××省三級醫(yī)院評審院感組檢查手冊

1、省三級醫(yī)院評審院感組檢查手冊 一、院感組檢查人員及分工安排1、院感組共兩人檢查，檢查時間為二天半。2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、燒傷科、母嬰同室病房）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實驗室、醫(yī)療廢物處置中心、病案室或信息科、醫(yī)院感染管理科、人事處、醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)管辦、科教科。3、兩人分工：甲：醫(yī)院感染管理科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、醫(yī)療廢物處置中心。乙：醫(yī)院感染管理科、內(nèi)科病房（血液科

2、、母嬰同室病房）、外科病房（移植病房、燒傷科）、微生物實驗室、病案室或信息科、人事處、醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)管辦、科教科。二、時間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙兩人共同檢查醫(yī)院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：兩個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；3、第二天下午：兩個人核對相關(guān)統(tǒng)計指標（包括vap、uti、crbsi、ssi、mdro、洗手正確率及依從性等）；4、第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容1、第三章 患者安全第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項2、第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與

3、持續(xù)改進第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進18項，其中核心條款4項。四、檢查方法 1、臨床科室：（1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離等。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手

4、消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生

5、、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之一：醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程主管部門監(jiān)管記錄與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。追蹤檢查之二：醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)

6、師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄終結(jié)報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：多重耐藥菌（mdro）醫(yī)院感染管理：選取mdro病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師是否掌握mdro概念、報告程序追查科室相關(guān)措施的落實暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四：重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取ssi、crbsi、uti、vap等相關(guān)病例查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追查科室相關(guān)措施的落實查醫(yī)院是否

7、有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選取類手術(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查份歸檔病歷，統(tǒng)計類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)有無培訓(xùn)制度及落實情況查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范有無監(jiān)管記錄科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃隨機抽查其中一項內(nèi)容考核培訓(xùn)人員對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核相關(guān)培訓(xùn)資料。2、手術(shù)室：（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。（2）檢查資料：除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的

8、清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。（3）檢查制度：除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進、職業(yè)安全防護制度等。（4）現(xiàn)場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理

9、與維護、醫(yī)療廢物分類處置等。（5）現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護士長、監(jiān)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（6）抽查病歷：抽查2-5份手術(shù)病歷，查類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、ssi預(yù)防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等詢問清潔人員相關(guān)知識了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等追查科室相關(guān)

10、措施的落實醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之八：ssi預(yù)防與控制：隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士ssi預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實情況了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核查看科室培訓(xùn)記錄追查相關(guān)制度的落實情況查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。追蹤檢查之九：醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料使用科室保管、使用、無害化處置情況。3、消毒供應(yīng)中心（cssd）：（1）現(xiàn)場抽考

11、：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。（2）檢查資料： cssd衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護等制度。（4）現(xiàn)場檢查：cssd的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合

12、要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：cssd人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護士長、質(zhì)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（6）追蹤檢查：追蹤檢查之十：職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看cssd、口腔科、感染性疾病

13、科醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核相關(guān)培訓(xùn)資料有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一：外來器械管理：隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、cssd登記在cssd清洗消毒包裝滅菌等全過程抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率cssd執(zhí)行情況。4、重癥醫(yī)學(xué)科：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）檢查資料：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設(shè)備維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、

14、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。（4）現(xiàn)場查看：icu的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； vap、crbsi等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：icu人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、vap、crbsi、uti、ssi等重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施

15、，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（6）查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，ssi、mdro等預(yù)防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之十二：vap等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識防控措施的落實職能部門對icu的監(jiān)管記錄等。5、導(dǎo)管室管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無菌物品管

16、理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。（3）現(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。（4）抽查病歷：同手術(shù)室。6、血液凈化管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程等。（4）現(xiàn)場檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手

17、衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查經(jīng)血傳播疾病標志物定期檢測報告單等。7、腔鏡中心（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重

18、點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。（3）檢查制度：內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。（4）現(xiàn)場檢查：科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。8、新生兒科（1）同一般

19、病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場檢查：新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。9、感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和

20、服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。10、口腔科（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)

21、行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。11、產(chǎn)房（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。12、微生物實驗室（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）檢查資料：實驗室生物安全制度

22、、多重耐藥菌監(jiān)測等進行培訓(xùn)資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布資料。（3）現(xiàn)場查看：工作區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標識明確，實驗室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險標志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設(shè)備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否能夠及

23、時將多重耐藥菌陽性結(jié)果報告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（4）現(xiàn)場詢問：實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。13、醫(yī)院感染管理科：（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法、崗位職責(zé)、本院重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染暴發(fā)及處置相關(guān)規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（2）檢查資料：醫(yī)院感染管理委員會文件及會議記錄，三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)人員名單，各部門工作崗位和各級各類人員職責(zé)，專職人員崗位培訓(xùn)證書、科長技術(shù)職稱證

24、書，醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計劃。對臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導(dǎo)的計劃安排表，醫(yī)院感染監(jiān)測目錄、計劃和清單，前瞻性、目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查等總結(jié)、分析反饋，對醫(yī)院感染病例核實指導(dǎo)記錄，追溯匯總數(shù)據(jù)準確性。有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)記錄等。對重點部門等督查記錄，對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料，不合格原因分析、存在問題、改進措施和效果評價。對多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預(yù)及控制效果評價，定期發(fā)布的細菌耐藥性監(jiān)測信息和趨勢，多部門共同參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。本院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單、管理與監(jiān)測計劃、相關(guān)風(fēng)險評估記錄、風(fēng)險管理計劃的實施進

25、展，監(jiān)測督查記錄、反饋、結(jié)果與分析，難點控制、改進措施與效果評價。ssi手術(shù)風(fēng)險分類、年手術(shù)量、切口感染率監(jiān)測數(shù)據(jù)、結(jié)果與分析。手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對手衛(wèi)生知識知曉率的培訓(xùn)、督查、監(jiān)測、分析、總結(jié)、反饋、干預(yù)及效果評價。醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)監(jiān)測、調(diào)查、分析及總結(jié)報告、演練腳本等演練相關(guān)資料，定期對監(jiān)測信息分析、反饋、公布，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢預(yù)警和改進工作建議。上報質(zhì)控中心的監(jiān)測資料是否及時。一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設(shè)備經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核資料。（3）檢查制度：醫(yī)院感染管理核心制度，細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用管理、對臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量督

26、查制度，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案，多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，全院和重點部門的消毒與隔離工作制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告及處理制度等。（4）現(xiàn)場查看：按照衛(wèi)生行政部門要求的上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析工作平臺；監(jiān)測設(shè)施配備是否符合要求，監(jiān)測資料是否由計算機進行統(tǒng)計分析等。14、醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控辦、人事處、科教科（1）現(xiàn)場抽考：分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務(wù)后勤等相關(guān)職能部門負責(zé)人控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等。（2）檢查資料： 查醫(yī)務(wù)部門：抗菌藥物合理使用管理組織與制度、各部門責(zé)任及分工、相關(guān)知識培訓(xùn)和考核記錄、對全院考核情況及公