第十三章生命體征的觀(guān)察與護(hù)理

1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) Fundamentals of Nursing 第十第十四四章章 生命體征生命體征 的觀(guān)察與護(hù)理的觀(guān)察與護(hù)理 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 體體 溫溫 的的 觀(guān)觀(guān) 察察 與與 護(hù)護(hù) 理理 脈脈 搏搏 的的 觀(guān)觀(guān) 察察 與與 護(hù)護(hù) 理理 血血 壓壓 的的 觀(guān)觀(guān) 察察 與與 護(hù)護(hù) 理理 呼呼 吸吸 的的 觀(guān)觀(guān) 察察 與與 護(hù)護(hù) 理理 u掌握掌握 生命體征的測(cè)量方法，正常范圍，生命體征的測(cè)量方法，正常范圍， 異常情況的觀(guān)察和處理異常情況的觀(guān)察和處理 u熟悉熟悉 發(fā)熱程度的判斷，發(fā)熱的過(guò)程和癥狀發(fā)熱程度的判斷，發(fā)熱的過(guò)程和癥狀 u了解了解 生命體征測(cè)量的意義生命體征測(cè)量的意義 商丘醫(yī)專(zhuān)商丘醫(yī)

2、專(zhuān) 基礎(chǔ)護(hù)理教研室基礎(chǔ)護(hù)理教研室 引入新課引入新課 周先生，肺炎病人，體溫 39.5，脈搏120次/分,顏面潮紅, 皮膚灼熱,伴有尿量減少,請(qǐng)問(wèn),他 的發(fā)熱程度如何? 什么是生命體征什么是生命體征(vital signs)(vital signs)？ T 36.3-37.2 P 60-100次/min R 16-20次/min BP 90-140/60-90mmHg 生命體征的正常范圍？生命體征的正常范圍？ 體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱(chēng) T P R Bp 基礎(chǔ)護(hù)理教研室基礎(chǔ)護(hù)理教研室 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的觀(guān)察與護(hù)理體溫的觀(guān)察與護(hù)理 體溫：指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫體溫：指身體胸腔、腹腔和中

3、樞神經(jīng)的溫 度，也稱(chēng)體核溫度。度，也稱(chēng)體核溫度。 特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定高且穩(wěn)定。 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 由糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生 行為性調(diào)節(jié)： 生理性調(diào)節(jié)：下丘腦體溫調(diào)節(jié)中 樞 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 產(chǎn)產(chǎn) 熱熱 體體 溫溫 散散 熱熱 產(chǎn)熱器官：肝臟、產(chǎn)熱器官：肝臟、 骨骼肌骨骼肌 產(chǎn)熱因素：食物氧化、產(chǎn)熱因素：食物氧化、 骨骼肌運(yùn)動(dòng)、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)交感神經(jīng) 興奮、甲狀腺分泌增多、興奮、甲狀腺分泌增多、 體溫升高體溫升高(化學(xué)方式）化學(xué)方式） 散熱器官：皮膚、散熱器官：皮膚、 呼吸、排泄呼吸、排泄 散熱方式：散熱方式：輻射、輻射、 傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)傳導(dǎo)、對(duì)流、

4、蒸發(fā) （物理方式）（物理方式） 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 （3232）5/9 5/9 9/59/53232 一般波動(dòng)范圍不超過(guò)0.51.0 1）晝夜變化）晝夜變化 2） 年齡差異年齡差異 3） 性別性別 4）活動(dòng)）活動(dòng) 5）環(huán)境溫度）環(huán)境溫度 6） 藥物藥物 7）情緒）情緒 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 以口腔溫度為例 低熱低熱 中等熱中等熱 高熱高熱 超高熱超高熱 37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 稽留熱： 多見(jiàn)于大葉 性 肺炎、傷寒 等 體溫的觀(guān)察與護(hù)

