按按0-50-5六級記錄法六級記錄法 完全癱瘓為完全癱瘓為0 0級級 肌肉小范圍收縮但無肢體運動為肌肉小范圍收縮但無肢體運動為1 1級級 肢體能水平移動為肢體能水平移動為2 2級級 肢體能抬起但不能抵抗外來阻力為肢體能抬起但不能抵抗外來阻力為3 3級級 能抗一定阻力但較差為能抗一定阻力但較差為4 4級級 正常肌力為正常肌力為5 5級級 測量時應(yīng)注意考慮不同

15、年齡、性別及患者測量時應(yīng)注意考慮不同年齡、性別及患者 生理、病理范圍內(nèi)的差別。生理、病理范圍內(nèi)的差別。 輕癱試驗輕癱試驗 患者仰臥位，上肢患者仰臥位，上肢 上舉五指并攏，下肢上舉五指并攏，下肢 抬起，髖、膝關(guān)節(jié)屈抬起，髖、膝關(guān)節(jié)屈 曲成曲成9090，使小腿抬，使小腿抬 高平伸，堅持一段時高平伸，堅持一段時 間，如有輕癱，可見間，如有輕癱，可見 肢體緩緩下落。肢體緩緩下落。 如肢體癱瘓不明顯但主訴無力，可做如肢體癱瘓不明顯但主訴無力，可做 下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元 指脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神指脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神 經(jīng)軸突，是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等經(jīng)軸突

16、，是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等 方面來的沖動的最后共同通路。下運動神經(jīng)元將各方面來的沖動的最后共同通路。下運動神經(jīng)元將各 方面來的沖動組合起來，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳遞至方面來的沖動組合起來，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳遞至 運動終板引起效應(yīng)器肌肉的收縮。運動終板引起效應(yīng)器肌肉的收縮。 運動單位運動單位 運動神經(jīng)元（前角細(xì)胞）運動神經(jīng)元（前角細(xì)胞）+支配的肌支配的肌 纖維（纖維（型、型、型），是執(zhí)行運動功能的基本單位。型），是執(zhí)行運動功能的基本單位。 前根在椎間神經(jīng)節(jié)后與后根結(jié)合形成前前根在椎間神經(jīng)節(jié)后與后根結(jié)合形成前 支與后支支與后支 前支參與形成五個神經(jīng)叢前支參與形成五個神經(jīng)叢 頸頸叢叢C14、

17、臂臂叢叢C5T1、腰腰叢叢L14、 骶骶叢叢L5S4、尾尾叢叢S5Co 各肌肉往往由幾個前根支配，故肌肉的運動神各肌肉往往由幾個前根支配，故肌肉的運動神 經(jīng)支配也象感覺神經(jīng)有節(jié)段型經(jīng)支配也象感覺神經(jīng)有節(jié)段型(根型根型)和周圍型和周圍型 之分之分 上運動神經(jīng)元（錐體系）上運動神經(jīng)元（錐體系） 上運動神經(jīng)元起自大腦額葉上運動神經(jīng)元起自大腦額葉中央前回中央前回運動區(qū)運動區(qū)Betz細(xì)胞，細(xì)胞， 軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束（合稱軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束（合稱錐體束錐體束），分），分 別經(jīng)輻射冠通過內(nèi)囊后肢與膝部下行。別經(jīng)輻射冠通過內(nèi)囊后肢與膝部下行。 皮質(zhì)脊髓束途經(jīng)大腦腳底中皮質(zhì)脊髓束途經(jīng)大腦

18、腳底中 3/5 、腦橋基底部和延髓、腦橋基底部和延髓 錐體，經(jīng)錐體交叉大部分纖維交叉至對側(cè)形成皮質(zhì)脊髓錐體，經(jīng)錐體交叉大部分纖維交叉至對側(cè)形成皮質(zhì)脊髓 側(cè)束，終止于脊髓側(cè)束，終止于脊髓前角前角，小部分纖維不交叉而下行形成，小部分纖維不交叉而下行形成 皮質(zhì)脊髓前束，至脊髓各平面再陸續(xù)交叉止于對側(cè)前角。皮質(zhì)脊髓前束，至脊髓各平面再陸續(xù)交叉止于對側(cè)前角。 皮質(zhì)延髓束在腦干各腦神經(jīng)運動核的平面交叉至對側(cè)，皮質(zhì)延髓束在腦干各腦神經(jīng)運動核的平面交叉至對側(cè)， 終止于各終止于各腦神經(jīng)運動核腦神經(jīng)運動核，除，除面神經(jīng)核下部面神經(jīng)核下部和和舌下神經(jīng)核舌下神經(jīng)核 外，其它腦神經(jīng)運動核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配。外，其它

19、腦神經(jīng)運動核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配。 一側(cè)上運動神經(jīng)元（錐體束）支配下運動神經(jīng)元運一側(cè)上運動神經(jīng)元（錐體束）支配下運動神經(jīng)元運 動功能的中斷，在錐體交叉前損害則引起對側(cè)上下肢動功能的中斷，在錐體交叉前損害則引起對側(cè)上下肢 癱瘓，以遠(yuǎn)端為重，而腦神經(jīng)僅引起對側(cè)舌肌和面肌癱瘓，以遠(yuǎn)端為重，而腦神經(jīng)僅引起對側(cè)舌肌和面肌 下部癱瘓。身體各部分在皮質(zhì)運動代表區(qū)正好與人體下部癱瘓。身體各部分在皮質(zhì)運動代表區(qū)正好與人體 方向相反，呈頭下腳上，下肢一部分在半球外側(cè)面，方向相反，呈頭下腳上，下肢一部分在半球外側(cè)面， 另一部分與肛門及膀胱括約肌的代表區(qū)則在半球內(nèi)側(cè)另一部分與肛門及膀胱括約肌的代表區(qū)則在半球內(nèi)側(cè) 面

