米氮平抑郁癥與睡眠障礙課件

1、米氮平抑郁癥與睡眠障礙1 抑郁癥與睡眠障礙抑郁癥與睡眠障礙 河北省精神衛(wèi)生中心河北省精神衛(wèi)生中心 河北省第六人民醫(yī)院河北省第六人民醫(yī)院 栗克清栗克清 2008-6 米氮平抑郁癥與睡眠障礙2 睡眠發(fā)生的機制睡眠發(fā)生的機制 米氮平抑郁癥與睡眠障礙3 抑郁癥與睡眠障礙的相關性抑郁癥與睡眠障礙的相關性 l抑郁癥是一種常見病，早醒、睡眠感缺乏是抑抑郁癥是一種常見病，早醒、睡眠感缺乏是抑 郁癥的特征性癥狀。郁癥的特征性癥狀。 l5090%抑郁癥患者存在睡眠障礙抑郁癥患者存在睡眠障礙 1 。 l據(jù)估計抑郁癥中據(jù)估計抑郁癥中70%的女性以及的女性以及80%的男性患的男性患 者存在入睡和者存在入睡和/或維持睡眠

2、困難或早醒。或維持睡眠困難或早醒。 P.Monteleone et al. Disturbed sleep as a core symptom of depression Medicographia.2008,30(1)17 米氮平抑郁癥與睡眠障礙4 l睡眠結構改變：睡眠結構改變： REM快動眼潛伏期縮短，做夢間隔縮短，快動眼潛伏期縮短，做夢間隔縮短， REM快動眼時相延長快動眼時相延長做夢增多，睡眠效做夢增多，睡眠效 率較低，率較低， 第第3和第和第4期（慢波）深睡眠較少期（慢波）深睡眠較少 P.Monteleone et al. Disturbed sleep as a core symp

3、tom of depression Medicographia.2008,30(1)17 米氮平抑郁癥與睡眠障礙5 l紊亂的睡眠經(jīng)常是抑郁的先兆。紊亂的睡眠經(jīng)常是抑郁的先兆。 l可根據(jù)睡眠形式來推測病相：可根據(jù)睡眠形式來推測病相： 夜間多醒或早醒、醒后不能入睡、早上疲勞夜間多醒或早醒、醒后不能入睡、早上疲勞 無力，多預示抑郁相；無力，多預示抑郁相； 睡眠時間少，且自覺不需睡眠者多提示躁狂睡眠時間少，且自覺不需睡眠者多提示躁狂 相相 2 ,3。 。 睡眠障礙可以作為精神疾病的預測因子睡眠障礙可以作為精神疾病的預測因子 2. Ruth B , Sonia IA , Harvey M: Specia

4、l consideration in insomnia diagnosis and management : depressed , elderly , and chronic pain populations. J Clinic Psychiatry , 2004 ; 65(suppl 8) : 26-33. 3. Hakan K, Dernak K, Erbil G, et al : The Effects of trazodone on sleep in patients treated with stimulant antidepressants.Sleep Medicine , 20

5、04 ; 5 : 15-20. 米氮平抑郁癥與睡眠障礙6 l雙相障礙患者睡眠數(shù)量的減少，可以作為雙相障礙患者睡眠數(shù)量的減少，可以作為 轉向混合發(fā)作、精神病性或躁狂發(fā)作的指轉向混合發(fā)作、精神病性或躁狂發(fā)作的指 標。標。 l老年人失眠預示會產(chǎn)生抑郁老年人失眠預示會產(chǎn)生抑郁 l重性抑郁癥的患者中，特別在冬季，常會重性抑郁癥的患者中，特別在冬季，常會 出現(xiàn)過度睡眠。出現(xiàn)過度睡眠。 睡眠障礙可以作為精神疾病的預測因子睡眠障礙可以作為精神疾病的預測因子 米氮平抑郁癥與睡眠障礙7 l經(jīng)過抗抑郁藥物的治療，可以改善抑郁癥狀，也經(jīng)過抗抑郁藥物的治療，可以改善抑郁癥狀，也 可縮短抑郁的病程?？煽s短抑郁的病程。 l