5、理 弛張熱： 多見(jiàn)于敗血 癥 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 間歇熱： 多見(jiàn)于瘧 疾 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 不規(guī)則熱： 多見(jiàn)于流感 、癌性發(fā)熱 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 1.1.密切觀(guān)察密切觀(guān)察 測(cè)測(cè)T:q4hT:q4h，正常，正常3d3d后后2 2次次/d/d 2.2.降溫降溫 物理降溫、藥物降溫物理降溫、藥物降溫 3.3.保暖保暖 4.4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì) 質(zhì)飲食、多飲水。質(zhì)飲食、多飲水。 5.5.清潔護(hù)理清潔護(hù)理 口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理 6.6.保證充足的休息和睡眠保證充足的休息和睡眠 7.7.安全護(hù)理安全護(hù)理

6、 8.8.心理護(hù)理心理護(hù)理 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 體溫過(guò)低：體溫低于正常范圍 以口腔溫度為例 輕度輕度 中度中度 重度重度 致死溫度致死溫度 3235 3032 30 以下 23-25 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 u皮膚：白、紫、涼 呼吸心率減慢，血壓降低 意識(shí)改變甚至昏迷 u保暖 監(jiān)測(cè)體溫 測(cè)T:q1h 心理護(hù)理 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 玻璃汞柱式體溫計(jì) 可棄式體溫計(jì) 電子體溫計(jì) 紅外線(xiàn)耳式體溫計(jì) 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 消毒液容器消毒液容器 清潔容器清潔容器 消毒液容器消毒液容器 5min 30min 用清水沖用清水沖 凈、擦干凈、擦干 用清水沖用清水沖 凈、擦干凈、擦干 目的：保持清潔，防止交叉感染目的：保持清潔

7、，防止交叉感染 常用消毒液常用消毒液：7070乙醇（不適宜口表）、乙醇（不適宜口表）、1 1過(guò)過(guò) 氧乙酸、氧乙酸、1%1%消毒靈消毒靈 方法方法： 35以下 口表、腋表、肛表口表、腋表、肛表分別分別消毒、清洗與存放消毒、清洗與存放 消毒液和冷開(kāi)水消毒液和冷開(kāi)水每天每天更換，容器和離心機(jī)更換，容器和離心機(jī)每周每周消毒一次消毒一次 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 甩至甩至35.035.0以下以下 同時(shí)放入同時(shí)放入36364040的溫水的溫水中中 3min3min后取出檢視后取出檢視 不能再使用者：溫度相差不能再使用者：溫度相差0.20.2以上以上（包括（包括0 022） 汞柱自動(dòng)下降汞柱自動(dòng)下降 汞柱出現(xiàn)裂隙。

8、汞柱出現(xiàn)裂隙。 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 目的目的 評(píng)估評(píng)估 物品物品 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 實(shí)施實(shí)施 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 測(cè)量方法測(cè)量方法 口溫口溫肛溫肛溫腋溫腋溫 特點(diǎn)特點(diǎn) 最方便，但易引最方便，但易引 起交感染起交感染 準(zhǔn)確，但不方便準(zhǔn)確，但不方便安全易接受，安全易接受， 但準(zhǔn)確性不高但準(zhǔn)確性不高 部位部位 舌下熱窩舌下熱窩肛門(mén)內(nèi)肛門(mén)內(nèi)3 34cm4cm腋窩腋窩（屈臂過(guò)（屈臂過(guò) 胸）胸） 時(shí)間時(shí)間 3 35min5min3min3min8 810min10min 適應(yīng)適應(yīng) 嬰幼兒、精神異嬰幼兒、精神異 常常 口鼻手術(shù)、呼口鼻手術(shù)、呼 吸困難者吸困難者 禁忌禁忌 嬰幼兒、昏迷、嬰幼兒、昏迷、 精神異常、