20、的旁中央小葉。面的旁中央小葉。代表區(qū)的大小與運動功能精細(xì)和復(fù)代表區(qū)的大小與運動功能精細(xì)和復(fù) 雜程度成正比。雜程度成正比。 急性嚴(yán)重病變，由于斷聯(lián)休克作用，開始呈弛緩性癱瘓，休克期過后逐漸轉(zhuǎn)為急性嚴(yán)重病變，由于斷聯(lián)休克作用，開始呈弛緩性癱瘓，休克期過后逐漸轉(zhuǎn)為 痙攣性癱瘓，休克期的長短取決于損害嚴(yán)重程度及有無感染等并發(fā)癥的存在。痙攣性癱瘓，休克期的長短取決于損害嚴(yán)重程度及有無感染等并發(fā)癥的存在。 上運動神經(jīng)元偏癱，上肢屈肌比伸肌肌張力高，下肢伸肌比屈肌肌張力高，呈上運動神經(jīng)元偏癱，上肢屈肌比伸肌肌張力高，下肢伸肌比屈肌肌張力高，呈 現(xiàn)折刀樣肌張力增高?，F(xiàn)折刀樣肌張力增高。 上、下運動神經(jīng)元癱瘓的

21、鑒別 體 征 上運動神經(jīng)元癱瘓 下運動神經(jīng)元癱瘓 (中樞性癱、硬癱) (周圍性癱、軟癱) 肌萎縮 無或輕度（廢用性） 有，明顯 肌張力 增高，痙攣性癱瘓 降低，弛緩性癱瘓 癱瘓分布 整個肢體（單癱/偏癱/截癱） 肌群為主 腱反射 增強(qiáng)、亢進(jìn) 減弱、消失 病理反射 有 無 肌束顫動 無 可有 肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常， 神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常， 無失神經(jīng)電位 有失神經(jīng)電位 BabinskiBabinskis s征征 在足底外側(cè)向前輕劃至小趾跟再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)在足底外側(cè)向前輕劃至小趾跟再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng) 為足母趾背屈，其他各趾扇形散開。為足母趾背屈，其他各趾扇形散開。 BabinskiBabins

22、ki等位征等位征：（陽性反應(yīng)同：（陽性反應(yīng)同BabinskiBabinski征）征） PussepPusseps s征征：劃足背外側(cè)緣，此征較靈敏。：劃足背外側(cè)緣，此征較靈敏。 OppenheimOppenheims s征征：拇食指沿脛骨前緣從上而下加壓擦：拇食指沿脛骨前緣從上而下加壓擦 過。過。 ChaddockChaddocks s征征：劃過足外踝。：劃過足外踝。 GordonGordons s征征：擠壓腓腸肌。：擠壓腓腸肌。 SchScheffereffers s征征：擠壓跟腱。：擠壓跟腱。 GondaGondas s征征：緊壓：緊壓4 4、5 5趾數(shù)秒鐘后突然放手。趾數(shù)秒鐘后突然放手。

23、 定位診斷定位診斷 從從 肌肉肌肉周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)前角、神經(jīng)根前角、神經(jīng)根 脊髓脊髓腦干腦干(顱神經(jīng)顱神經(jīng))間腦間腦(丘丘) 基底節(jié)基底節(jié)(內(nèi)囊內(nèi)囊) 小腦小腦大腦大腦 講解講解 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)受損時，其所支配區(qū)出現(xiàn)周圍神經(jīng)受損時，其所支配區(qū)出現(xiàn) 感覺障礙，神經(jīng)干或神經(jīng)叢受損時則引起一個肢感覺障礙，神經(jīng)干或神經(jīng)叢受損時則引起一個肢 體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺障礙，周圍性多發(fā)性體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺障礙，周圍性多發(fā)性 神經(jīng)病時，感覺障礙多呈神經(jīng)病時，感覺障礙多呈襪或手套狀襪或手套狀分布。常伴分布。常伴 支配區(qū)下運動神經(jīng)元癱瘓及植物神經(jīng)功能障礙表支配區(qū)下運動神經(jīng)元癱瘓及植物神經(jīng)功能障礙表

24、 現(xiàn)?，F(xiàn)。 肌肉或神經(jīng)肌肉或神經(jīng)-肌肉接頭肌肉接頭 下運動神經(jīng)元癱瘓，下運動神經(jīng)元癱瘓， 近端肌無力近端肌無力為主，無感覺障礙為主，無感覺障礙。 前角、神經(jīng)根前角、神經(jīng)根下運動神經(jīng)元癱瘓，呈下運動神經(jīng)元癱瘓，呈節(jié)段性節(jié)段性 肌肉萎縮（肌肉萎縮（C5三角肌、三角肌、C8 T1手尺側(cè)、手尺側(cè)、L3 股四頭肌、股四頭肌、L5脛前肌）脛前?。?，可有，可有肌束顫動肌束顫動，前角，前角 損害無感覺障礙，后根損害呈根性分布的節(jié)段性損害無感覺障礙，后根損害呈根性分布的節(jié)段性 感覺障礙，常有相應(yīng)后根區(qū)域的放射性根痛。感覺障礙，常有相應(yīng)后根區(qū)域的放射性根痛。 脊髓脊髓橫貫性橫貫性脊髓病變產(chǎn)生損害平面以下的全脊髓

25、病變產(chǎn)生損害平面以下的全 部感覺障礙，同時有截癱或四肢癱以及大小便功部感覺障礙，同時有截癱或四肢癱以及大小便功 能障礙。能障礙。 急性期可有急性期可有“脊髓休克脊髓休克”癥狀（損害平面以下癥狀（損害平面以下 呈弛緩性癱瘓，肌張力降低，腱反射減弱或消失，呈弛緩性癱瘓，肌張力降低，腱反射減弱或消失， 病理征引不出病理征引不出注意與下運動神經(jīng)元癱瘓鑒別）。注意與下運動神經(jīng)元癱瘓鑒別）。 脊髓半切綜合征脊髓半切綜合征 (Brown-Sequard綜合征綜合征) 表現(xiàn)為病變平面以下表現(xiàn)為病變平面以下 同側(cè)的上運動神經(jīng)元癱同側(cè)的上運動神經(jīng)元癱 瘓和深感覺喪失，對側(cè)瘓和深感覺喪失，對側(cè) 的痛、溫覺喪失。的痛

