脊柱脊髓損傷的過去與現(xiàn)在

1、脊柱脊髓損傷的過去與現(xiàn)在脊柱脊髓損傷的過去與現(xiàn)在 顧玉榮顧玉榮 副教授 副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科 u脊柱脊髓損傷常發(fā)，發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí) 和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。 u傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多， 合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生 命 u脊柱的骨折和脫臼較常見，平常時(shí)期，其發(fā)病率占 全身骨折的4.86.63。在異常情況下，如戰(zhàn)爭(zhēng) 、地震時(shí)，其發(fā)病率更高，可達(dá)10.214.8。 脊椎解剖脊椎解剖 u 脊柱由33個(gè)椎骨、23 個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計(jì) 頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、 腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合 為骶骨、4個(gè)尾椎形成 尾骨。 u每個(gè)椎骨分椎體和附件 兩

2、部分。椎體前方有前 縱韌帶，后方有后縱韌 帶。附件包括兩側(cè)的椎 弓根、椎板、橫突、上 下關(guān)節(jié)突及后方的棘突 ，棘突之間有棘間韌帶 和棘上韌帶。椎板之間 有黃韌帶。 Denis 提出三柱理論.將人脊柱解剖 上分三柱： u 前柱包括前縱韌帶，椎 體和椎間盤的前 2/3 u 中柱包括椎體和椎間盤 的后 1/3，后縱韌帶 u 后柱包括椎根，椎板， 小關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復(fù)合體 u 中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵 只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué) 性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷， 假若前 、 中柱或后、中柱受損， 則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng) 損傷。 u 由延髓下行自頸1 腰1節(jié)為脊髓，其末端為 圓錐，大約終止于

3、腰1， 其下為馬尾。脊髓呈扁 圓柱形,長(zhǎng)4245cm,占 椎管全長(zhǎng)的2/3,其重量 約為30g.根據(jù)部位分為 頸髓、胸髓、腰髓、骶 髓、尾髓。 u1976年7月28日發(fā)生的 唐山大地震造成了大批 脊柱脊髓損傷患者，引 起了我國(guó)骨科界對(duì)脊柱 脊髓損傷臨床與研究的 重視。 34年過去了， 脊柱脊髓損傷診療的進(jìn)展如何? 一、完全脊髓損傷與不全脊髓損一、完全脊髓損傷與不全脊髓損 傷的比例有改變傷的比例有改變 病例分組：病例分組： uI I組組：唐山大地震的脊柱脊髓損傷患者274例； u組組：1980至1989年在北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科行康 復(fù)治療的260例； u組組：1980至2000年住院治療的1023

4、例； u組組：2001至2005年住院的16l例； u對(duì)四組臨床資料進(jìn)行分析對(duì)四組臨床資料進(jìn)行分析 u 注注：四組代表四個(gè)時(shí)期的脊柱脊髓損傷狀況； 結(jié)論結(jié)論 u 從1980至2005年，完全脊髓損傷的比例逐漸減小; u 2001至2005年，完全脊髓損傷的比例降至30以下，與發(fā) 達(dá)國(guó)家的數(shù)據(jù)接近; u美國(guó)西北紀(jì)念醫(yī)院急性脊柱外科中心Mayer報(bào)告，由于急救 組織逐漸健全，近10年脊髓損傷患者從受傷到送至醫(yī)院的時(shí) 間縮短到64 h; u北京市1995至1999年脊髓損傷患者從受傷到送至醫(yī)院的時(shí)間 ,市區(qū)為122 h，郊區(qū)為268 h 。而我院2001至2005年脊 髓損傷患者從受傷到入院的時(shí)間在

5、8 h之內(nèi)者占225; u急救工具以救護(hù)車及可推動(dòng)的擔(dān)架為主，大大減少了在運(yùn)送 途中加重脊髓損傷的可能，降低了完全脊髓損傷的比例。 二、脊柱解剖結(jié)構(gòu)與脊髓損傷的二、脊柱解剖結(jié)構(gòu)與脊髓損傷的 發(fā)生與恢復(fù)發(fā)生與恢復(fù) (一)脊柱不同節(jié)段的脊髓損傷 uC3-T1為頸段，T2-T10為胸段 ，T11-L1為胸腰段,L2-L5 為 腰段，前述四組共1718例， 其中不同節(jié)段的完全脊髓損 傷與不全脊髓損傷的比例大 不相同(表2)。 結(jié)論 u頸椎脊髓損傷454例，占264； u胸椎脊髓損傷128例，占75； u胸腰段脊髓924例，占538； u腰椎脊髓損傷212例，占123； u胸腰段僅3個(gè)節(jié)段但所占比例卻超