9、口腔精神異常、口腔 疾病、口鼻手術(shù)、疾病、口鼻手術(shù)、 張口呼吸張口呼吸 腹瀉、直腸或肛腹瀉、直腸或肛 門(mén)手術(shù)、心肌梗門(mén)手術(shù)、心肌梗 死患者死患者 腋下有炎癥、腋下有炎癥、 創(chuàng)傷或手術(shù)，創(chuàng)傷或手術(shù)， 肩關(guān)節(jié)受傷，肩關(guān)節(jié)受傷， 消瘦夾不住者消瘦夾不住者 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 嬰幼兒、精神異常、昏迷、患有口腔疾患及行口鼻手術(shù) 者，張口呼吸病人禁忌測(cè)口溫。 不慎咬破體溫計(jì)：清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶，食 用粗纖維食物 腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受 傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌測(cè)腋溫。 直腸或肛門(mén)疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人禁忌測(cè)肛 溫。 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 小小 結(jié)結(jié) 體溫是生命體征的

10、基本標(biāo)志,是最常收集的 反映人體內(nèi)活動(dòng)的指標(biāo)之一,通過(guò)體溫的測(cè)量, 可以監(jiān)測(cè)患者的病情和一些基本情況,從而為疾 病的治療和護(hù)理更好的提供依據(jù)。 體溫的觀(guān)察與護(hù)理 第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的觀(guān)察與護(hù)理脈搏的觀(guān)察與護(hù)理 脈搏：脈搏： 隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張， 動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變， 導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動(dòng)。節(jié)律性的搏動(dòng)。 脈搏的觀(guān)察與護(hù)理 指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)( (頻率頻率) ) 正常情況正常情況 6060100 100 次次/ /分分 脈率和心率一致脈率和心率一致 脈率：脈率：呼吸呼吸=4=

11、4：1 1或或5 5：1 1 脈率脈率 影響脈率的因素影響脈率的因素 年齡年齡 ：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年 時(shí)輕度增加時(shí)輕度增加 性別：女性稍快于男性性別：女性稍快于男性 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢 活動(dòng)、情緒活動(dòng)、情緒 飲食、藥物飲食、藥物 1.脈率脈率(pulse rate)：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。 60-100次次/min。 2.脈律脈律(pulse rhythm)：脈搏的節(jié)律性脈搏的節(jié)律性 3.脈搏的強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱 4.動(dòng)脈壁的情況動(dòng)脈壁的情況 脈搏的觀(guān)察與護(hù)理 脈搏的觀(guān)察與護(hù)理 心動(dòng)過(guò)速心

12、動(dòng)過(guò)速( (速脈速脈) ) 成人成人100 100 次次/ /分分 見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能 亢進(jìn)、心衰、血容量亢進(jìn)、心衰、血容量 不足。不足。 一般體溫每升高一般體溫每升高11， 成人脈率成人脈率增加增加1010次次/ / 分分, ,兒童增加兒童增加1515次次/ /分分。 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩 ( (緩脈緩脈) ) 成人成人60 60 次次/ / 分分 見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、 房室傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、 甲狀腺功能減甲狀腺功能減 退、阻塞性黃退、阻塞性黃 疸。疸。 間歇脈間歇脈 脈搏短絀：脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率。多見(jiàn)于心房纖顫 脈搏的觀(guān)察與護(hù)理 洪脈洪脈

13、多見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等患者 絲脈絲脈 水沖脈水沖脈 多見(jiàn)于甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等患者 交替脈交替脈 多見(jiàn)于高血壓性心臟病、心功能不全等患者 奇脈奇脈 多見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎等患者 脈搏的觀(guān)察與護(hù)理 洪脈洪脈 特點(diǎn)：特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大脈搏強(qiáng)而大 見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈細(xì)脈或或絲脈絲脈 特點(diǎn)：特點(diǎn)：脈搏弱而小脈搏弱而小 見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣 狹窄狹窄 交替脈交替脈 指指節(jié)律正常節(jié)律正常，而，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。的脈搏。 見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病見(jiàn)于高血壓性心臟

14、病、冠心病 水沖脈水沖脈 脈搏脈搏驟起驟降，急促有力。驟起驟降，急促有力。 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 奇脈奇脈 指指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。 見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎 心包填塞的重要體征之一心包填塞的重要體征之一 異常脈搏護(hù)理：嚴(yán)密觀(guān)察病情 臥床休息 吸氧，備好搶救物品 心理護(hù)理及健康教育 脈搏的觀(guān)察與護(hù)理 目的目的 評(píng)估評(píng)估 物品物品 部位部位 脈搏的觀(guān)察與護(hù)理 實(shí)施實(shí)施 正常脈搏測(cè)正常脈搏測(cè)30s30s 脈搏短絀測(cè)脈搏短絀測(cè)1min1min 脈搏的觀(guān)察與護(hù)理 【操作步驟】【操作步驟】 體位：臥位或坐位；手腕

