急性腹膜炎個案護理

1、 個案護理查房個案護理查房 B12病區(qū)病區(qū) 2014.09.26 病例簡介病例簡介 肖鎖福肖鎖福 男，男，89歲，歲， 診斷：急性腹膜炎，診斷：急性腹膜炎， 住院號：住院號：567754 2014-08-18 08:00因因“突發(fā)性上腹部疼痛七小時突發(fā)性上腹部疼痛七小時”就就 診，腹部診，腹部B超示：未見明顯異常，超示：未見明顯異常， 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC9.6109/L，N:41.9， 急診擬診斷為急診擬診斷為 “急性腹膜炎急性腹膜炎”收入院。收入院。 病例簡介病例簡介 入院后予吸氧，心電監(jiān)護，胃腸減壓，觀察患者腹入院后予吸氧，心電監(jiān)護，胃腸減壓，觀察患者腹 痛情況。痛情況。 查體：查體

2、：T：37.9 P：92 次次/分分 BP：120/70mmHg R：20次次/分分 SpO2：99% 患者右側(cè)髂部有患者右側(cè)髂部有3*3cm的陳舊性瘢痕，跌倒的陳舊性瘢痕，跌倒/墜床評墜床評 分為分為1分，予入院宣教。分，予入院宣教。 腹部立位平片示：右側(cè)膈面下方游離氣體影，考慮腹部立位平片示：右側(cè)膈面下方游離氣體影，考慮 消化道穿孔可能。消化道穿孔可能。 病例簡介病例簡介 08-19 10:30患者訴胸悶、氣急，心率患者訴胸悶、氣急，心率180次次/分，分， 請心內(nèi)科會診、床邊心電圖、抽急診電解質(zhì)，予請心內(nèi)科會診、床邊心電圖、抽急診電解質(zhì)，予 0.9%NS50ml+可達龍可達龍0.6g以以

3、5ml/h微泵泵入。微泵泵入。 13:00患者訴不適癥狀緩解患者訴不適癥狀緩解 08-23 09:00患者已有肛門排氣，遵醫(yī)囑停胃腸減患者已有肛門排氣，遵醫(yī)囑停胃腸減 壓。壓。0 08-25 患者心率維持在患者心率維持在70-80次次/分，分， 遵醫(yī)囑?？蛇_遵醫(yī)囑?？蛇_ 龍稀釋液。龍稀釋液。 病例簡介病例簡介 09-12 16:00 患者解黑便一次，病情轉(zhuǎn)重，患者解黑便一次，病情轉(zhuǎn)重， 遵醫(yī)囑改為一級護理，予遵醫(yī)囑改為一級護理，予0.9NS50ml+生長抑生長抑 素素3mg以以4.2ml/h微泵泵入。微泵泵入。 19:30 輸輸“B”型晶體紅細胞型晶體紅細胞3U,后未解黑便后未解黑便 9-17

4、 15:00 遵醫(yī)囑停生長抑素稀釋液遵醫(yī)囑停生長抑素稀釋液 病例簡介病例簡介 09-21 06:00 患者房顫心率患者房顫心率170200次次/分，分， 遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予0.9%NS38ml+可達龍可達龍0.6g以以5ml/h 微泵泵入。微泵泵入。 07:00 血壓血壓85/50mmHg，遵醫(yī)囑予，遵醫(yī)囑予 0.9%NS30ml+多巴胺多巴胺20ml以以3ml/h微泵泵入。微泵泵入。 12:00患者查血鉀：患者查血鉀：3.08mmol/L，遵醫(yī)囑予，遵醫(yī)囑予 潘南金潘南金50ml以以8ml/h微泵泵入。微泵泵入。 病例簡介病例簡介 09-22 17:00患者神志清，精神萎，血壓患者神志清，精神

5、萎，血壓 125/65mmHg，脈搏：，脈搏：70-80次次/分，呼吸平分，呼吸平 穩(wěn)，血鉀：穩(wěn)，血鉀：4.30mmol/L,遵醫(yī)囑?？蛇_龍稀遵醫(yī)囑?？蛇_龍稀 釋液、潘南金和多巴胺稀釋液。釋液、潘南金和多巴胺稀釋液。 護理診斷護理診斷 一、護理診斷：一、護理診斷：2014-08-18 08:00 疼痛疼痛 與消化道與消化道 穿孔后消化液對腹膜強烈刺激有關(guān)穿孔后消化液對腹膜強烈刺激有關(guān) 護理目標：患者疼痛能忍受護理目標：患者疼痛能忍受 護理措施：護理措施：1、向病人及家屬解釋引起疼痛的原因、向病人及家屬解釋引起疼痛的原因 及有效的應(yīng)對方法，取得病人的理解和配合。及有效的應(yīng)對方法，取得病人的理解和