6、過一半； u這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。 (二)不同節(jié)段脊髓損傷的恢復(fù)率 u完全損傷與不全損傷均以下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)，其中A、 D、E級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與ASIA修定Frankel分級(jí)的A、D、E級(jí)基本相同，B 級(jí)指下肢個(gè)別肌肉恢復(fù)在3級(jí)以下；C級(jí)指下肢股四頭肌股內(nèi) 收肌、髂腰肌恢復(fù)在3級(jí)以上；E級(jí)指下肢各肌肉均恢復(fù)達(dá)3級(jí) 以上5級(jí)以下。 u感覺功能恢復(fù)未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。 u在I組274例中，頸段、胸段各死亡1例，頸段7例的上肢肌肉 恢復(fù)情況記錄不詳。組觀察時(shí)間不夠，未計(jì)算其恢復(fù)率。 結(jié)論 u完全脊髓損傷患者脊髓受到嚴(yán)重挫裂傷，有運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)者 甚少，尤其是胸段。 頸段可有1或2個(gè)神經(jīng)根支配區(qū)恢復(fù)，在擴(kuò)大半椎板

7、切除治療 的頸脊髓損傷5l例中14例為完全脊髓損傷，均獲得了1或2個(gè) 神經(jīng)根支配區(qū)恢復(fù)，對(duì)截癱患者的手功能重建很有意義。 在胸腰段脊髓圓錐與腰骶叢神經(jīng)根并存，腰叢的中樞多在T11 椎節(jié)內(nèi)，損傷的神經(jīng)根有16可恢復(fù)到C級(jí)。 u在不全脊髓損傷患者脊髓本 身損傷較輕，不論哪個(gè)節(jié)段 ，75以上均可恢復(fù)達(dá)D、E 級(jí)。 腰椎內(nèi)馬尾神經(jīng)類似周圍神 經(jīng)，在非斷裂傷患者中恢復(fù) 到D、E級(jí)者達(dá)88。 三、脊柱脊髓損傷的治療與減壓三、脊柱脊髓損傷的治療與減壓 (一)脊柱損傷的治療 uI I組組：有40例手術(shù)復(fù)位中應(yīng)用了棘 突鋼板 u組組：Harrington、Luque裝置、 Steefee鋼板及椎弓根螺釘固定均

8、有應(yīng)用 u、組組：主要應(yīng)用現(xiàn)代椎弓根釘 桿系統(tǒng)，頸、胸、腰前路固定系統(tǒng) ，且固定節(jié)段逐漸從固定傷椎上、 下各2個(gè)椎體，縮短到固定23個(gè) 傷椎 結(jié)論 u由表3、表4脊髓損傷后恢復(fù)率的比較可以看出， 脊柱內(nèi)固定的發(fā)展并未促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)，這 是由脊髓損傷病理規(guī)律所決定的。 (二)脊髓損傷的治療 u早治療 u早復(fù)位 u早減壓 1早治療 u早治療指早期藥物治療。 u根據(jù)美國(guó)急性脊髓損傷研究會(huì)(Second National Acute Spinal Cord Study，NASCIS)制定的以甲基 潑尼松龍(甲強(qiáng)龍)在傷后8 h以內(nèi)進(jìn)行治療，早期報(bào) 道有助于脊髓損傷的恢復(fù)，但之后將其用于完全脊髓 損

9、傷的治療鮮有明顯恢復(fù)的報(bào)道。 u我們遇到的脊髓損傷患者在傷后8 h內(nèi)人院，符合治療 條件的病例不多，因此很難下定論。 2早復(fù)位減壓 u組中骨折脫位無關(guān)節(jié)突絞鎖者，入院后即對(duì)其頸椎損傷 采用顱骨牽引，對(duì)胸腰椎損傷用懸吊過伸復(fù)位，然后進(jìn)行 手術(shù)。 u、組中大部分病例于入院后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位并減 壓。 u在胸段及腰段脊髓損傷，除椎板骨折下陷壓迫脊髓外，絕 大多數(shù)壓迫來自于前方的爆裂骨折、椎間盤突出或壓縮椎體 后上角后凸。采用何種人路去除前方壓迫，經(jīng)胸腰椎側(cè)前方 入路行前方減壓還是經(jīng)后正中人路從一側(cè)椎弓根行側(cè)前減壓 目前尚存在爭(zhēng)議(表5)。 u前入路前方減壓與后入路前方減壓的效果接近，恢復(fù)達(dá)D、