15、伸展，手臂舒適體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適 方法方法：示指、中指、無(wú)名指示指、中指、無(wú)名指觸脈，觸脈，不用拇指不用拇指 壓力：壓力：適中適中 計(jì)數(shù)：計(jì)數(shù)：3030秒秒2 2，脈搏異?；蛭Ｖ夭∪苏邷y(cè)脈搏異?；蛭Ｖ夭∪苏邷y(cè)1 1分鐘分鐘 脈搏短絀脈搏短絀：2 2位位護(hù)士護(hù)士同時(shí)測(cè)量同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人測(cè)，一人聽(tīng)心率，一人測(cè) 脈率，同時(shí)開(kāi)始計(jì)數(shù)，脈率，同時(shí)開(kāi)始計(jì)數(shù)，同時(shí)結(jié)束同時(shí)結(jié)束 記錄：先記錄在記錄本，如記錄：先記錄在記錄本，如7676次次/ /分，再繪制在體溫分，再繪制在體溫 單上；脈博段絀：?jiǎn)紊希幻}博段絀：心率脈率心率脈率 注意事項(xiàng) 診脈前病人安靜，病人有劇烈活動(dòng)診脈前病人安靜，

16、病人有劇烈活動(dòng) 或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息休息20-3020-30分鐘后分鐘后 再測(cè)再測(cè)，體位舒適。，體位舒適。 不可用拇指診脈不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏，因拇指小動(dòng)脈搏 動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。 為偏癱病人測(cè)脈為偏癱病人測(cè)脈，應(yīng)選擇，應(yīng)選擇健側(cè)健側(cè)肢體。肢體。 如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，由兩人同時(shí)測(cè)量，由兩人同時(shí)測(cè)量， 計(jì)時(shí)計(jì)時(shí)1 1分鐘。分鐘。 體溫驟然上升時(shí)，患者主要表現(xiàn)為體溫驟然上升時(shí)，患者主要表現(xiàn)為 A血壓下降血壓下降 B四肢濕冷四肢濕冷 C大量出汗大量出汗 D皮膚蒼白皮膚蒼白 E虛脫現(xiàn)象虛脫現(xiàn)象 D 敗血癥表現(xiàn)為哪種熱型敗血癥表現(xiàn)為哪種

17、熱型 A A稽留熱型稽留熱型 B B回歸熱型回歸熱型 C C波狀熱型波狀熱型 D D弛張熱型弛張熱型 E E不規(guī)則熱型不規(guī)則熱型 患者男性，患者男性，2929歲。歲。3 3日來(lái)有時(shí)高熱，體溫達(dá)日來(lái)有時(shí)高熱，體溫達(dá)4040， 有時(shí)體溫有時(shí)體溫37.837.8左右。為明確病因入院待查。左右。為明確病因入院待查。 . .該患者的熱型屬于該患者的熱型屬于 A.A.弛張熱弛張熱 B.B.稽留熱稽留熱 C.C.間歇熱間歇熱 D.D.不規(guī)則熱不規(guī)則熱 E.E.波浪熱波浪熱 D A 失血性休克病人的脈搏特征是失血性休克病人的脈搏特征是 A.間歇脈間歇脈 B.絀脈絀脈 C.奇脈奇脈 D.洪脈洪脈 E.絲脈絲脈