6、配合。 2、提供舒適的病房環(huán)境。、提供舒適的病房環(huán)境。 3、協(xié)助患者取半臥位。、協(xié)助患者取半臥位。 4、觀察疼痛性質(zhì)及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用止痛藥、觀察疼痛性質(zhì)及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用止痛藥 物物 護理評價：護理評價：2014-8-18 14:00 患者疼痛能忍受患者疼痛能忍受 護理診斷護理診斷 二、護理診斷：二、護理診斷：2014-08-18 08:00 焦慮焦慮 與疾病的與疾病的 威脅有關(guān)威脅有關(guān) 護理目標：患者獲得心理支持，焦慮減輕，夜間能護理目標：患者獲得心理支持，焦慮減輕，夜間能 安穩(wěn)入睡安穩(wěn)入睡 護理措施：護理措施：1、理解同情患者，盡量滿足患者的合、理解同情患者，盡量滿足患者的合 理

7、要求。理要求。 2、幫助分析引起患者焦慮的原因，給予相應(yīng)的心、幫助分析引起患者焦慮的原因，給予相應(yīng)的心 理疏導。理疏導。 3、提高患者對疾病的正確的認識，提高生命的質(zhì)、提高患者對疾病的正確的認識，提高生命的質(zhì) 量。量。 4、耐心回答病人的提問，消除顧慮、耐心回答病人的提問，消除顧慮 護理評價：護理評價：2014-9-1 08:00 患者焦慮感減輕，夜間患者焦慮感減輕，夜間 基本能入睡?；灸苋胨?。 護理診斷護理診斷 三、護理診斷：三、護理診斷：2014-08-18 08:00營養(yǎng)失調(diào)：低于營養(yǎng)失調(diào)：低于 機體需要量機體需要量 與禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，機體高代與禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，機體高代

8、 謝狀態(tài)有關(guān)。謝狀態(tài)有關(guān)。 護理目標：患者未見明顯消瘦。護理目標：患者未見明顯消瘦。 護理措施：護理措施：1、遵醫(yī)囑補液及輸注機體所需的各種、遵醫(yī)囑補液及輸注機體所需的各種 營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)物質(zhì)。 2、監(jiān)測并記錄患者的各項指標，鼓勵適當活動以、監(jiān)測并記錄患者的各項指標，鼓勵適當活動以 增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用 3.腸功能恢復后，遵醫(yī)囑逐步進流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，腸功能恢復后，遵醫(yī)囑逐步進流質(zhì)、半流質(zhì)飲食， 指導其進高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食。指導其進高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食。 護理評價：護理評價： 2014-09-20 08:00患者未見明顯消瘦?；颊呶匆娒?/p>

9、顯消瘦。 護理診斷護理診斷 四、護理診斷：四、護理診斷：2014-08-18 08:00有皮膚完整性受有皮膚完整性受 損的危險：與長期臥床及全身皮膚水腫有關(guān)損的危險：與長期臥床及全身皮膚水腫有關(guān) 護理目標：皮膚完整，無壓瘡發(fā)生護理目標：皮膚完整，無壓瘡發(fā)生 護理措施：護理措施：1、增強營養(yǎng)，給予高蛋白，易消化的、增強營養(yǎng)，給予高蛋白，易消化的 飲食飲食 2、予臥氣墊床，并保持床褥柔軟、干燥、平整，、予臥氣墊床，并保持床褥柔軟、干燥、平整， 保持皮膚清潔。保持皮膚清潔。 3.協(xié)助患者更換體位，經(jīng)常按摩骨隆突處，如足踝、協(xié)助患者更換體位，經(jīng)常按摩骨隆突處，如足踝、 足跟、骶尾部以促進局部血液循環(huán)。