6、失眠常常是首先得到改善的癥狀之一，而且主觀失眠常常是首先得到改善的癥狀之一，而且主觀 睡眠的改善和抑郁緩解相一致。睡眠的改善和抑郁緩解相一致。 l抑郁癥相關睡眠障礙中的某些類型預示治療反應抑郁癥相關睡眠障礙中的某些類型預示治療反應 差異以及復燃和復發(fā)的可能。差異以及復燃和復發(fā)的可能。 l抑郁癥和睡眠障礙之間關系密切抑郁癥和睡眠障礙之間關系密切, 提示睡眠障礙至提示睡眠障礙至 少是某些情緒障礙的一部分少是某些情緒障礙的一部分 4。 。 睡眠形式與療效的關系睡眠形式與療效的關系 Riqu DJ , Thase EM. Treatment of Insomnia associated with Cl

7、inical Depression. Sleep Medicine , 2004 ; 8 : 19-30. 米氮平抑郁癥與睡眠障礙8 抑郁癥相關睡眠障礙的臨床表現(xiàn)抑郁癥相關睡眠障礙的臨床表現(xiàn) l失眠和過渡睡眠最為多見。失眠和過渡睡眠最為多見。 l雙相與單相抑郁癥患者的睡眠障礙有所不同。雙相與單相抑郁癥患者的睡眠障礙有所不同。 雙相患者在抑郁相時雙相患者在抑郁相時, 睡眠往往較多睡眠往往較多, 而在躁狂相時則而在躁狂相時則 睡眠的需要減少。睡眠的需要減少。 l抑郁癥的相關失眠有三種重疊形式抑郁癥的相關失眠有三種重疊形式, 即入睡困難即入睡困難 (DFA) 、維持睡眠或睡眠連續(xù)性發(fā)生障礙、維持睡眠

8、或睡眠連續(xù)性發(fā)生障礙(SCD) 以及早醒以及早醒( EMA) 。 米氮平抑郁癥與睡眠障礙9 l睡眠和覺醒的神經(jīng)生化調(diào)節(jié)之間存在復雜睡眠和覺醒的神經(jīng)生化調(diào)節(jié)之間存在復雜 的聯(lián)系的聯(lián)系 l5-羥色胺是引起睡眠的重要遞質，并且和羥色胺是引起睡眠的重要遞質，并且和 REM 睡眠的發(fā)生關系密切。睡眠的發(fā)生關系密切。 l其它如其它如- 氨基丁酸、乙酰膽堿、多肽類神氨基丁酸、乙酰膽堿、多肽類神 經(jīng)遞質與睡眠關系也很密切。經(jīng)遞質與睡眠關系也很密切。 抑郁癥相關睡眠障礙生物學改變抑郁癥相關睡眠障礙生物學改變 米氮平抑郁癥與睡眠障礙10 l抑郁癥患者出現(xiàn)睡眠模式的異常，主要是抑郁癥患者出現(xiàn)睡眠模式的異常，主要是

9、睡眠的連續(xù)性和睡眠結構的不正常。睡眠的連續(xù)性和睡眠結構的不正常。 增加睡眠的潛伏期增加睡眠的潛伏期 增加了增加了1 期和期和2 期睡眠期睡眠 第第3 和第和第4 期可很短或甚至消失期可很短或甚至消失 睡眠的各期之間變化增快。睡眠的各期之間變化增快。 抑郁癥相關睡眠障礙的病理生理抑郁癥相關睡眠障礙的病理生理 米氮平抑郁癥與睡眠障礙11 l抑郁癥患者特征：抑郁癥患者特征： REM睡眠潛伏期縮短，密度增加。睡眠潛伏期縮短，密度增加。 年輕抑郁癥患者：年輕抑郁癥患者： 老年抑郁癥患者：老年抑郁癥患者： l睡眠結構的異常主要表現(xiàn)：睡眠結構的異常主要表現(xiàn)： NREM睡眠期的睡眠期的波睡眠減少和波睡眠減少和

