胎膜早破的診斷與處理指南

1、胎膜早破的診斷與處理指南（2015）胎膜早破（premature rupture of membrane，prom）是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月prom 和未足月prom（preterm premature rupture of membrane，pprom）。足月單胎prom發(fā)生率為8；單胎妊娠pprom發(fā)生率為2%4%，雙胎妊娠pprom 發(fā)生率為7%20%，pprom是早產(chǎn)的主要原因之一。prom的診治，尤其是pprom的處理策略，一直是產(chǎn)科臨床工作中的棘手問題。目前，國內(nèi)對于不同孕周pprom的處理原則缺乏共識；對于足月prom短時間內(nèi)未臨產(chǎn)者是否引產(chǎn)及引產(chǎn)方

2、法等問題尚存在爭議；對于pprom期待治療的處理、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式等問題尚無統(tǒng)一的指南或規(guī)范。因此，有必要制定足月prom和pprom的診斷與處理指南。本指南的制定參考了美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（acog，2013年）、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（rcog，2010年）等關(guān)于prom的相關(guān)指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合了國內(nèi)的圍產(chǎn)現(xiàn)狀，旨在規(guī)范和指導(dǎo)prom的診治。一、總論（一）prom的病因和高危因素足月prom與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)prom更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生prom（/b級）。1. 母體因素：反復(fù)陰道

3、流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)prom史、妊娠晚期性生活頻繁等。2. 子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。（二）prom的診斷1. 臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無控制的“漏尿”，少數(shù)孕婦僅感覺到外陰較平時濕潤，窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可做出診斷。值得注意的是要應(yīng)用消毒的窺器進行檢查，并且避免指檢

4、以防止上行性感染。2. 輔助檢查：（1）陰道酸堿度測定：正常陰道液ph 值為4.56.0，羊水ph 值為7.07.5。胎膜破裂后，陰道液ph值升高（ph6.5）。ph值通常采用硝嗪或石蕊試紙測定，如果后穹隆有液池，且試紙變藍可以明確診斷。但子宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐劑可能會造成ph試紙測定的假陽性。ph值診斷prom的敏感度為90%，假陽性率為17%（/b級）。（2）陰道液涂片：取陰道液涂于玻片上，干燥后顯微鏡下觀察，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示為羊水。精液和宮頸黏液可造成假陽性。其診斷prom的敏感度為51%98%，假陽性率為6%。通常，在上述檢查不能確定prom時使用（/b級）。

5、（3）生化指標檢測：對于上述檢查方法仍難確定的可疑prom孕婦，可采用生化指標檢測。臨床應(yīng)用最多是針對胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1（insulin like growth factor binding protein-1，igfbp-1），胎盤 微球蛋白1（placental alphamicroglobulin-1，pamg-1）。但是在有規(guī)律宮縮且胎膜完整者中有高達19%30%的假陽性率，所以主要應(yīng)用于難確診且無規(guī)律宮縮的可疑prom孕婦（/b級）。（4）超聲檢查：對于可疑prom孕婦，超聲檢測羊水量可能有一定幫助，如果超聲提示羊水量明顯減少，同時孕婦還有過陰道排液的病史，在排除其他原因?qū)е?/p>

6、的羊水過少的前提下，應(yīng)高度懷疑prom，可以結(jié)合上述生化指標檢測手段診斷prom。（三）胎膜早破的并發(fā)癥1. 足月prom的常見并發(fā)癥：足月prom常常是即將臨產(chǎn)的先兆，50%的孕婦在胎膜破裂后12 h內(nèi)自行臨產(chǎn)，20%的孕婦在1224 h內(nèi)臨產(chǎn)，25%的孕婦在2472 h內(nèi)臨產(chǎn)，5%的孕婦72 h內(nèi)仍不能臨產(chǎn)。足月prom的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大，進而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。2. pprom的常見并發(fā)癥：pprom有15%25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大。pprom最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不