18、第三節(jié)第三節(jié) 血壓的觀(guān)察與護(hù)理血壓的觀(guān)察與護(hù)理 血壓的觀(guān)察與護(hù)理 前提：心血管內(nèi)有足夠的血容量 基本因素：心臟射血和外周阻力 心排出量 外周阻力 大動(dòng)脈管壁的彈性 循環(huán)血量與血管容量 血壓的觀(guān)察與護(hù)理 l 血壓通常以血壓通常以肱動(dòng)脈血壓肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn) l 安靜狀態(tài)下正常成人的血壓范圍安靜狀態(tài)下正常成人的血壓范圍 收縮壓：收縮壓：9090139mmHg139mmHg 舒張壓：舒張壓：606089mmHg89mmHg 脈脈 壓：壓：303040mmHg40mmHg 血壓受年齡、性別、體型、晝夜和睡眠、環(huán)境溫度、體血壓受年齡、性別、體型、晝夜和睡眠、環(huán)境溫度、體 位、部位等因素的影響。位、部

19、位等因素的影響。 血壓的觀(guān)察與護(hù)理 血壓的生理變化血壓的生理變化 年齡年齡 隨年齡的增長(zhǎng)隨年齡的增長(zhǎng), , 收縮壓和舒張壓均有收縮壓和舒張壓均有 增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的 升高更顯著。新生兒血壓最低，兒升高更顯著。新生兒血壓最低，兒 童血壓比成人低。童血壓比成人低。 兒童血壓：收縮壓兒童血壓：收縮壓=80+=80+年齡年齡2 2 舒張壓舒張壓= =收縮壓收縮壓2/32/3 性別性別 更年期前，女性血壓低于男性更年期前，女性血壓低于男性 更年期后，差別較小更年期后，差別較小 晝夜和睡眠晝夜和睡眠 高峰和低谷高峰和低谷 低：凌晨、下午低：凌晨、下午1-21-2點(diǎn)

20、點(diǎn) 高：清晨、下午高：清晨、下午6-86-8點(diǎn)點(diǎn) 睡眠不佳、過(guò)度勞累，血壓升高睡眠不佳、過(guò)度勞累，血壓升高 體型：體型： 體位：體位： 臥位坐位立位臥位坐位立位 身體不同部位身體不同部位 右上肢右上肢高于高于左上肢左上肢（5 510mmHg10mmHg） 下肢下肢血壓高于血壓高于上肢上肢（202040mmHg40mmHg） 環(huán)境環(huán)境 寒冷環(huán)境，血壓略升高寒冷環(huán)境，血壓略升高 高溫環(huán)境，血壓略下降高溫環(huán)境，血壓略下降 其他其他：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、 興奮、吸煙、飲酒、藥物、鹽的攝入等興奮、吸煙、飲酒、藥物、鹽的攝入等 血壓的觀(guān)察與護(hù)理 觀(guān)察病情觀(guān)察病情 密切

21、觀(guān)察血壓，按醫(yī)囑服藥，觀(guān)察藥密切觀(guān)察血壓，按醫(yī)囑服藥，觀(guān)察藥 物療效及不良反應(yīng)；物療效及不良反應(yīng)；測(cè)血壓做到測(cè)血壓做到“四定四定”。 心理護(hù)理心理護(hù)理 消除患者的緊張、恐懼心理，使之主消除患者的緊張、恐懼心理，使之主 動(dòng)配合治療和護(hù)理動(dòng)配合治療和護(hù)理 。 休息睡眠休息睡眠 注意休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡注意休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡 眠和穩(wěn)定的情緒。眠和穩(wěn)定的情緒。 定時(shí)間、定部位、定時(shí)間、定部位、 定體位、定血壓計(jì)定體位、定血壓計(jì) 環(huán)境、飲食、情緒環(huán)境、飲食、情緒 健康教育健康教育 向患者講解合理的生活方式，向患者講解合理的生活方式， 飲食與治療的要求，自我檢測(cè)血壓與飲食與治療的要求，自