26、、溫覺喪失。 脊髓脊髓后角后角或或前聯(lián)合前聯(lián)合損害時，因深感覺及一部分識別性損害時，因深感覺及一部分識別性 觸覺纖維已直接進(jìn)入后索不受影響，所以相應(yīng)病變區(qū)觸覺纖維已直接進(jìn)入后索不受影響，所以相應(yīng)病變區(qū) 會出現(xiàn)痛、溫覺減退或消失，深感覺及觸覺仍存在的會出現(xiàn)痛、溫覺減退或消失，深感覺及觸覺仍存在的 “ 分離性感覺障礙分離性感覺障礙”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 高頸髓（高頸髓（C14） 四肢呈中樞性癱，損害平面以下各種感覺缺失和植物四肢呈中樞性癱，損害平面以下各種感覺缺失和植物 神經(jīng)功能障礙（括約肌功能障礙，四肢和軀干無汗，頭神經(jīng)功能障礙（括約肌功能障礙，四肢和軀干無汗，頭 部代償性多汗）?？砂轭^頸部活動受限和枕

27、部疼痛不適。部代償性多汗）?？砂轭^頸部活動受限和枕部疼痛不適。 頸頸3 5節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱瘓，造成腹式呼吸減弱或節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱瘓，造成腹式呼吸減弱或 消失，嚴(yán)重者可因消失，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹而致死。而致死。 三叉神經(jīng)脊束核受損可出現(xiàn)同側(cè)面部外側(cè)痛溫覺喪失。三叉神經(jīng)脊束核受損可出現(xiàn)同側(cè)面部外側(cè)痛溫覺喪失。 副神經(jīng)核受累可出現(xiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌無力和副神經(jīng)核受累可出現(xiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌無力和 萎縮（斜頸、方肩）。萎縮（斜頸、方肩）。 如病變由枕骨大孔波及后顱窩，可引起延髓及小腦癥如病變由枕骨大孔波及后顱窩，可引起延髓及小腦癥 狀，嚴(yán)重者可致呼吸循環(huán)衰竭死亡。狀，嚴(yán)重者

28、可致呼吸循環(huán)衰竭死亡。 上升性脊髓炎上升性脊髓炎急癥急癥 頸膨大（頸膨大（C5T2） 兩上肢呈周圍性癱，兩下肢呈中樞性癱，損害兩上肢呈周圍性癱，兩下肢呈中樞性癱，損害 平面以下各種感覺缺失和植物神經(jīng)功能障礙?？捎衅矫嬉韵赂鞣N感覺缺失和植物神經(jīng)功能障礙?？捎?Horners 征征 ( C8T1側(cè)角損害，頸上交感神經(jīng)徑路側(cè)角損害，頸上交感神經(jīng)徑路 損害損害) 同側(cè)瞳孔縮小、眼裂小同側(cè)瞳孔縮小、眼裂小/瞼板肌麻痹、瞼板肌麻痹、 眼球內(nèi)陷眼球內(nèi)陷/眶肌麻痹、同側(cè)面部汗少眶肌麻痹、同側(cè)面部汗少 可有肩、上肢的放射性牽拉痛（根痛）可有肩、上肢的放射性牽拉痛（根痛） 上肢腱反射的改變有助于病灶定位上肢腱反射

29、的改變有助于病灶定位 肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢進(jìn)，肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢進(jìn)， 提示病損在頸提示病損在頸5/6 如肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失，如肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失， 提示病損在頸提示病損在頸7 胸髓（胸髓（T312） 截癱截癱（雙下肢呈中樞性癱瘓），損害平面以下（雙下肢呈中樞性癱瘓），損害平面以下 各種感覺缺失、植物神經(jīng)功能障礙。受損節(jié)段常各種感覺缺失、植物神經(jīng)功能障礙。受損節(jié)段常 有束帶感。有束帶感。 若病變位于胸若病變位于胸8 以下胸以下胸11 以上，造成下半部腹直以上，造成下半部腹直 肌無力，出現(xiàn)比弗（肌無力，出現(xiàn)比弗（Be

30、evor）征陽性）征陽性當(dāng)病人當(dāng)病人 仰臥位用力抬頭時，可見臍孔被腹直肌上部牽拉仰臥位用力抬頭時，可見臍孔被腹直肌上部牽拉 而向上移動。而向上移動。 腹壁反射腹壁反射：上：上(胸胸78)中中(胸胸910)下下(胸胸1112)的存在與的存在與 否有助于各節(jié)段的定位。否有助于各節(jié)段的定位。 腰膨大（腰膨大（L1S2） 雙下肢周圍性癱，雙下肢及會陰部各種感覺缺失，雙下肢周圍性癱，雙下肢及會陰部各種感覺缺失， 括約肌功能障礙。神經(jīng)支配區(qū)有根痛。括約肌功能障礙。神經(jīng)支配區(qū)有根痛。 損害平面在腰損害平面在腰24 則膝反射消失，骶則膝反射消失，骶12則踝反射消失，則踝反射消失， 骶骶13受損可出現(xiàn)陽萎。受損

31、可出現(xiàn)陽萎。 馬尾神經(jīng)根馬尾神經(jīng)根: 可為單側(cè)或不對稱下肢周圍性癱，括約可為單側(cè)或不對稱下肢周圍性癱，括約 肌功能障礙不明顯，神經(jīng)根痛和感覺障礙可位于會陰、肌功能障礙不明顯，神經(jīng)根痛和感覺障礙可位于會陰、 股或小腿部。股或小腿部。馬尾癥狀體征與圓錐相似，注意鑒別。馬尾癥狀體征與圓錐相似，注意鑒別。 圓錐（圓錐（S35 尾節(jié)）尾節(jié)） 無下肢癱瘓及無錐體束征，但肛周和會陰部皮膚呈無下肢癱瘓及無錐體束征，但肛周和會陰部皮膚呈 鞍狀感覺缺失，髓內(nèi)病變可出現(xiàn)分離性感覺障礙，肛門鞍狀感覺缺失，髓內(nèi)病變可出現(xiàn)分離性感覺障礙，肛門 反射消失伴大小便反射消失伴大小便 ( 圓錐為括約肌的副交感中樞，故出圓錐為括約

32、肌的副交感中樞，故出 現(xiàn)真性尿失禁現(xiàn)真性尿失禁 ) 及性功能障礙。及性功能障礙。 脊髓損害可有脊髓損害可有 感覺、運動、感覺、運動、 反射、自主神反射、自主神 經(jīng)功能障礙及經(jīng)功能障礙及 脊膜神經(jīng)根刺脊膜神經(jīng)根刺 激癥狀。激癥狀。 根據(jù)神經(jīng)根痛根據(jù)神經(jīng)根痛 部位、感覺障部位、感覺障 礙平面、肌萎礙平面、肌萎 縮無力范圍、縮無力范圍、 深淺反射改變、深淺反射改變、 植物神經(jīng)功能植物神經(jīng)功能 障礙水平以及障礙水平以及 棘突壓痛情況棘突壓痛情況 可以推斷病變可以推斷病變 節(jié)段水平。節(jié)段水平。 提示：癔病性感覺障礙的特點是感覺障礙分布不符合神經(jīng)解剖支配提示：癔病性感覺障礙的特點是感覺障礙分布不符合神經(jīng)解