10、REM睡眠增睡眠增 加。加。 抑郁癥相關睡眠障礙的病理生理抑郁癥相關睡眠障礙的病理生理 米氮平抑郁癥與睡眠障礙12 l抑郁癥患者經(jīng)過治療后睡眠多導圖部分但不是抑郁癥患者經(jīng)過治療后睡眠多導圖部分但不是 全部正常。全部正常。 lREM潛伏期與抑郁嚴重程度呈負相關，病情緩潛伏期與抑郁嚴重程度呈負相關，病情緩 解后則潛伏期一致性延長。解后則潛伏期一致性延長。 l有研究確定并發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者有研究確定并發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者REM睡眠的量及睡眠的量及 強度與正常人的強度與正常人的REM圖形有區(qū)別圖形有區(qū)別 抑郁癥相關睡眠障礙的病理生理抑郁癥相關睡眠障礙的病理生理 米氮平抑郁癥與睡眠障礙13 l診斷至少應包括以下第

11、診斷至少應包括以下第1、2 條條: (1) 有失眠或過度睡眠的主訴有失眠或過度睡眠的主訴; (2) 主訴與情感障礙有關主訴與情感障礙有關; (3) 若情感障礙緩解主訴也隨之消失若情感障礙緩解主訴也隨之消失; (4) 多導睡眠圖監(jiān)測證實至少存在下列表現(xiàn)之一多導睡眠圖監(jiān)測證實至少存在下列表現(xiàn)之一: lREM睡眠潛伏期縮短睡眠潛伏期縮短; lREM 睡眠密度增加睡眠密度增加; lNREM 睡眠第睡眠第3、4 期時間減少期時間減少; l睡眠潛伏期延長、睡眠效率降低、覺醒次數(shù)和覺醒時間增加睡眠潛伏期延長、睡眠效率降低、覺醒次數(shù)和覺醒時間增加; l多次小睡潛伏期測試顯示平均睡眠潛伏期縮短或正常多次小睡潛伏

12、期測試顯示平均睡眠潛伏期縮短或正常; (5) 排除軀體和精神疾病引起的睡眠障礙排除軀體和精神疾病引起的睡眠障礙; a.(6) 臨床癥狀不符合其他類型睡眠障礙臨床癥狀不符合其他類型睡眠障礙(如心理生理性失如心理生理性失 眠眠) 的診斷標準。的診斷標準。 抑郁相關睡眠障礙診斷標準抑郁相關睡眠障礙診斷標準 米氮平抑郁癥與睡眠障礙14 l嚴重程度標準嚴重程度標準: 睡眠障礙的嚴重程度與夜間多導睡眠圖的異常和情睡眠障礙的嚴重程度與夜間多導睡眠圖的異常和情 感障礙的嚴重程度感障礙的嚴重程度(量表評估結果量表評估結果) 之間呈正相關。之間呈正相關。 l要特別注意排除原發(fā)性失眠、睡眠呼吸暫停、要特別注意排除原

13、發(fā)性失眠、睡眠呼吸暫停、 周期性腿運動綜合癥周期性腿運動綜合癥, 因為后二者比一般人群抑因為后二者比一般人群抑 郁的發(fā)生率要高。郁的發(fā)生率要高。 抑郁相關睡眠障礙診斷標準抑郁相關睡眠障礙診斷標準 米氮平抑郁癥與睡眠障礙15 l三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥 如阿米替林、多慮平等具有鎮(zhèn)靜作用，可用于如阿米替林、多慮平等具有鎮(zhèn)靜作用，可用于 治療抑郁癥伴發(fā)的失眠。治療抑郁癥伴發(fā)的失眠。 TCAs對對REM 睡眠有中度到明顯的抑制作用，睡眠有中度到明顯的抑制作用， REM 時間一定程度上可以預示其抗抑郁治療的時間一定程度上可以預示其抗抑郁治療的 效果效果 不取決于它的鎮(zhèn)靜作用。不取決于它的鎮(zhèn)靜作用。

14、抑郁相關睡眠障礙的治療選擇抑郁相關睡眠障礙的治療選擇 米氮平抑郁癥與睡眠障礙16 l新型抗抑郁藥物新型抗抑郁藥物: SSRIs較少有鎮(zhèn)靜作用較少有鎮(zhèn)靜作用 PSG證實使用不同種類的證實使用不同種類的SSRIs能降低睡眠的連能降低睡眠的連 續(xù)性。續(xù)性。 多數(shù)病人使用多數(shù)病人使用SSRIs后，主觀睡眠得到改善后，主觀睡眠得到改善 只有少數(shù)人使用只有少數(shù)人使用SSRIs出現(xiàn)失眠持續(xù)或惡化。出現(xiàn)失眠持續(xù)或惡化。 抑郁相關睡眠障礙的治療選擇抑郁相關睡眠障礙的治療選擇 米氮平抑郁癥與睡眠障礙17 l新型抗抑郁藥物新型抗抑郁藥物: 萬拉法新對睡眠結構的影響和萬拉法新對睡眠結構的影響和SSRIs相近相近 由于