22、我檢測(cè)血壓與 緊急情況下的處理方法等。緊急情況下的處理方法等。 汞柱式血壓計(jì) 表式血壓計(jì) 電子血壓計(jì) 血壓的觀(guān)察與護(hù)理 測(cè)壓計(jì)測(cè)壓計(jì) 袖帶袖帶 輸氣球輸氣球 氣門(mén)氣門(mén) 血壓的觀(guān)察與護(hù)理 目的目的 評(píng)估評(píng)估 物品物品 血壓的觀(guān)察與護(hù)理 實(shí)施實(shí)施 血壓的觀(guān)察與護(hù)理 血壓測(cè)量的方法 【操作步驟操作步驟】 核對(duì) 測(cè)量：肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈/腘動(dòng)脈腘動(dòng)脈 整理血壓計(jì) 體位恢復(fù) 記錄: (1)收縮壓收縮壓/舒張壓舒張壓,如如120/84mmHg (2)收縮壓收縮壓/變音變音/消失音消失音,如如120/84/60mmHg 肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈 體位 手臂位置與與心臟同一水平 (1)坐位：平第四肋 (2)臥位：平腋中線(xiàn) 患者

23、:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān) 纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm， 松緊以能插入一指為宜 肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈 注氣 聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處 注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高2030mmHg(2.64kPa) 放氣 以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜 注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化 判斷 聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓 當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?WHO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo) 準(zhǔn) 腘動(dòng)脈腘動(dòng)脈 體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥 患者:卷褲，臥位舒適 纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩 35cm 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 血壓的

24、觀(guān)察與護(hù)理 【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì) 如血壓計(jì)水銀不足，測(cè)得的血壓值偏低，如玻如血壓計(jì)水銀不足，測(cè)得的血壓值偏低，如玻 璃管上端通氣孔閉塞，測(cè)得收縮壓偏低，舒張壓偏璃管上端通氣孔閉塞，測(cè)得收縮壓偏低，舒張壓偏 高。高。 對(duì)需密切觀(guān)察血壓者對(duì)需密切觀(guān)察血壓者 應(yīng)做到應(yīng)做到“四定四定”：即定時(shí)間、定部位、：即定時(shí)間、定部位、 定體位、定血壓計(jì)。定體位、定血壓計(jì)。 正確選擇測(cè)量肢體：正確選擇測(cè)量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷偏癱、一側(cè)肢體外傷 或手術(shù)患者，應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量血或手術(shù)患者，應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量血 壓壓。 測(cè)血壓時(shí)，血壓計(jì)測(cè)血壓時(shí)，血壓計(jì)0 0點(diǎn)與心臟、肱動(dòng)

25、脈在點(diǎn)與心臟、肱動(dòng)脈在 同一水平：同一水平： 坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，仰臥位坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，仰臥位 時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線(xiàn)時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線(xiàn) 正確充氣、放氣正確充氣、放氣 打氣不可過(guò)猛、過(guò)高，打氣不可過(guò)猛、過(guò)高，以免水銀溢出以免水銀溢出， 影響測(cè)量結(jié)果及病人的舒適度影響測(cè)量結(jié)果及病人的舒適度 發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)重測(cè)：重測(cè)： 重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“0”0”點(diǎn)點(diǎn) 袖帶寬度：袖帶寬度： 袖帶太窄，須加大力量才能阻斷動(dòng)脈血流，測(cè)得數(shù)袖帶太窄，須加大力量才能阻斷動(dòng)脈血流，測(cè)得數(shù) 值偏高。值偏高。 袖帶太寬，大段血管受阻，測(cè)得數(shù)值偏低。袖帶太寬，大段血

26、管受阻，測(cè)得數(shù)值偏低。 肱動(dòng)脈位置：肱動(dòng)脈位置： 高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低。高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低。 低于心臟水平低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。，測(cè)得血壓值偏高。 袖帶松緊：袖帶松緊： 袖帶過(guò)松，橡膠帶呈氣球狀，有效測(cè)量面積變窄，袖帶過(guò)松，橡膠帶呈氣球狀，有效測(cè)量面積變窄， 使血壓測(cè)量值偏高。使血壓測(cè)量值偏高。 袖帶過(guò)緊，使血管在未注氣時(shí)已受壓，使血壓測(cè)量值袖帶過(guò)緊，使血管在未注氣時(shí)已受壓，使血壓測(cè)量值 偏低偏低 。 血壓數(shù)值應(yīng)血壓數(shù)值應(yīng) 以水銀柱以水銀柱凸凸 面的頂端面的頂端為準(zhǔn)為準(zhǔn) 如水銀面在二如水銀面在二 個(gè)刻度之間，個(gè)刻度之間， 讀數(shù)應(yīng)取較上讀數(shù)應(yīng)取較上 一刻度值一刻度值 眼