7、成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydistress syndrome，rds）、腦室內(nèi)出血（intraventricularhemorrhage，ivh）和壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotisingentercolitis，nec）、敗血癥等。盡管積極保胎等處理仍有約50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)的主要原因。其他常見的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。prom 發(fā)生后宮腔壓力的改變約2%5%的pprom者發(fā)生胎盤早剝。（四）預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎1. 絨毛膜羊膜炎的診

8、斷和鑒別診斷：絨毛膜羊膜炎是prom的常見并發(fā)癥，互為因果。絨毛膜羊膜炎可以導(dǎo)致母兒不良結(jié)局，應(yīng)注意識別和預(yù)防。破膜時間越長，絨毛羊膜炎的風(fēng)險越大。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫37.8 ）、脈搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數(shù)升高（15109/l或核左移）。孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎8-9，但上述任何單項的臨床表現(xiàn)或指標異常都不能診斷。單純一項指標異常應(yīng)進行相應(yīng)的鑒別診斷，并密切觀察和監(jiān)測。如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會導(dǎo)致白細胞計數(shù)的增高；某些藥物或其他情況可以引

9、起孕婦脈搏增快或胎心率增快，如受體興奮劑可以導(dǎo)致孕婦脈搏及胎心率增快。產(chǎn)程中硬膜外阻滯的無痛分娩可以引起發(fā)熱等。2. 絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測：建議每48小時監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏，按常規(guī)和個體情況行血常規(guī)的檢測和胎心率監(jiān)測及行胎兒電子監(jiān)護，同時嚴密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象，及早發(fā)現(xiàn)和處理絨毛膜羊膜炎。陰道檢查可造成陰道內(nèi)細菌的上行性感染，可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及新生兒感染的風(fēng)險，在期待保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量減少不必要的陰道檢查（/b級）。3. 絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠

10、，不能短時間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查，但是有典型的臨床感染的癥狀如果無病理支持并不能否認宮內(nèi)感染的診斷。新生兒按高危兒處理。（/b級）。（五）預(yù)防b族溶血性鏈球菌上行性感染prom 是b 族溶血性鏈球菌（group bstreptococcus，gbs）上行性感染的高危因素，是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時及產(chǎn)褥期感染、胎兒感染及新生兒感染的重要病原菌，應(yīng)重視gbs感染的防治。這一相關(guān)問題也越來越受到國內(nèi)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視。若之前有過篩查并且gbs陽性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療，若未行g(shù)bs 培養(yǎng)，足月prom破膜時間18

11、 h或孕婦體溫38 也應(yīng)考慮啟動抗生素的治療。對pprom 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的gbs培養(yǎng)。gbs培養(yǎng)陽性者，即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新給予抗生素治療。青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。預(yù)防gbs感染的抗生素用法:（1）青霉素g首次劑量480萬單位靜脈滴注,然后240萬單位/4 h直至分娩；或氨芐青霉素，負荷量2 g靜脈滴注，然后每4 小時1 g 的劑量靜脈滴注直至分娩。（2）對青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，以2 g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時1 g直至分娩。（3）對頭孢菌素類過敏者則用紅霉素500 mg，每6小時1

12、次靜脈滴注；或克林霉素900 mg 靜脈滴注，每8 小時1次。二、足月prom的處理（一）足月prom孕婦宜適時引產(chǎn)足月prom明確診斷后，應(yīng)評估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時間延長，宮內(nèi)感染的風(fēng)險顯著增加。無剖宮產(chǎn)指征者破膜后212 h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；孕婦接受度也高于給予期待治療的對照孕婦，但積極引產(chǎn)者與期待者的新生兒感染率并無顯著差異，其研究對象41%為經(jīng)產(chǎn)婦，59%為初產(chǎn)婦。國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回顧性研究結(jié)果顯示延

13、遲至破膜后24 h如果不臨產(chǎn)再引產(chǎn)則顯著增加新生兒感染率和剖宮產(chǎn)率。足月prom孕婦在短時間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后212 h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少1218 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會增加母兒感染風(fēng)險（/b級）。（二）引產(chǎn)方法對于子宮頸條件成熟的足月prom孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過程中應(yīng)遵循引產(chǎn)規(guī)范；對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件