15、由于SSRIs、萬拉法新具有的激活作用，許多病、萬拉法新具有的激活作用，許多病 人同時服用苯二氮卓類或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑人同時服用苯二氮卓類或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑 郁藥物。郁藥物。 有些則首選曲唑酮、奈法唑酮、米氮平。有些則首選曲唑酮、奈法唑酮、米氮平。 有證據(jù)顯示單用曲唑酮、米氮平能夠緩解抑郁有證據(jù)顯示單用曲唑酮、米氮平能夠緩解抑郁 伴發(fā)的失眠。伴發(fā)的失眠。 抑郁相關睡眠障礙的治療選擇抑郁相關睡眠障礙的治療選擇 米氮平抑郁癥與睡眠障礙18 l米氮平：米氮平： 米氮平是類似三環(huán)類的化合物。米氮平是類似三環(huán)類的化合物。 米氮平是米氮平是5-HT2 、5-HT3 及及H1受體強有力的阻受體強有力的阻

16、 滯劑。滯劑。 在最初單一米氮平治療的二周中，在最初單一米氮平治療的二周中，50%的病人的病人 起到鎮(zhèn)靜作用，對起到鎮(zhèn)靜作用，對REM具有抑制作用，明顯減具有抑制作用，明顯減 少夜間覺醒和覺醒時間，而且睡眠結構和白天少夜間覺醒和覺醒時間，而且睡眠結構和白天 的警醒度得以保留，但需大樣本的警醒度得以保留，但需大樣本PSG研究。研究。 抑郁相關睡眠障礙的治療選擇抑郁相關睡眠障礙的治療選擇 米氮平抑郁癥與睡眠障礙19 l抗抑郁藥物的聯(lián)合作用抗抑郁藥物的聯(lián)合作用 在抗抑郁治療中，失眠持續(xù)存在或惡化，必須在抗抑郁治療中，失眠持續(xù)存在或惡化，必須 同時使用抗焦慮或安眠藥物，或者加用第二種同時使用抗焦慮或安

17、眠藥物，或者加用第二種 抗抑郁藥?？挂钟羲?。 常用的有曲唑酮，多慮平、阿米替林、奈法唑常用的有曲唑酮，多慮平、阿米替林、奈法唑 酮或米氮平。酮或米氮平。 這些藥物具有阻斷突觸后這些藥物具有阻斷突觸后H2 受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn) 靜作用靜作用 但要注意藥物之間代謝的相互作用但要注意藥物之間代謝的相互作用 抑郁相關睡眠障礙的治療選擇抑郁相關睡眠障礙的治療選擇 米氮平抑郁癥與睡眠障礙20 l抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物(BZ) 聯(lián)合使用聯(lián)合使用 30 %40 %的抑郁癥的患者，在使用的抑郁癥的患者，在使用SSRI 類類 藥物的同時，使用了藥物的同時，使用了BZ 類藥物。

18、類藥物。 對于處于情感障礙發(fā)病初期、以及在抗抑郁藥對于處于情感障礙發(fā)病初期、以及在抗抑郁藥 物尚未發(fā)揮作用時，出現(xiàn)持續(xù)性睡眠障礙的患物尚未發(fā)揮作用時，出現(xiàn)持續(xù)性睡眠障礙的患 者，可以同時使用鎮(zhèn)靜催眠藥。者，可以同時使用鎮(zhèn)靜催眠藥。 抑郁相關睡眠障礙的治療選擇抑郁相關睡眠障礙的治療選擇 米氮平抑郁癥與睡眠障礙21 l抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物(BZ) 聯(lián)合使用聯(lián)合使用 隨抑郁癥狀改善、睡眠狀態(tài)好轉時，可逐步停隨抑郁癥狀改善、睡眠狀態(tài)好轉時，可逐步停 用鎮(zhèn)靜催眠藥。但多數(shù)病人可能需要長期的治用鎮(zhèn)靜催眠藥。但多數(shù)病人可能需要長期的治 療。療。 對睡眠呼吸暫停綜合癥的病人使用安眠