27、睛應(yīng)與水銀眼睛應(yīng)與水銀 柱凸面的頂端柱凸面的頂端 相相平行平行 讀數(shù)只能是讀數(shù)只能是 2 2、4 4、6 6、8 8、 0 0等等偶數(shù)偶數(shù) 血壓?jiǎn)挝挥醚獕簡(jiǎn)挝挥煤撩缀撩?汞柱汞柱（mmHgmmHg），）， 讀數(shù)應(yīng)精確到讀數(shù)應(yīng)精確到 2mmHg2mmHg 讀取血壓讀取血壓 值的要點(diǎn)值的要點(diǎn) 1 2 3 5 4 小小 結(jié)結(jié) 脈搏和血壓也是生命活動(dòng)的重要指標(biāo), 也能很好的反應(yīng)人體的生命活動(dòng)的過(guò)程. 對(duì)于常見(jiàn)疾病的診斷和治療提供依據(jù),對(duì) 于指導(dǎo)臨床護(hù)理工作,有非常深遠(yuǎn)的意義。 血壓的觀(guān)察與護(hù)理 第四節(jié)第四節(jié) 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸中樞：初級(jí)中樞（延髓和腦橋） 高級(jí)中樞

28、（下丘腦和大腦皮質(zhì)） 呼吸的反射性調(diào)節(jié)：肺牽張反射 本體感受性反射 防御性呼吸反射 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸增快 頻率24次/分 呼吸減慢 頻率10次/分 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 潮氏呼吸 間斷呼吸 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 1.吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延 長(zhǎng)，有明顯的三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、 肋間隙凹陷）。常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、 喉頭水腫等。 2.呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。 常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 3.混合性呼吸困難：吸氣、呼氣

29、均感費(fèi)力，呼吸 頻率增加。常見(jiàn)于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、 大片肺不張、大量胸腔積液等。 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 【操作步驟】【操作步驟】 體位：舒適 方法方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛 觀(guān)察患者胸部或腹部的起伏 觀(guān)察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無(wú)呼吸困難 計(jì)數(shù)：常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者測(cè)1分鐘 記錄 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 目的目的 評(píng)估評(píng)估 物品物品 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 實(shí)施實(shí)施 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 【操作步驟】【操作步驟】 吸痰 先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物； 若氣管切開(kāi)吸痰，先吸氣管切開(kāi)處，再吸口(鼻)部 手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出 抽吸：吸痰管

30、退出時(shí)，用生理鹽水抽吸 觀(guān)察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量 安置患者、整理消毒用物 記錄 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 必要時(shí)吸痰必要時(shí)吸痰 吸痰負(fù)壓成人吸痰負(fù)壓成人0.04-0.053MPa0.04-0.053MPa 小兒：小兒：0.04MPa0.04MPa 每次吸痰時(shí)間不超過(guò)每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s15s 吸出液及時(shí)傾倒，不應(yīng)超過(guò)瓶的吸出液及時(shí)傾倒，不應(yīng)超過(guò)瓶的2 23 3，機(jī)器連續(xù)使用機(jī)器連續(xù)使用 不超過(guò)不超過(guò)2h2h 吸痰原則：吸痰原則：無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)、快速、有效無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)、快速、有效 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 是臨床上針對(duì)缺氧的一是臨床上針對(duì)缺氧的一 種治療方法，即通過(guò)吸種治療方法，即通過(guò)吸 入氧氣