14、時應(yīng)注意產(chǎn)科的相關(guān)規(guī)范，密切監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時取出藥物，必要時應(yīng)用宮縮抑制劑（/b級）。三、pprom的評估和處理根據(jù)孕周大小可將pprom 分為無生機的pprom（24孕周），遠離足月的pprom（孕2431周+6），近足月的pprom（孕3236周+6）。遠離足月的pprom（孕2431周+6）,按照我國情況可以分為孕2427周+6和2831周+6，近足月的pprom又分為孕3233周+6和孕3436周+6。（一）pprom處理總則1. 對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：（1）準確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；（2）評估有無感

15、染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。2. 確定處理方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及孕婦和家屬意愿4個方面進行決策：放棄胎兒，終止妊娠；期待保胎治療；如果終止妊娠的益處大于期待延長孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。（1）立即終止妊娠放棄胎兒：孕周24周：為無生機兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。孕2427周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用28孕周才算進入圍產(chǎn)期，孕2427周+6尚未進入圍產(chǎn)期者，可以依

16、據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。（2）期待保胎：孕2427周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度20 mm 宜考慮終止妊娠。孕2833周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。（3）不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：孕3436周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生rds的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴重感染的發(fā)生率，但是積極

17、引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局（/b級）。對于孕3434周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生rds，目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于是否延長孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險。無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。pprom的處理流程見圖1。注：pprom：未足月胎膜早破；gbs：b族溶血性鏈球菌圖1 pprom處理流程（二）期待保胎過程中的處理1. 促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能減少新生兒rds、ivh、nec的發(fā)生

18、，且不會增加母兒感染的風(fēng)險（/a級）。（1）應(yīng)用指征：34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。34孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的nrds發(fā)生率，鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，建議對孕3434 周+ 6的pprom孕婦，依據(jù)其個體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促胎肺成熟處理。（2）具體用法：地塞米松6 mg 孕婦肌內(nèi)注射（國內(nèi)常用劑量為5 mg），每12小時1次，共4次，或倍他米松12 mg孕婦肌內(nèi)注

19、射，每天1次，共2次。給予首劑后，2448 h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7 d。即使估計不能完成1個療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時間。孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個療程，但總療程不能超過2次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。2. 抗生素的應(yīng)用：導(dǎo)致pprom 的主要原因是感染，多數(shù)為亞臨床感染，30%50%的pprom羊膜腔內(nèi)可以找到感染的證據(jù)。即使當(dāng)時沒有感染，在期待保胎過程中也因破膜容易發(fā)生上行性感染

20、。對于pprom預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值是肯定的，可有效延長pprom的潛伏期，減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，降低破膜后48 h內(nèi)和7 d內(nèi)的分娩率，降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率（/a級）。具體應(yīng)用方法：acog推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素，主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5 d。具體用量為，氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時1 次靜脈點滴48 h，阿莫西林250 mg聯(lián)合腸溶紅霉素333 mg每8小時1次口服連續(xù)5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10 d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增

21、加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險。但由于我國抗生素耐藥非常嚴重，在參考acog推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個體情況選擇用藥和方案。3. 宮縮抑制劑的使用：prom發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮，pprom引起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)，如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48 h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒rds的發(fā)生，或及時轉(zhuǎn)診至有新生兒icu 的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險，如有明確感染或已經(jīng)進入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長孕周，此外，長時間使用宮縮抑制劑對于pprom者不利于母兒結(jié)

22、局（/b級）。隨機對照研究提示孕32周前有分娩風(fēng)險孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。所以對于孕周小于32周的pprom孕婦，有隨時分娩風(fēng)險者可考慮應(yīng)用硫酸鎂保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，但無統(tǒng)一方案。常用的宮縮抑制劑有受體興奮劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等。個體化選擇宮縮抑制劑，同時應(yīng)注意對孕婦及胎兒帶來的不良反應(yīng)。4. 期待過程中的監(jiān)測：保守期待治療時高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護、及感染指標的

23、檢測，保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕34 周后終止妊娠。（三）分娩方式pprom選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。pprom不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標準的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時不必常規(guī)會陰切開，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)指征時，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。pprom胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