19、藥應小對睡眠呼吸暫停綜合癥的病人使用安眠藥應小 心。心。 抑郁相關睡眠障礙的治療選擇抑郁相關睡眠障礙的治療選擇 米氮平抑郁癥與睡眠障礙22 Other Neurotransmitter Mechanisms mirtazapine（米氮平）米氮平） 米氮平抑郁癥與睡眠障礙23 目目 錄錄 米氮平抑郁癥與睡眠障礙24 突觸前突觸前 NA 神經(jīng)元神經(jīng)元 突觸前突觸前 5-HT 神經(jīng)元神經(jīng)元 突觸后突觸后 NA 神經(jīng)元神經(jīng)元突觸后突觸后 5-HT 神經(jīng)元神經(jīng)元 去甲腎上腺素 5羥色胺 米氮平 囊泡囊泡 NA 細胞體細胞體 a a2-自身受體自身受體 a a1-腎上腺素受體腎上腺素受體 a a2-自身

20、受體自身受體 a a2-異質受體異質受體 5-HT 細胞體細胞體 米氮平抑郁癥與睡眠障礙25 1. 增加增加NE釋放釋放抗抑郁、焦慮抗抑郁、焦慮 2. 增加增加5-HT釋放釋放抗抑郁、焦慮抗抑郁、焦慮 3. 加快加快5-HT系統(tǒng)的系統(tǒng)的瞬間點燃率瞬間點燃率快速起效快速起效 4. 阻斷阻斷5-HT兩個受體兩個受體減少副作用減少副作用 米氮平作用機制米氮平作用機制 米氮平抑郁癥與睡眠障礙26 作用機制作用機制 藥物相互作用藥物相互作用 耐受性和安全性耐受性和安全性 長期療效長期療效 如何改善睡眠結構如何改善睡眠結構 抗抑郁藥對性功能的影響抗抑郁藥對性功能的影響 米氮平抑郁癥與睡眠障礙27 米氮平的

21、代謝米氮平的代謝 l米氮平經(jīng)肝臟完全代謝。米氮平經(jīng)肝臟完全代謝。 l由于不止一種同功酶參與代謝，故由于不止一種同功酶參與代謝，故2D6的弱代的弱代 謝者也不會發(fā)生問題。謝者也不會發(fā)生問題。 l米氮平對米氮平對1A2、 2C 、2D6、3A4沒有或沒有或抑制抑制作作 用很小。用很小。 l治療劑量的米氮平對代謝酶沒有治療劑量的米氮平對代謝酶沒有誘導誘導作用作用 l米氮平是一種米氮平是一種合并用藥安全合并用藥安全的藥物的藥物 米氮平抑郁癥與睡眠障礙28 藥物藥物 名稱名稱 西酞普蘭西酞普蘭氟西汀氟西汀帕羅西汀帕羅西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明 米米 氮氮 平平 M 濃度輕度增加濃度輕度增加 M 濃

22、度增加濃度增加 M 濃度增加濃度增加 M 濃度增加濃度增加 M濃度增加濃度增加 （升高（升高4倍）倍） 可能導致的臨床癥狀可能導致的臨床癥狀 無無 EPS 焦慮程度焦慮程度 增加增加 EPS 焦慮程度焦慮程度 增加增加 EPS 焦慮程度焦慮程度 增加增加 EPS 焦慮程度增加、焦慮程度增加、 失眠、幻聽、失眠、幻聽、 情緒惡劣情緒惡劣 藥物相互作用藥物相互作用 米氮平抑郁癥與睡眠障礙29 米氮平抑郁癥與睡眠障礙30 l與氟西汀相比與氟西汀相比 l與西酞普蘭相比與西酞普蘭相比 l與帕羅西汀相比與帕羅西汀相比 l與阿米替林相比與阿米替林相比 l與安慰劑相比與安慰劑相比 不良反應少不良反應少 Roo