33、剖支配 規(guī)律，范圍和程度容易變化，易受暗示性影響。規(guī)律，范圍和程度容易變化，易受暗示性影響。 1.1.淺反射淺反射：刺激皮膚粘膜引起的反射。刺激皮膚粘膜引起的反射。 上、中、下腹壁反射上、中、下腹壁反射（胸（胸7-12 7-12肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)） 肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)） 患者仰臥屈膝，腹壁放松，用棉簽分別沿肋弓緣下、患者仰臥屈膝，腹壁放松，用棉簽分別沿肋弓緣下、 臍水平、腹股溝上皮膚由外向內(nèi)平行輕劃，正常反應(yīng)為臍水平、腹股溝上皮膚由外向內(nèi)平行輕劃，正常反應(yīng)為 劃側(cè)腹肌收縮，臍孔向刺激處偏移。劃側(cè)腹肌收縮，臍孔向刺激處偏移。 提睪反射提睪反射（腰（腰1-2 1-2髂腹股溝、生殖股神經(jīng)） 髂腹

34、股溝、生殖股神經(jīng)） 用棉簽自上而下輕劃大腿內(nèi)側(cè)近陰囊皮膚，正常見用棉簽自上而下輕劃大腿內(nèi)側(cè)近陰囊皮膚，正常見 同側(cè)睪丸上提。同側(cè)睪丸上提。 肛門反射肛門反射（骶（骶2-5 2-5痔下神經(jīng)） 痔下神經(jīng)） 用棉簽輕劃肛周皮膚，正常見肛門外括約肌收縮。用棉簽輕劃肛周皮膚，正常見肛門外括約肌收縮。 2.2.深（腱）反射深（腱）反射：叩擊肌腱或骨膜引起的肌肉牽張反射。：叩擊肌腱或骨膜引起的肌肉牽張反射。 記錄為消失、減弱、正常、增強(qiáng)（有亢進(jìn)、陣攣，如反記錄為消失、減弱、正常、增強(qiáng)（有亢進(jìn)、陣攣，如反 射增高但無反射區(qū)擴(kuò)大，稱反射活躍）射增高但無反射區(qū)擴(kuò)大，稱反射活躍） 肱二頭肌反射肱二頭肌反射（頸（頸5

35、-6 5-6肌皮神經(jīng)） 肌皮神經(jīng)）：上肢半屈：上肢半屈, , 叩擊置叩擊置 于肱二頭肌腱上的檢查者的拇指（坐位）或中指（臥位，于肱二頭肌腱上的檢查者的拇指（坐位）或中指（臥位， 對側(cè)用拇指），正常反應(yīng)為屈肘，檢查者感指下肌腱收對側(cè)用拇指），正常反應(yīng)為屈肘，檢查者感指下肌腱收 縮。縮。 肱三頭肌反射肱三頭肌反射（頸（頸6-8 6-8橈神經(jīng)） 橈神經(jīng)）：檢查者托上臂，使其：檢查者托上臂，使其 外展半屈肘，叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱，正常反應(yīng)為前外展半屈肘，叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱，正常反應(yīng)為前 臂外展。臂外展。 橈骨膜反射橈骨膜反射（頸（頸5-6 5-6橈神經(jīng)） 橈神經(jīng)）：前臂呈半屈半旋前位，：前臂呈半

36、屈半旋前位， 叩擊橈骨下端，正常反應(yīng)為屈肘及前臂旋前。叩擊橈骨下端，正常反應(yīng)為屈肘及前臂旋前。 膝反射膝反射（腰（腰2-4 2-4股神經(jīng)） 股神經(jīng)）：坐位時小腿自然下垂或臥：坐位時小腿自然下垂或臥 位時檢查者托膝關(guān)節(jié)使之稍屈狀，叩擊膝蓋下股四頭位時檢查者托膝關(guān)節(jié)使之稍屈狀，叩擊膝蓋下股四頭 肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展。肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展。 跟腱反射跟腱反射（骶（骶1-2 1-2脛神經(jīng)） 脛神經(jīng)）：仰臥位時屈膝近：仰臥位時屈膝近9090并并 使足背屈，或跪位，或俯臥位屈膝使足背屈，或跪位，或俯臥位屈膝9090并按住足跖，并按住足跖， 叩擊跟腱，正常反應(yīng)為足跖屈。叩擊跟腱，正常反應(yīng)為足跖屈。

37、判斷髓內(nèi)、髓外占位性病變判斷髓內(nèi)、髓外占位性病變 髓內(nèi)特點髓內(nèi)特點：神經(jīng)根癥狀不明顯，（分離性）感覺障礙呈：神經(jīng)根癥狀不明顯，（分離性）感覺障礙呈下下 行性行性發(fā)展，發(fā)展，“馬鞍回避馬鞍回避”，大小便障礙出現(xiàn)早，脊髓造影，大小便障礙出現(xiàn)早，脊髓造影 呈呈“梭狀梭狀” 改變，梗阻不完全。改變，梗阻不完全。 髓外硬膜內(nèi)特點髓外硬膜內(nèi)特點：病程進(jìn)展相對緩慢，根痛或束帶感較明：病程進(jìn)展相對緩慢，根痛或束帶感較明 顯，感覺障礙呈顯，感覺障礙呈上行性上行性發(fā)展，常呈脊髓半切損害，肌萎縮發(fā)展，常呈脊髓半切損害，肌萎縮 多見，大小便障礙出現(xiàn)相對晚，椎管阻塞明顯，腦脊液蛋多見，大小便障礙出現(xiàn)相對晚，椎管阻塞明顯