10、足跟、骶尾部以促進局部血液循環(huán)。 4每天進行每天進行Braden評分，隨時觀察水腫部位皮膚情評分，隨時觀察水腫部位皮膚情 況，發(fā)現(xiàn)異常積極采取相應(yīng)措施。況，發(fā)現(xiàn)異常積極采取相應(yīng)措施。 護理評價：護理評價： 2014-09-20 08:00患者周身皮膚完好?；颊咧苌砥つw完好。 護理診斷護理診斷 五、護理診斷：五、護理診斷：2014-08-18 08:00軀體移動障礙：軀體移動障礙： 與患者患有帕金森致神經(jīng)肌肉損傷和肢體震顫有關(guān)與患者患有帕金森致神經(jīng)肌肉損傷和肢體震顫有關(guān) 護理目標：患者能自主并安全地移動軀體護理目標：患者能自主并安全地移動軀體 護理措施：護理措施：1、評估患者的基礎(chǔ)活動水平和四肢

11、震、評估患者的基礎(chǔ)活動水平和四肢震 顫程度顫程度 2、指導并協(xié)助患者床上活動，改善體位與軀體協(xié)、指導并協(xié)助患者床上活動，改善體位與軀體協(xié) 調(diào)性的關(guān)系調(diào)性的關(guān)系 3、根據(jù)患者情況采取相應(yīng)保護措施，如拉好床擋、根據(jù)患者情況采取相應(yīng)保護措施，如拉好床擋 等等 4、按摩受累肌肉，必要時遵醫(yī)囑予以肌肉松弛劑、按摩受累肌肉，必要時遵醫(yī)囑予以肌肉松弛劑 或止痙止痛劑?；蛑汞d止痛劑。 護理評價：護理評價： 2014-09-20 08:00 患者能自主并安全患者能自主并安全 地移動軀體地移動軀體 護理診斷護理診斷 六、護理診斷：六、護理診斷：2014-09- 01 08:00體液過多：與鈉體液過多：與鈉 水潴留

12、，體循環(huán)淤血有關(guān)水潴留，體循環(huán)淤血有關(guān) 護理目標：患者水腫減輕護理目標：患者水腫減輕 護理措施：護理措施：1、給予低鹽低鈉飲食、給予低鹽低鈉飲食 2、遵醫(yī)囑予利尿劑、遵醫(yī)囑予利尿劑 3、嚴格控制液體量，保持液體出入平衡，防止水、嚴格控制液體量，保持液體出入平衡，防止水 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 4、做好皮膚護理，保持皮膚和床單位的清潔干燥。、做好皮膚護理，保持皮膚和床單位的清潔干燥。 護理評價：護理評價： 2014-09-23 08:00患者水腫略減輕患者水腫略減輕 護理診斷護理診斷 七、護理診斷：七、護理診斷：2014-09-01:30氣體交換受損：與氣體交換受損：與 長期臥床心肺功能低下有關(guān)長

13、期臥床心肺功能低下有關(guān) 護理目標：患者呼吸功能改善，無氣急、胸悶等不護理目標：患者呼吸功能改善，無氣急、胸悶等不 適癥狀。適癥狀。 護理措施：護理措施：1、協(xié)助患者取低半臥位，高流量面罩、協(xié)助患者取低半臥位，高流量面罩 吸氧吸氧 2、予相應(yīng)的檢查，遵醫(yī)囑予予相應(yīng)的檢查，遵醫(yī)囑予0.9%NS50ml+可達龍可達龍 0.6g以以5ml/h微泵泵入，并觀察有無藥物不良反應(yīng)。微泵泵入，并觀察有無藥物不良反應(yīng)。 3、絕對臥床休息，減少耗氧量，保持呼吸道通暢、絕對臥床休息，減少耗氧量，保持呼吸道通暢 4、密切觀察患者的生命體征，呼吸頻率和深度的、密切觀察患者的生命體征，呼吸頻率和深度的 變化變化 護理評價

14、：護理評價： 2014-08-19 13:00 患者無氣急、胸悶患者無氣急、胸悶 等不適癥狀。等不適癥狀。 病例病例 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 護理措施護理措施 常見護理問題常見護理問題 護理目標護理目標 健康教育健康教育 定義定義 帕金森（帕金森（PD）又名震顫麻痹，是一種）又名震顫麻痹，是一種 常見中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以常見中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以 靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài) 異常為主要特征。異常為主要特征。 環(huán)境因素：工業(yè)環(huán)境中環(huán)境因素：工業(yè)環(huán)境中 暴露重金屬是暴露重金屬是PDPD的重要危的重要