23、se SP. Tolerability and patient compliance J . J Clin Psychiatry , 1999 , 60 Suppl 17 : 14-17. 米氮平抑郁癥與睡眠障礙31 l不同年齡組間安全性比較，不同年齡組間安全性比較，65 a 組服用米氮平組服用米氮平 的安全性與的安全性與65 a 組相當，不同的是，前者的便組相當，不同的是，前者的便 秘、眩暈和口干的發(fā)生率升高，這可能與年齡有秘、眩暈和口干的發(fā)生率升高，這可能與年齡有 關，而與藥物本身無關。關，而與藥物本身無關。 l在對在對1 500 000 例服用米氮平的病人的調(diào)查顯示，例服用米氮平的病人的

24、調(diào)查顯示， 無人出現(xiàn)嚴重體征、胃腸道癥狀、肝功能損害和無人出現(xiàn)嚴重體征、胃腸道癥狀、肝功能損害和 中性白細胞減少癥。中性白細胞減少癥。 不良反應少不良反應少 Roose SP. Tolerability and patient compliance J . J Clin Psychiatry , 1999 , 60 Suppl 17 : 14-17. 米氮平抑郁癥與睡眠障礙32 l米氮平能阻斷組胺米氮平能阻斷組胺H1 受體而出現(xiàn)鎮(zhèn)靜和體重增加受體而出現(xiàn)鎮(zhèn)靜和體重增加 等副作用，又因它不能阻斷等副作用，又因它不能阻斷5-HT2A受體故不會發(fā)受體故不會發(fā) 生性功能障礙和焦慮等副作用。生性功能障礙和

25、焦慮等副作用。 l研究顯示，米氮平對心率和血壓無不良影響，故研究顯示，米氮平對心率和血壓無不良影響，故 對心臟安全性好。對心臟安全性好。 不良反應少不良反應少 Roose SP. Tolerability and patient compliance J . J Clin Psychiatry , 1999 , 60 Suppl 17 : 14-17. 米氮平抑郁癥與睡眠障礙33 l米氮平的服藥依從性比傳統(tǒng)的米氮平的服藥依從性比傳統(tǒng)的 TCAs 好好 l一項研究顯示，一項研究顯示，TCAs 因副作用脫落的危險性大因副作用脫落的危險性大 于于SSRIs，而米氮平因副作用而脫落的病例數(shù)與，而米氮平

26、因副作用而脫落的病例數(shù)與 西酞普蘭和帕羅西汀相當，而較氟西汀低。西酞普蘭和帕羅西汀相當，而較氟西汀低。 Roose SP. Tolerability and patient compliance J . J Clin Psychiatry , 1999 , 60 Suppl 17 : 14-17. 服藥依從性服藥依從性 米氮平抑郁癥與睡眠障礙34 安全性高安全性高 l即使服用即使服用1500mg1500mg（5050倍日劑量）米氮平，大部分倍日劑量）米氮平，大部分 病人也只有輕微癥狀，主要不良反應為嗜睡，未病人也只有輕微癥狀，主要不良反應為嗜睡，未 發(fā)現(xiàn)對生命體癥和心電圖具有臨床意義的異常改發(fā)

27、現(xiàn)對生命體癥和心電圖具有臨床意義的異常改 變變 l很少引起很少引起P450酶、膽固醇、甘油三脂增高和白細酶、膽固醇、甘油三脂增高和白細 胞減少等指標異常胞減少等指標異常 米氮平抑郁癥與睡眠障礙35 米氮平抑郁癥與睡眠障礙36 * p = 0.018, * p 0.001 0 10 20 30 40 50 60 70 1246 治療周治療周 患患 者者 百百 分分 比比 (%) 米氮平米氮平 (n=1402) SSRIs (n=1405) 米氮平米氮平 vs SSRIs 薈萃分析薈萃分析 有有 效效 率率 HAMD17 / MADRS: 總分減分率總分減分率 50% (ITT, LOCF) 米氮

28、平抑郁癥與睡眠障礙37 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1246 治治 療療 周周 * p 0.05, * p 0.001 患者百分比患者百分比 (%) 米氮平 (n=1402) SSRIs (n=1405) 米氮平米氮平 vs SSRIs 薈萃分析薈萃分析 治治 愈愈 率率 HAMD17 7/ MADRS 12 (ITT, LOCF) 米氮平抑郁癥與睡眠障礙38 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0714212835424956 治治 療天療天 患者百分比患者百分比 (%) 米氮平米氮平 (n=1402) SSRIs (n=1405)