38、，腦脊液蛋 白增高，脊髓造影呈白增高，脊髓造影呈“杯口狀杯口狀” 改變，梗阻面光滑，脊髓改變，梗阻面光滑，脊髓 有移位。有移位。 硬脊膜外特點硬脊膜外特點：脊髓癥狀出現(xiàn)相對緩慢，但脊膜刺激癥狀：脊髓癥狀出現(xiàn)相對緩慢，但脊膜刺激癥狀 突出，感覺障礙亦呈突出，感覺障礙亦呈上行性上行性發(fā)展，肌萎縮不明顯，大小便發(fā)展，肌萎縮不明顯，大小便 障礙出現(xiàn)相對晚，可有椎管阻塞，腦脊液蛋白可增高，脊障礙出現(xiàn)相對晚，可有椎管阻塞，腦脊液蛋白可增高，脊 柱柱 X 攝片、造影（呈攝片、造影（呈“鋸齒狀鋸齒狀”不完全梗阻）、不完全梗阻）、MRI等有等有 陽性表現(xiàn)。陽性表現(xiàn)。 脊髓脊髓束性束性損害損害 以侵犯脊髓內(nèi)個別傳

39、導(dǎo)束為特點，多為退行性變。以侵犯脊髓內(nèi)個別傳導(dǎo)束為特點，多為退行性變。 如脊髓癆如脊髓癆(后束后束)、亞急性聯(lián)合變性、亞急性聯(lián)合變性(后束和錐體束后束和錐體束)、 肌萎縮性側(cè)束硬化肌萎縮性側(cè)束硬化(前角細(xì)胞和錐體束前角細(xì)胞和錐體束)、脊髓型遺傳、脊髓型遺傳 性共濟(jì)失調(diào)性共濟(jì)失調(diào)(后束、脊髓小腦束、錐體束后束、脊髓小腦束、錐體束)、脊髓空洞、脊髓空洞 癥癥(脊髓丘腦束脊髓丘腦束)。 脊髓脊髓節(jié)段性節(jié)段性損害損害 指脊髓灰質(zhì)中的前角、后角、前聯(lián)合以及側(cè)角等指脊髓灰質(zhì)中的前角、后角、前聯(lián)合以及側(cè)角等 部位的損害，主要引起節(jié)段型部位的損害，主要引起節(jié)段型 (根型根型) 分布的運動或分布的運動或 感覺障

40、礙。如感覺障礙。如Horners 征征 (C8T1側(cè)角側(cè)角)，脊肌萎縮，脊肌萎縮 癥癥 (前角運動神經(jīng)元前角運動神經(jīng)元)。 腦干腦干 包括中腦、腦橋和延髓包括中腦、腦橋和延髓 腦干病變的特點：病變同側(cè)平面的周圍性腦神經(jīng)損害腦干病變的特點：病變同側(cè)平面的周圍性腦神經(jīng)損害 和對側(cè)的中樞性偏癱及偏身感覺障礙（和對側(cè)的中樞性偏癱及偏身感覺障礙（交叉性癱瘓交叉性癱瘓） 按按、對顱神經(jīng)核在對顱神經(jīng)核在中腦中腦，、對顱神對顱神 經(jīng)核在經(jīng)核在腦橋腦橋，、對顱神經(jīng)核在對顱神經(jīng)核在延腦延腦，可，可 以根據(jù)顱神經(jīng)核損害的平面作出腦干病變的定位。以根據(jù)顱神經(jīng)核損害的平面作出腦干病變的定位。 * 中腦大腦腳的中腦大腦腳

41、的Weber綜合征（動眼）綜合征（動眼） * 橋腦腹外側(cè)的橋腦腹外側(cè)的Millard-Gubler綜合征（三叉綜合征（三叉/面面/外展）外展） * 延髓背外側(cè)的延髓背外側(cè)的Wallenberg綜合征綜合征 （舌咽（舌咽/迷走迷走/副副/三叉三叉/前庭前庭/脊髓小腦束脊髓小腦束/交感神經(jīng)）交感神經(jīng)） 2.2.視神經(jīng)（視神經(jīng)（） 視力視力：可用遠(yuǎn)：可用遠(yuǎn)/ /近視力表檢查，視力減退到近視力表檢查，視力減退到0.10.1以下者以下者 （注意排除眼科疾患）根據(jù)損害程度輕重可記錄為多少（注意排除眼科疾患）根據(jù)損害程度輕重可記錄為多少 距離距離指數(shù)指數(shù)、手動手動，或僅存，或僅存光感光感，甚至，甚至失明失明

42、（全盲）。（全盲）。 視野視野：手試法：手試法：相距約：相距約60cm60cm，眼球不動正視前方，囑，眼球不動正視前方，囑 患者用一眼注視檢查者相對的眼，兩人分別遮住各自另患者用一眼注視檢查者相對的眼，兩人分別遮住各自另 一眼，檢查者用食指或棉簽在兩人中間從視野外圍自上、一眼，檢查者用食指或棉簽在兩人中間從視野外圍自上、 下、左、右分別向中心移動，囑患者一見到即說出，并下、左、右分別向中心移動，囑患者一見到即說出，并 與檢查者比較，如有異?？勺鲆曇坝嬀_測定。與檢查者比較，如有異?？勺鲆曇坝嬀_測定。 眼底眼底： 為了不影響瞳為了不影響瞳 孔觀察，要求孔觀察，要求不不 擴(kuò)瞳擴(kuò)瞳，眼科檢眼，眼科

43、檢眼 鏡檢查，注意視鏡檢查，注意視 乳頭形狀、色澤、乳頭形狀、色澤、 邊界，有無水腫、邊界，有無水腫、 蒼白，視網(wǎng)膜血蒼白，視網(wǎng)膜血 管有無充血、出管有無充血、出 血、壓跡，動靜血、壓跡，動靜 脈管徑比例等。脈管徑比例等。 正常眼底：視乳頭圓，色淡紅，邊界正常眼底：視乳頭圓，色淡紅，邊界 清，動脈鮮紅，靜脈暗紅，管徑比清，動脈鮮紅，靜脈暗紅，管徑比2:3 視乳頭水腫，邊界模視乳頭水腫，邊界模 糊，生理凹陷消失糊，生理凹陷消失 原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，原發(fā)性視神經(jīng)萎縮， 視乳頭蒼白，邊界清視乳頭蒼白，邊界清 高血壓動脈硬化性眼高血壓動脈硬化性眼 底：動脈管壁狹窄，底：動脈管壁狹窄， 反光增強(qiáng)，迂曲，動