15、危 險因素險因素 其它其它 職業(yè)化因素：農(nóng)民的發(fā)職業(yè)化因素：農(nóng)民的發(fā) 病率較高，主要與殺蟲病率較高，主要與殺蟲 劑使用接觸有關(guān)劑使用接觸有關(guān). 遺傳遺傳因素：因素：PD患者患者 的家族發(fā)病率為的家族發(fā)病率為7.5%- 94.5%. 目前已查明PD的 主要病變是腦內(nèi)的 黑質(zhì)變性，但引起 黑質(zhì)的原因不明. PD病理基礎(chǔ)：病理基礎(chǔ)： 腦黑質(zhì)紋狀體多巴 胺神經(jīng)元脫失,多巴胺 (DA)釋放減少,多巴胺 受體(DAR)處于失神 經(jīng)元支配的超敏感狀 態(tài),受體密度增加；或 由于紋狀體遞質(zhì)功能 紊亂。 黑質(zhì)神經(jīng)元減少黑質(zhì)神經(jīng)元減少 v病例病例 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者男性，患者男性，65歲，歲， 2年前無明顯誘因出

16、現(xiàn)左手抖年前無明顯誘因出現(xiàn)左手抖 動，靜止時明顯，活動及持物動，靜止時明顯，活動及持物 無明顯抖動，肢體肌力正常。無明顯抖動，肢體肌力正常。 左手抖動漸加劇，漸出現(xiàn)左左手抖動漸加劇，漸出現(xiàn)左 下肢抖動，行走時成小碎步，下肢抖動，行走時成小碎步， 漸出現(xiàn)左下肢抖動，雙臂垂?jié)u出現(xiàn)左下肢抖動，雙臂垂 于身體兩側(cè)。于身體兩側(cè)。 體格檢查體格檢查:BP130/80mg.:BP130/80mg.神清語神清語 利，語速慢，頸軟，雙瞳孔等利，語速慢，頸軟，雙瞳孔等 大圓，直徑大圓，直徑2.5mm,2.5mm,光反射靈敏光反射靈敏, , 眼動充分眼動充分, ,額紋對稱，伸舌居中，額紋對稱，伸舌居中， 四肢肌力四

17、肢肌力v v級，腱反射級，腱反射(+),(+),四肢四肢 肌張力呈齒輪樣增高肌張力呈齒輪樣增高, ,左側(cè)明顯左側(cè)明顯, , 病理征病理征(-).(-).雙側(cè)感覺共濟對稱雙側(cè)感覺共濟對稱 正常正常. . v病例病例（續(xù)）（續(xù)） 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 靜止性震顫靜止性震顫 運動遲緩運動遲緩 姿勢步態(tài)異常姿勢步態(tài)異常 其他癥狀其他癥狀 l是發(fā)病最早期的表現(xiàn)，通常從某一側(cè)上肢是發(fā)病最早期的表現(xiàn)，通常從某一側(cè)上肢 遠端開始，以拇指、食指及中指為主，表遠端開始，以拇指、食指及中指為主，表 現(xiàn)為手指現(xiàn)為手指”搓丸搓丸”樣的運動。然后逐漸擴樣的運動。然后逐漸擴 展到同側(cè)下肢和對側(cè)肢體，晚期可波及下展到同側(cè)

18、下肢和對側(cè)肢體，晚期可波及下 頜、唇、舌和頭部。頜、唇、舌和頭部。 震顫在病人情緒激動或精神緊張時加劇，震顫在病人情緒激動或精神緊張時加劇， 睡眠中可完全消失睡眠中可完全消失 l靜止性：帕金森病震顫的最主要的特征靜止性：帕金森病震顫的最主要的特征 早期早期處于某一特殊體位時候出現(xiàn)，變換姿勢時消失處于某一特殊體位時候出現(xiàn)，變換姿勢時消失 后期后期肢體靜止時出現(xiàn)，變換位置或運動時顫抖減輕或停止肢體靜止時出現(xiàn)，變換位置或運動時顫抖減輕或停止 l節(jié)律性：震顫的另一個特點是其節(jié)律性，震節(jié)律性：震顫的另一個特點是其節(jié)律性，震 動的頻率是每秒鐘動的頻率是每秒鐘4-74-7次次 2.2.肌強直肌強直 l“鉛管