29、米氮平米氮平 vs SSRIs 薈萃分析薈萃分析 生存分析生存分析: 首個起效時間首個起效時間 HAMD17 / MADRS 50 % 總分減分率總分減分率 米氮平抑郁癥與睡眠障礙39 增加治愈率的可行選項增加治愈率的可行選項 l延長初始治療期延長初始治療期 l增加劑量增加劑量 l與其它抗抑郁劑連用與其它抗抑郁劑連用 l增加用藥增加用藥 -鋰劑鋰劑/ /T3/SGAs/otherT3/SGAs/other l聯(lián)合心理治療聯(lián)合心理治療 l治療初始啟用雙重作用抗抑郁劑治療初始啟用雙重作用抗抑郁劑 （米氮平）（米氮平） Thase 2003 米氮平抑郁癥與睡眠障礙40 米氮平抑郁癥與睡眠障礙41 抑

30、郁癥病人的睡眠障礙抑郁癥病人的睡眠障礙 l睡眠對抑郁癥病人很關鍵睡眠對抑郁癥病人很關鍵 l超過超過 80% 的抑郁癥病人有睡眠障礙的抑郁癥病人有睡眠障礙 l抑郁癥病人的睡眠結構的特點：抑郁癥病人的睡眠結構的特點： REM 潛伏期縮短潛伏期縮短 REM 期延長期延長 睡眠效率下降睡眠效率下降 第第 3 、 4 期深睡眠減少期深睡眠減少 Thase 1999 米氮平抑郁癥與睡眠障礙42 l減少夜醒次數(shù)減少夜醒次數(shù) l延長快眼動（延長快眼動（REM）潛伏期）潛伏期 l增加增加3、4期深睡眠，提高睡眠質量期深睡眠，提高睡眠質量 l提高睡眠效率提高睡眠效率 米氮平對睡眠結構的作用米氮平對睡眠結構的作用

31、米氮平抑郁癥與睡眠障礙43 睡眠療效：米氮平睡眠療效：米氮平 vs. SSRIs (HAMD-17 Factor VI; LOCF) Data on file, NV Organon * * * * * * p 0.05 米氮平抑郁癥與睡眠障礙44 睡眠療效：米氮平睡眠療效：米氮平 vs. 萬拉法新萬拉法新 (HAMD-17 Factor VI; LOCF) -4 -3 -2 -1 0 012345678 Weeks HAMD: change from baseline mirtazapine (n=78) venlafaxine (n=79) Data on . Organon * * *

32、* p 0.05 * 米氮平抑郁癥與睡眠障礙45 米氮平對睡眠效率的影響米氮平對睡眠效率的影響 17 抑郁患者治療前抑郁患者治療前/中睡眠質量中睡眠質量 睡眠效率睡眠效率 = (睡眠總時間睡眠總時間 / 在床時間在床時間) x 100 * * * p 0.05 vs baseline * * 70% 89%86% 米氮平抑郁癥與睡眠障礙46 米氮平治療數(shù)周對睡眠的影響 -20 -10 0 10 20 30 40 50 夜醒 (%) REM 潛伏期 (分鐘) 第 1 期 (%) 第 2 期(%) 第 3、4 期(%) REM (%) * 與基線相比p 0.05Schittecatte, 2002

33、 * * * 基線后變化基線后變化 40 米氮平抑郁癥與睡眠障礙47 米氮平能改善睡眠結構的原因米氮平能改善睡眠結構的原因 l阻斷阻斷5-HT2 受體可帶來受體可帶來睡眠的改善睡眠的改善，這一點在這一點在 主觀感受和腦電圖上均能得到反映主觀感受和腦電圖上均能得到反映 l米氮平恰恰能阻斷米氮平恰恰能阻斷 5-HT2受體受體，通過提升第通過提升第3、 4期、期、REM 潛伏期和睡眠效率，顯著改善總潛伏期和睡眠效率，顯著改善總 體睡眠結構體睡眠結構 米氮平抑郁癥與睡眠障礙48 米氮平在短期與長期不同的睡眠作用米氮平在短期與長期不同的睡眠作用 l米氮平與米氮平與H1（組胺）受體親和力較強，產(chǎn)生一（組胺