44、反光增強(qiáng)，迂曲，動 靜脈壓跡明顯靜脈壓跡明顯 3.3.動眼、滑車、外展神經(jīng)（動眼、滑車、外展神經(jīng)（、） 主管眼球運動，一起檢查主管眼球運動，一起檢查 外觀外觀：觀察眼裂、眼瞼、眼球位置情況觀察眼裂、眼瞼、眼球位置情況 眼球運動眼球運動：有無活動受限、眼球震顫及復(fù)視有無活動受限、眼球震顫及復(fù)視 瞳孔瞳孔：自然光：自然光下觀察其形狀、大小、直徑下觀察其形狀、大小、直徑 （2mm2mm縮小，縮小，5mm5mm擴(kuò)大，正常擴(kuò)大，正常3-4mm3-4mm） 動眼、滑動眼、滑 車、外展車、外展 神經(jīng)支配神經(jīng)支配 的眼肌的眼肌 對光反射對光反射 檢查者用手在兩眼間遮擋，從一側(cè)照射瞳孔，檢查者用手在兩眼間遮擋，

45、從一側(cè)照射瞳孔， 感光瞳孔縮小為直接對光反射，未感光瞳孔縮感光瞳孔縮小為直接對光反射，未感光瞳孔縮 小為間接對光反射，注意兩側(cè)瞳孔對照比較。小為間接對光反射，注意兩側(cè)瞳孔對照比較。 光反射徑路光反射徑路：光照：光照視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜視神經(jīng)視神經(jīng)中腦中腦 頂蓋前區(qū)頂蓋前區(qū) E-WE-W核核動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀神經(jīng)節(jié) 節(jié)后纖維節(jié)后纖維瞳孔括約肌瞳孔括約肌縮瞳縮瞳 調(diào)節(jié)輻輳反射調(diào)節(jié)輻輳反射 囑患者平視遠(yuǎn)處，然后注視突然放于眼前的囑患者平視遠(yuǎn)處，然后注視突然放于眼前的 物體，正常反應(yīng)為雙眼球內(nèi)收，瞳孔縮小。物體，正常反應(yīng)為雙眼球內(nèi)收，瞳孔縮小。 4.4.三叉神經(jīng)（三叉神經(jīng)（） 面部感覺面部感覺：眼

46、支、上頜支和下頜：眼支、上頜支和下頜 支，注意支，注意周圍型周圍型和和核性節(jié)段型核性節(jié)段型感覺感覺 障礙分布的區(qū)別，后者為洋蔥皮樣障礙分布的區(qū)別，后者為洋蔥皮樣 同心型分離性痛、溫覺障礙。同心型分離性痛、溫覺障礙。 咀嚼肌群運動咀嚼肌群運動：檢查者雙手分別：檢查者雙手分別 按在患者兩側(cè)顳肌、咬肌上，并囑按在患者兩側(cè)顳肌、咬肌上，并囑 其做咀嚼運動，注意肌營養(yǎng)、肌張其做咀嚼運動，注意肌營養(yǎng)、肌張 力及肌力情況，以力及肌力情況，以門齒中縫門齒中縫為基準(zhǔn)，為基準(zhǔn)， 觀察張口下頜有無偏歪（一側(cè)損害，觀察張口下頜有無偏歪（一側(cè)損害， 健側(cè)翼肌把下頜推向患側(cè)）。健側(cè)翼肌把下頜推向患側(cè)）。 綠綠- -眼眼

47、支支 紅紅- -上頜支上頜支 黃黃- -下頜支下頜支 角膜反射角膜反射：用捻細(xì)的棉花輕觸角膜外緣引起雙側(cè)用捻細(xì)的棉花輕觸角膜外緣引起雙側(cè) 閉眼，同側(cè)為直接角膜反射，對側(cè)為間接角膜反射。閉眼，同側(cè)為直接角膜反射，對側(cè)為間接角膜反射。 類似的有結(jié)合膜反射。類似的有結(jié)合膜反射。 角膜反射?。航悄し瓷浠。河|覺刺激觸覺刺激角膜角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)眼支 三叉神經(jīng)感覺主核三叉神經(jīng)感覺主核兩側(cè)面神經(jīng)核兩側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)面神經(jīng)眼輪眼輪 匝肌匝肌閉眼閉眼 下頜反射下頜反射：口略張開，檢查者用叩診錘叩擊置于口略張開，檢查者用叩診錘叩擊置于 下頜中央的拇指，致下頜上提，正常一般引不出。下頜中央的拇指，致下頜上提，

48、正常一般引不出。 5.5.面神經(jīng)（面神經(jīng)（） 外觀外觀：注意額紋、眼裂、鼻唇溝、口角情況。注意額紋、眼裂、鼻唇溝、口角情況。 運動運動：皺額、閉眼、鼓腮、吹哨、露齒完成情皺額、閉眼、鼓腮、吹哨、露齒完成情 況，中樞性和周圍性面癱的比較，前者僅有對側(cè)況，中樞性和周圍性面癱的比較，前者僅有對側(cè) 眼眶以下面肌癱瘓，而后者為同側(cè)面肌全癱。眼眶以下面肌癱瘓，而后者為同側(cè)面肌全癱。 味覺味覺：舌前舌前2/32/3 6.6.位聽神經(jīng)（位聽神經(jīng)（） 蝸神經(jīng)蝸神經(jīng): :用耳語或音叉粗測聽力，音叉試驗用耳語或音叉粗測聽力，音叉試驗 （C C128-256 128-256）用于鑒別神經(jīng)性或傳導(dǎo)性耳聾。 ）用于鑒別神

49、經(jīng)性或傳導(dǎo)性耳聾。 RinneRinnes s試驗試驗 用振動的音叉分別放于耳旁及用音叉柄端置用振動的音叉分別放于耳旁及用音叉柄端置 于乳突部直至聽不到音響，分別測試氣導(dǎo)（于乳突部直至聽不到音響，分別測試氣導(dǎo)（ACAC） 和骨導(dǎo)（和骨導(dǎo)（BCBC）時間，正常為）時間，正常為ACACBCBC，傳導(dǎo)性聾，傳導(dǎo)性聾 為為BCBCACAC，神經(jīng)性聾雖為，神經(jīng)性聾雖為ACACBCBC，但兩者均縮，但兩者均縮 短。短。 WeberWebers s試驗試驗 用振動的音叉柄用振動的音叉柄 端置于前額中線，正端置于前額中線，正 常為音響居中，傳導(dǎo)常為音響居中，傳導(dǎo) 性聾時偏向患側(cè)，神性聾時偏向患側(cè)，神 經(jīng)性聾時