10、E 級(jí)者在753860。關(guān)鍵是減壓徹底，入路不是重點(diǎn) u前入路前方減壓前入路前方減壓： 優(yōu)點(diǎn)：直視下減壓 缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多，宋躍明等的病例前人路平均 出血1350ml。 u后入路前方減壓后入路前方減壓: : 技術(shù)要求較高，出血較少，可探查脊髓和馬尾，方便放置內(nèi) 固定。內(nèi)植物于后路可取出，于前路取出困難。 u 經(jīng)脊髓損傷研究組(Spine Tmuma Study Group , STSG)討論 ，由 Vaccaro 等于2006年總結(jié)指出: 對(duì)不全脊髓損傷應(yīng)行前入路減壓，后入路前方減壓雖可行， 但不能列為常規(guī)。 上胸椎及L3 以下腰椎不適于前入路前方減壓，因有大血管 存在不利于術(shù)野顯露

11、及內(nèi)固定放置。 u關(guān)于減壓時(shí)間，F(xiàn)ehlings 和 Perrin 在總結(jié)近年文獻(xiàn)后強(qiáng) 調(diào)應(yīng)在24 h內(nèi)早期減壓。對(duì)陳舊性不全脊髓損傷有壓迫者減 壓同樣有效。 uRechtine 復(fù)習(xí)了270篇非手術(shù)治療脊髓損傷的文獻(xiàn)后指出， 大部分胸腰段脊髓損傷無須手術(shù)治療，非手術(shù)治療的神經(jīng)功 能恢復(fù)與手術(shù)治療相等或更好。且絕大多數(shù)胸腰椎爆裂骨折 可采用非手術(shù)治療。 u 對(duì)骨折脫位及爆裂骨折行閉合復(fù)位同樣可以達(dá)到減壓 目的，尤其在大批病例同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)入院的情況下,閉 合復(fù)位也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇（表6） 個(gè)人體會(huì) uL2 以下腰椎椎管寬大，內(nèi)容為馬尾，后入路減壓操作 空間足夠，可修復(fù)損傷的馬尾，無須前入路減壓

12、。 u胸椎完全脊髓損傷占80以上，減壓無效果； u不全脊髓損傷很少，行后入路前方減壓效果較好。而 前入路前方減壓切除椎體多，需植骨及內(nèi)固定，手術(shù) 創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對(duì)多，與后入路前方減壓相比，未 見明顯優(yōu)勢(shì)。 3內(nèi)固定 u對(duì)內(nèi)固定一直存在爭(zhēng)議。本組病例結(jié)果表明內(nèi)固定并 未促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)，但可增加脊柱穩(wěn)定性，患者 可早期活動(dòng)進(jìn)行康復(fù)； uI組基本未用內(nèi)固定，大多為閉合復(fù)位，術(shù)后殘留脊柱 后凸角都不大(20以內(nèi))； u對(duì)胸腰椎爆裂骨折，后路固定可使椎體高度恢復(fù)到原 來的45，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的駝背畸形。但脊柱后路固 定不能完全防止椎體骨折和在愈合過程中的變形； u2006年STSG報(bào)告: 對(duì)后方韌帶結(jié)構(gòu)完整、前方有壓迫的脊髓損傷應(yīng)行前入路減 壓及固定，適用于中下胸椎及胸腰段； 對(duì)牽張損傷、脊柱脫位、后方韌帶損傷、椎管前無壓迫者應(yīng) 行后入路復(fù)位、固定； 對(duì)后方韌帶結(jié)構(gòu)破壞、前方有壓迫、椎體粉碎者，適于后入 路復(fù)位固定加前方減壓植骨固定，加強(qiáng)前柱支撐力，防止駝 背; uVaccaro 和Anderson報(bào)告，微創(chuàng)手術(shù)輔助治療脊髓損傷，創(chuàng) 傷小、恢復(fù)快。這也是今后在治療方面的研究方向。 四、促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)的方法四、促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)的方法