19、樣鉛管樣”感覺：患者促動肌和拮抗肌張感覺：患者促動肌和拮抗肌張 力同時增高?；顒悠潢P(guān)節(jié)如同來回折一根力同時增高?；顒悠潢P(guān)節(jié)如同來回折一根 鉛管一樣。鉛管一樣。 l“齒輪樣齒輪樣”強直：若患肢合并震顫，則有強直：若患肢合并震顫，則有 斷續(xù)的停頓感，就象兩個咬合的齒輪轉(zhuǎn)動斷續(xù)的停頓感，就象兩個咬合的齒輪轉(zhuǎn)動 時的感覺。時的感覺。 3 3、運動遲緩、運動遲緩 l在早期，由于上臂肌肉和手指肌的強直，病人上在早期，由于上臂肌肉和手指肌的強直，病人上 肢往往不能作精細的動作，如解系鞋帶、扣紐扣肢往往不能作精細的動作，如解系鞋帶、扣紐扣 等動作變得比以前緩慢許多，或者根本不能順利等動作變得比以前緩慢許多，或

20、者根本不能順利 完成。寫字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫越完成。寫字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫越 小，這在醫(yī)學上稱為小，這在醫(yī)學上稱為“小寫癥小寫癥”。 l“面具臉面具臉”：面部肌肉運動減少，病人很少：面部肌肉運動減少，病人很少 眨眼睛雙眼轉(zhuǎn)動也減少，表情呆板，如同戴眨眼睛雙眼轉(zhuǎn)動也減少，表情呆板，如同戴 了副面具了副面具 4.4.姿勢步態(tài)異常姿勢步態(tài)異常 l站立時呈屈曲體姿站立時呈屈曲體姿, ,步態(tài)障礙甚為突步態(tài)障礙甚為突 出?；颊咦宰?、臥位起立困難，出?；颊咦宰?、臥位起立困難， 邁步后即以極小的步伐向前沖去，邁步后即以極小的步伐向前沖去， 越走越快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，越走越快，不

21、能及時停步或轉(zhuǎn)彎， 稱為稱為“慌張步態(tài)慌張步態(tài)” 常見護理問題常見護理問題 認知障礙認知障礙 5 1 便秘便秘 2 運動障礙運動障礙 6 尿潴留尿潴留3 精神障礙精神障礙4 患者進食、水時不發(fā)生嗆咳患者進食、水時不發(fā)生嗆咳 患者有足夠的營養(yǎng)患者有足夠的營養(yǎng) 患者的大便能維持正?；颊叩拇蟊隳芫S持正常 維持部分自我照顧的能力維持部分自我照顧的能力 患者及家屬的焦慮癥狀減輕患者及家屬的焦慮癥狀減輕 患者未發(fā)生跌倒或跌倒次數(shù)少患者未發(fā)生跌倒或跌倒次數(shù)少 1 2 3 4 5 6 用藥原則：治療用藥原則：治療PD的藥物因只服改善癥狀、不的藥物因只服改善癥狀、不 能阻止病情發(fā)展，因而需要終生服用。藥物治能阻

22、止病情發(fā)展，因而需要終生服用。藥物治 療應(yīng)遵循從小劑量開始、緩慢遞增的原則。療應(yīng)遵循從小劑量開始、緩慢遞增的原則。 選擇藥物選擇藥物： （1）抗膽堿能藥物，如安坦、東莨菪堿抗膽堿能藥物，如安坦、東莨菪堿 （2）抗組胺藥，如苯海拉明、異丙嗪）抗組胺藥，如苯海拉明、異丙嗪 （3）多巴胺替代療法）多巴胺替代療法 治療指導：治療指導： 藥物不良反應(yīng)的觀察 藥物不良反應(yīng)的觀察 （1）“開、關(guān)開、關(guān)”現(xiàn)象：長期服用左旋多現(xiàn)象：長期服用左旋多 巴出現(xiàn)的副作用，多在開始服藥巴出現(xiàn)的副作用，多在開始服藥3-5年年 以后出現(xiàn)。當藥物開始起作用時，患者以后出現(xiàn)。當藥物開始起作用時，患者 活動自如，處于活動自如，處于“開開”狀態(tài)；當藥特失狀態(tài)；當藥特失 去作用時，患者的活動變得困難起來，去作用時，患者的活動變得困難起來， 稱為關(guān)狀態(tài)。稱為關(guān)狀態(tài)。 治療指導：治療指導： （2）異動癥：一般在服藥后）異動癥：一般在服藥后1-2