50、偏向健側(cè)。經(jīng)性聾時偏向健側(cè)。 前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)：有無眩有無眩 暈、嘔吐、失衡、眼暈、嘔吐、失衡、眼 震等。冷熱水變溫試震等。冷熱水變溫試 驗、轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)試驗。驗、轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)試驗。 7.7.舌咽、迷走神經(jīng)（舌咽、迷走神經(jīng)（、） 這這2 2對顱神經(jīng)解剖和功能關(guān)系密切，一起檢查對顱神經(jīng)解剖和功能關(guān)系密切，一起檢查 運動運動： 有無講話聲嘶、鼻音、飲水嗆咳、吞咽有無講話聲嘶、鼻音、飲水嗆咳、吞咽 困難，張口困難，張口“啊啊”時觀察咽肌有無萎縮、軟腭位時觀察咽肌有無萎縮、軟腭位 置、提升及腭垂偏歪情況。置、提升及腭垂偏歪情況。 感覺及咽反射感覺及咽反射：用壓舌板觸及咽后壁并觀察作用壓舌板觸及咽后壁并觀察作

51、嘔反應(yīng)；舌后嘔反應(yīng)；舌后1/31/3味覺。味覺。 8.8.副神經(jīng)（副神經(jīng)（） 兩側(cè)斜方肌和胸鎖乳突肌營養(yǎng)情況及聳肩（斜方兩側(cè)斜方肌和胸鎖乳突肌營養(yǎng)情況及聳肩（斜方 ?。?、轉(zhuǎn)頸（胸鎖乳突?。┦欠駥ΨQ有力。?。⑥D(zhuǎn)頸（胸鎖乳突?。┦欠駥ΨQ有力。 9.9.舌下神經(jīng)（舌下神經(jīng)（） 伸舌是否居中，舌肌有無萎縮、伸舌是否居中，舌肌有無萎縮、 震顫。震顫。 間腦間腦 間腦位于中腦與大腦之間，間腦病變大多無明間腦位于中腦與大腦之間，間腦病變大多無明 顯定位體征（中線結(jié)構(gòu)），占位病變主要表現(xiàn)為顯定位體征（中線結(jié)構(gòu)），占位病變主要表現(xiàn)為 顱高壓癥狀，常見病變部位為丘腦（皮質(zhì)下感覺顱高壓癥狀，常見病變部位為丘腦（皮

52、質(zhì)下感覺 中樞）和下丘腦（皮質(zhì)下植物中樞）。中樞）和下丘腦（皮質(zhì)下植物中樞）。 丘腦丘腦 病變可引起對側(cè)偏身感覺障礙，可伴有自發(fā)性病變可引起對側(cè)偏身感覺障礙，可伴有自發(fā)性 疼痛和難以忍受的感覺異常疼痛和難以忍受的感覺異常; 對側(cè)動作性對側(cè)動作性(意向性意向性) 震顫或偏身共濟(jì)失調(diào)伴舞蹈手足徐動癥震顫或偏身共濟(jì)失調(diào)伴舞蹈手足徐動癥; 情緒不情緒不 穩(wěn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，手部呈特殊形式的攣縮穩(wěn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，手部呈特殊形式的攣縮 ( 丘腦手丘腦手) ; 如病灶附近水腫影響內(nèi)囊可有短暫性輕偏癱。如病灶附近水腫影響內(nèi)囊可有短暫性輕偏癱。 下丘腦下丘腦癥狀癥狀 尿崩癥、體溫調(diào)節(jié)障礙（中樞性發(fā)熱）、攝食異常、尿崩癥、

53、體溫調(diào)節(jié)障礙（中樞性發(fā)熱）、攝食異常、 性功能障礙、睡眠性功能障礙、睡眠/覺醒異常；應(yīng)激性潰瘍出血。覺醒異常；應(yīng)激性潰瘍出血。 上丘腦上丘腦 松果體腫瘤壓迫中腦四疊體松果體腫瘤壓迫中腦四疊體Parinaud綜合征綜合征 （上丘：光反射消失，上視不能；下丘：神經(jīng)性聾；（上丘：光反射消失，上視不能；下丘：神經(jīng)性聾； 結(jié)合臂：小腦共濟(jì)失調(diào)）。結(jié)合臂：小腦共濟(jì)失調(diào)）。 丘腦底核丘腦底核病變可引起偏側(cè)投擲運動。病變可引起偏側(cè)投擲運動。 基底節(jié)基底節(jié) 包括紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，是錐體外系統(tǒng)包括紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，是錐體外系統(tǒng) 的中繼核。紋狀體包括尾狀核及豆?fàn)詈?，后者又分殼的中繼核。紋狀體

54、包括尾狀核及豆?fàn)詈耍笳哂址謿?核和蒼白球，豆?fàn)詈撕蜌ず撕戏Q新紋狀體。核和蒼白球，豆?fàn)詈撕蜌ず撕戏Q新紋狀體。 基底節(jié)病變產(chǎn)生基底節(jié)病變產(chǎn)生肌張力改變肌張力改變和和運動異常運動異常兩大類癥狀。兩大類癥狀。 蒼白球、黑質(zhì)病變常產(chǎn)生肌張力增高及運動減少，可蒼白球、黑質(zhì)病變常產(chǎn)生肌張力增高及運動減少，可 出現(xiàn)靜止性震額（伸屈肌張力均增高，呈出現(xiàn)靜止性震額（伸屈肌張力均增高，呈“鉛管樣強(qiáng)鉛管樣強(qiáng) 直直” ；伴有震顫時可感到斷續(xù)相間的；伴有震顫時可感到斷續(xù)相間的“齒輪樣強(qiáng)齒輪樣強(qiáng) 直直”）。）。 新紋狀體病變新紋狀體病變(如舞蹈癥、手足徐動癥、扭轉(zhuǎn)痙攣等如舞蹈癥、手足徐動癥、扭轉(zhuǎn)痙攣等) 常出現(xiàn)肌張力減低