31、，提高入氧氣，提高血氧含量血氧含量 和動(dòng)脈血氧飽和度和動(dòng)脈血氧飽和度，糾，糾 正各種原因造成的正各種原因造成的缺氧缺氧 狀態(tài)狀態(tài)。 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 （1）輕度低氧血癥：PaO26.67kpa（50mmHg），SaO2 80，無(wú)發(fā)紺，一般不需氧療。如有呼吸困難，可給予 低流量低濃度（1-2L/min）吸氧。 （2）中度低氧血癥：PaO2 4-6.67kpa（30-50mmHg）， SaO260-80，有發(fā)紺、呼吸困難，需氧療。 （3）重度低氧血癥：PaO24 kpa（30mmHg），SaO260 ，顯著發(fā)紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥，必須給予 氧療。 1. 氧氣筒、氧氣表 呼

32、吸的觀(guān)察與護(hù)理 2. 氧氣枕 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 4. 高壓氧艙 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 4. 高壓氧艙 1) 鼻導(dǎo)管給氧法鼻導(dǎo)管給氧法 2) 鼻塞法鼻塞法 3) 面罩法面罩法 4) 氧氣枕法氧氣枕法 呼吸的觀(guān)察與護(hù)理 鼻導(dǎo)管給氧法鼻導(dǎo)管給氧法 單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧 鼻導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為鼻尖 至耳垂的2/3 雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧 雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi) 約1cm，并將導(dǎo)管環(huán) 固定穩(wěn)妥 氧療方法氧療方法 鼻塞法鼻塞法 將鼻塞塞入一 側(cè)鼻孔鼻前庭 內(nèi)給氧兩側(cè)鼻 孔可交替使用 面罩法面罩法 面罩置于患者 的口鼻部供氧 氧流量一般需 68L/min 用于病情較重， 氧分壓明顯下 降

33、者 氧療方法氧療方法 氧氣頭罩法氧氣頭罩法 患者頭部置于頭罩里， 罩面上有多個(gè)孔， 可以保持罩內(nèi)一定 的氧濃度、溫度和 濕度 主要用于小兒 氧療方法氧療方法 氧氣枕法氧氣枕法 氧氣枕是一長(zhǎng)方 形橡膠枕，枕 的一角有一橡 膠管，上有調(diào) 節(jié)器可調(diào)節(jié)氧 流量，氧氣枕 充入氧氣，接 上濕化瓶即可 使用 可用于家庭氧療、 危重患者的搶 救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中 吸氧法吸氧法 【目的】【目的】 糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高 PaO2和SaO2,增加CaO2 促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活 動(dòng) 吸氧法吸氧法 【操作前準(zhǔn)備】【操作前準(zhǔn)備】 評(píng)估患者并解釋 患者準(zhǔn)備 護(hù)士自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 吸氧法吸氧法

34、核對(duì) 濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔 連接鼻導(dǎo)管 調(diào)節(jié)氧流量 濕潤(rùn)鼻導(dǎo)管 插管將鼻導(dǎo)管插入患者雙側(cè) 鼻孔1cm 將導(dǎo)管環(huán)繞患者耳部向下放 置，根據(jù)情況調(diào)整松緊度 【操作步驟操作步驟】（雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法） 吸氧法吸氧法 【操作步驟】【操作步驟】( (續(xù)續(xù)) ) 記錄給氧時(shí)間、氧流量、患者反應(yīng) 觀(guān)察 缺氧癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、氧氣裝置是否漏氣及通暢、 有無(wú)出現(xiàn)氧療副作用 停止用氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管 安置患者，取舒適體位 先關(guān)總開(kāi)關(guān), 放出余氣后，關(guān)流量開(kāi)關(guān)后卸表 。卸表口訣： 一關(guān)（總開(kāi)關(guān)及流量開(kāi)關(guān)）、二扶（壓力表）、 三松 （氧氣筒氣門(mén)與氧氣表連接處）、四卸（表） 處理用物 記錄 停止用氧時(shí)間及效果 吸氧法吸氧法 【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】 用氧前，檢查氧氣裝置有無(wú)漏氣，是否通暢 注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油 使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出 導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)。中途改變流量，先分離鼻導(dǎo)管與 濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上 常用濕化液冷開(kāi)水、蒸餾水。急性肺水腫用2030%乙醇 氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2) 對(duì)未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛滿(mǎn)或空標(biāo)志 用氧過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)