34、）受體親和力較強，產(chǎn)生一 過性的鎮(zhèn)靜作用，提高病人依從性過性的鎮(zhèn)靜作用，提高病人依從性 l之后睡眠的改善主要來自阻斷之后睡眠的改善主要來自阻斷5-HT2受體，達受體，達 到改善睡眠結構的目的到改善睡眠結構的目的 米氮平抑郁癥與睡眠障礙49 米氮平和米氮平和SSRIs的不同點的不同點 米氮平米氮平SSRIs與臨床的關系與臨床的關系 作用方式作用方式雙重作用雙重作用單一作用單一作用 與療效強弱、與療效強弱、 起效快慢有關起效快慢有關 增加的增加的 遞質種類遞質種類 NE 5-HT 5-HT 與療效強弱、與療效強弱、 起效快慢有關起效快慢有關 是否阻斷是否阻斷 5-HT受體受體 是是否否與副作用有關

35、與副作用有關 米氮平抑郁癥與睡眠障礙50 米氮平與米氮平與SNRI的不同點的不同點 米氮平米氮平SNRIs與臨床的關系與臨床的關系 作用方式 任何劑量 都是雙重作用 較高劑量 才是雙重作用 療效強弱 選擇性 選擇性強， 只增加中樞NE 無選擇性， 也增加外周NE 是否有心血管 副作用 有無高血壓 副作用 無有 是否阻斷 5-HT受體 是否與副作用有關 米氮平抑郁癥與睡眠障礙51 l治療重癥抑郁治療重癥抑郁 在對在對174名重癥抑郁病人的雙盲對照研究中發(fā)名重癥抑郁病人的雙盲對照研究中發(fā) 現(xiàn)，米氮平和氯米帕明的治療反應率現(xiàn)，米氮平和氯米帕明的治療反應率(HAMD 減分率減分率50%)相似。相似。

36、在一包括在一包括217例抑郁病人的雙盲對照研究中，例抑郁病人的雙盲對照研究中， 比較了米氮平與阿米替林的療效，結果顯示，比較了米氮平與阿米替林的療效，結果顯示， 20 wk 時兩者療效相當，研究結束時前者優(yōu)于時兩者療效相當，研究結束時前者優(yōu)于 后者后者 。 米氮平抑郁癥與睡眠障礙52 l治療老年抑郁病人治療老年抑郁病人 米氮平對老年人的療效與阿米替林相當。米氮平對老年人的療效與阿米替林相當。 在對在對 150 例例 55 a以上的抑郁病人的為期以上的抑郁病人的為期 6 wk 的的 對照研究中，發(fā)現(xiàn)在對照研究中，發(fā)現(xiàn)在 6 wk內(nèi)和結束時米氮平的內(nèi)和結束時米氮平的 療效均優(yōu)于曲唑酮，且療效均優(yōu)于

37、曲唑酮，且 wk6具有顯著性差異具有顯著性差異 。 l治療驚恐障礙治療驚恐障礙 最近研究證實，米氮平治療驚恐障礙有效。符最近研究證實，米氮平治療驚恐障礙有效。符 合合 DSM-IV驚恐障礙診斷的病人服用米氮平驚恐障礙診斷的病人服用米氮平 12wk，驚恐發(fā)作的次數(shù)減少和程度顯著減輕，驚恐發(fā)作的次數(shù)減少和程度顯著減輕 。 米氮平抑郁癥與睡眠障礙53 l治療復發(fā)性短暫抑郁障礙治療復發(fā)性短暫抑郁障礙 有有2例復發(fā)性短暫抑郁障礙使用米氮平治療例復發(fā)性短暫抑郁障礙使用米氮平治療4wk， 抑郁發(fā)作頻率、嚴重度和間隙期明顯減低抑郁發(fā)作頻率、嚴重度和間隙期明顯減低 。 l治療心境惡劣治療心境惡劣 在對在對15名心境惡劣病人的開放研究中，服用米氮名心境惡劣病人的開放研究中，服用米氮 平平 10wk，漢密爾頓抑郁量表，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和和Beck抑郁抑郁