55、和運動增多。常出現(xiàn)肌張力減低和運動增多。 小腦小腦 古小腦（絨球小結(jié)葉）古小腦（絨球小結(jié)葉） 舊小腦（蚓）舊小腦（蚓） 新小腦（半球）新小腦（半球） 小腦位于后顱窩，以上、中、下三對小腦腳與小腦位于后顱窩，以上、中、下三對小腦腳與 腦干相連，故其與脊髓、前庭、大腦等有密切腦干相連，故其與脊髓、前庭、大腦等有密切 聯(lián)系。其功能主要是維持身體姿勢和步態(tài)平衡、聯(lián)系。其功能主要是維持身體姿勢和步態(tài)平衡、 調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)隨意動作。調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)隨意動作。 小腦病變主要引起同側(cè)為主的共濟(jì)失調(diào)，伴吶吃、小腦病變主要引起同側(cè)為主的共濟(jì)失調(diào)，伴吶吃、 眼球震顫、意向性震顫等，蚓部損害引起軀干、下眼球震顫、意

56、向性震顫等，蚓部損害引起軀干、下 肢姿勢為主的共濟(jì)失調(diào)，半球損害引起肢體精細(xì)協(xié)肢姿勢為主的共濟(jì)失調(diào)，半球損害引起肢體精細(xì)協(xié) 調(diào)運動為主的共濟(jì)失調(diào)。調(diào)運動為主的共濟(jì)失調(diào)。 可觀察日常動作行為和通過指鼻試驗、跟膝脛試可觀察日常動作行為和通過指鼻試驗、跟膝脛試 驗、誤指試驗、反跳試驗、快復(fù)輪替運動、睜閉眼驗、誤指試驗、反跳試驗、快復(fù)輪替運動、睜閉眼 站立試驗（小腦病變時睜閉眼都站不穩(wěn)，下肢深感站立試驗（小腦病變時睜閉眼都站不穩(wěn)，下肢深感 覺障礙時睜眼能站穩(wěn)閉眼站不穩(wěn)，又稱覺障礙時睜眼能站穩(wěn)閉眼站不穩(wěn)，又稱Rombergs 征陽性）等檢查發(fā)現(xiàn)。征陽性）等檢查發(fā)現(xiàn)。 注意注意小腦急性病變時肌張力降低，甚

57、至膝反射小腦急性病變時肌張力降低，甚至膝反射 可呈鐘擺樣，有時可干擾錐體束損害的判斷。可呈鐘擺樣，有時可干擾錐體束損害的判斷。 共濟(jì)運動共濟(jì)運動 任何運動必須有主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌和任何運動必須有主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌和 固定肌，通過小腦（主要）、前庭系統(tǒng)、本體覺、固定肌，通過小腦（主要）、前庭系統(tǒng)、本體覺、 錐體外系統(tǒng)等的參與，在速度、幅度、力量等方錐體外系統(tǒng)等的參與，在速度、幅度、力量等方 面精細(xì)協(xié)調(diào)而產(chǎn)生。否則，就是面精細(xì)協(xié)調(diào)而產(chǎn)生。否則，就是共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)。 跟膝脛試驗跟膝脛試驗：仰臥位，抬高一側(cè)下肢，用其足跟碰仰臥位，抬高一側(cè)下肢，用其足跟碰 對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下滑，小腦病變

58、抬腿觸膝可對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下滑，小腦病變抬腿觸膝可 辨距不良，出現(xiàn)意向性震顫，下滑時搖晃不穩(wěn)。辨距不良，出現(xiàn)意向性震顫，下滑時搖晃不穩(wěn)。 首先應(yīng)觀察穿衣、系扣、持物等日常生活動作是否首先應(yīng)觀察穿衣、系扣、持物等日常生活動作是否 協(xié)調(diào)，進(jìn)一步做協(xié)調(diào)，進(jìn)一步做 指鼻試驗指鼻試驗：患者伸直手臂，用食指以不同方向、速患者伸直手臂，用食指以不同方向、速 度、先睜眼后閉眼指自己的鼻尖，小腦病變可辨距不度、先睜眼后閉眼指自己的鼻尖，小腦病變可辨距不 良，出現(xiàn)意向性震顫。良，出現(xiàn)意向性震顫。 快復(fù)輪替試驗快復(fù)輪替試驗：前臂快速旋前旋后或兩手快速交替前臂快速旋前旋后或兩手快速交替 拍打手背，觀察動作是否笨

59、拙。拍打手背，觀察動作是否笨拙。 誤指試驗誤指試驗：患者面對于檢查者而坐，用食指從患者面對于檢查者而坐，用食指從 高處指向檢查者伸出的手指或棉簽，先睜眼后閉高處指向檢查者伸出的手指或棉簽，先睜眼后閉 眼再指，正常誤差不超過眼再指，正常誤差不超過5 5。 反跳試驗反跳試驗：患者用力屈肘，檢查者握其腕向反患者用力屈肘，檢查者握其腕向反 方向拉開，隨即松手，由于拮抗肌的作用，正常方向拉開，隨即松手，由于拮抗肌的作用，正常 時前臂的反彈動作被制止，小腦病變可出現(xiàn)前臂時前臂的反彈動作被制止，小腦病變可出現(xiàn)前臂 反擊自己的身體（檢查時反擊自己的身體（檢查時注意保護(hù)注意保護(hù)患者）。患者）。 閉目難立征（閉目

60、難立征（RombergRombergs s征）征）： 為平衡性共濟(jì)檢為平衡性共濟(jì)檢 查，患者并足直立，雙手向前平舉，閉眼，如為前查，患者并足直立，雙手向前平舉，閉眼，如為前 庭小腦損害，睜閉眼均站立不穩(wěn)，半球損害向患側(cè)庭小腦損害，睜閉眼均站立不穩(wěn)，半球損害向患側(cè) 傾倒，蚓部損害向后倒。如為深感覺障礙所致感覺傾倒，蚓部損害向后倒。如為深感覺障礙所致感覺 性共濟(jì)失調(diào)，則睜眼能站穩(wěn)，閉眼就傾倒（檢查時性共濟(jì)失調(diào)，則睜眼能站穩(wěn)，閉眼就傾倒（檢查時 注意保護(hù)注意保護(hù)患者）?；颊撸?起坐試驗起坐試驗：為平衡性共濟(jì)檢查，患者仰臥，雙手為平衡性共濟(jì)檢查，患者仰臥，雙手 交叉于胸前，不用支撐坐起，小腦病變時雙