腦卒中治療期

1、腦卒中治療期 1 腦卒中治療期 161631% 31% 的卒中住院病人營(yíng)養(yǎng)不良。的卒中住院病人營(yíng)養(yǎng)不良。 卒中對(duì)營(yíng)養(yǎng)情況的影響取決于腦損傷的卒中對(duì)營(yíng)養(yǎng)情況的影響取決于腦損傷的 部位和大小。部位和大小。 卒中病人的營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)消化道內(nèi)外卒中病人的營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)消化道內(nèi)外 各種途徑及方式為病人提供全面、充足各種途徑及方式為病人提供全面、充足 的機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。的機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 目的是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和維持病人的營(yíng)養(yǎng)目的是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和維持病人的營(yíng)養(yǎng) 狀態(tài)。狀態(tài)。 2 神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙原因神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙原因 （一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入困難（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入困難 意識(shí)障礙 神經(jīng)性球麻痹吞咽障礙

2、急性胃黏膜病變 上消化道出血 急性胃腸功能障礙 腹脹、腹瀉、腸梗阻 神經(jīng)源性嘔吐 卒中后抑郁和交流障礙導(dǎo)致自主攝食能力下降 3 神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙原因神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙原因 （二）分解代謝與合成代謝失衡（二）分解代謝與合成代謝失衡 卒中使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，自身代謝平衡紊亂 4 大部分腦卒中住院患者合并大部分腦卒中住院患者合并 有應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)入高代謝狀態(tài)能量物質(zhì)有應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)入高代謝狀態(tài)能量物質(zhì) 分解亢進(jìn)，蛋白質(zhì)分解大于合成，胰島分解亢進(jìn)，蛋白質(zhì)分解大于合成，胰島 素抵抗，糖和脂肪代謝紊亂，呈現(xiàn)明顯素抵抗，糖和脂肪代謝紊亂，呈現(xiàn)明顯 的負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥。的負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥。

3、 影響營(yíng)養(yǎng)成分的消化和吸收、嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)影響營(yíng)養(yǎng)成分的消化和吸收、嚴(yán)重時(shí)導(dǎo) 致消化道出血亦加速營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化致消化道出血亦加速營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化 。尤其加速內(nèi)臟蛋白質(zhì)的消耗。尤其加速內(nèi)臟蛋白質(zhì)的消耗。 神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙原因神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙原因 5 腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 糖代謝 應(yīng)激期交感神經(jīng)興奮，胰高血糖素、糖 皮質(zhì)激素等增高。肝糖原分解，糖異生 作用增強(qiáng)，組織對(duì)血糖的利用受抑制， 對(duì)胰島素的拮抗作用，可出現(xiàn)胰島素耐 受現(xiàn)象。 急性卒中受損神經(jīng)細(xì)胞呈無(wú)氧酵解，導(dǎo) 致酸性產(chǎn)物堆積代謝性酸中毒，可 影響神經(jīng)細(xì)胞的代謝，并加重腦水腫。 6 蛋白質(zhì)代謝 蛋白質(zhì)消耗增加，尿素氮排除增加，

4、負(fù)氮平衡 ，臟器蛋白水平下降。 呼吸肌收縮力和耐力降低導(dǎo)致自主呼吸及排痰 能力減弱、肺部感染、呼吸衰竭，從而加重全 身缺血、缺氧程度，影響神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)。 血液中蛋白含量減少，影響血漿膠體滲透壓， 組織間隙水腫，肺內(nèi)含水量增加，影響氧的彌 散，亦可加重機(jī)體缺血、缺氧，引起神經(jīng)細(xì)胞 功能恢復(fù)的障礙。 腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 7 脂肪代謝 高分解代謝作用使脂肪動(dòng)員成為能量 的重要來(lái)源。 肝中三酰甘油和膽固醇合成增加，血 漿中游離脂肪酸和甘油水平增高，脂 肪酸經(jīng)過(guò)連續(xù)的氧化過(guò)程生成乙酰乙 酸、-羥丁酸、丙酮。 大量酮體造成代謝性酸中毒，可加重 腦水腫并影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。 腦卒中

5、病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 8 水電解質(zhì)代謝 醛固酮、血管緊張素大量分泌可引 起腎臟對(duì)Na+、Cl-和水重吸收增加， 排K+增加，若同時(shí)伴有發(fā)熱或脫水治 療等，機(jī)體大量水分丟失，可造成高 鈉血癥而呈高滲狀態(tài)。 腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 9 微量元素代謝 腦血管疾病時(shí)血清硒、銅、鋅、鉻、 鈣、鎂降低，病情越重下降越明顯， 與攝入減少，排出過(guò)多、組織損傷有 關(guān)。 維生素E清除自由基，提高腦組織對(duì) 缺氧的耐受?？寡趸瘎┛赡芡ㄟ^(guò)抑制 LDL的氧化而減緩腦動(dòng)脈粥樣硬化的 進(jìn)程或減少神經(jīng)細(xì)胞損害等。 腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 10 對(duì)免疫功能影響對(duì)免疫功

6、能影響 機(jī)體高分解代謝使免疫球蛋白合成減機(jī)體高分解代謝使免疫球蛋白合成減 少，分泌型少，分泌型IgAIgA下降，補(bǔ)體系統(tǒng)活性下降，補(bǔ)體系統(tǒng)活性 降低，中性粒細(xì)胞殺菌活性降低，淋降低，中性粒細(xì)胞殺菌活性降低，淋 巴細(xì)胞總數(shù)減少，機(jī)體免疫功能下降巴細(xì)胞總數(shù)減少，機(jī)體免疫功能下降 ，感染和再感染難于控制。，感染和再感染難于控制。 腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 11 窒息 吸入性肺炎 水電解質(zhì)失衡 營(yíng)養(yǎng)不良 會(huì)導(dǎo)致:并發(fā)癥增多 疾病惡化 康復(fù)期延長(zhǎng) 住院期延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增加 12 神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙后果神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)障礙后果 維持氮平衡維持氮平衡 促進(jìn)病人康復(fù) 13 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的 維

7、護(hù)細(xì)胞正常代謝維護(hù)細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能支持組織器官功能 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 參與機(jī)體生理功能參與機(jī)體生理功能 修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu) ASPEN ASPEN 、 ESPENESPEN、 CSPENCSPEN均推薦腦卒中伴吞咽困難患者急均推薦腦卒中伴吞咽困難患者急 性期（性期（4 4周內(nèi)）腸內(nèi)鼻胃管喂養(yǎng)，恢復(fù)期（周內(nèi)）腸內(nèi)鼻胃管喂養(yǎng)，恢復(fù)期（4 4周后）周后）PEGPEG喂喂 養(yǎng)（養(yǎng)（A A級(jí)）。級(jí)）。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)推薦意見(jiàn)：腦卒中伴吞咽困難神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)推薦意見(jiàn)：腦卒中伴吞咽困難 患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病7 7

8、天內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，短天內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，短 期（期（4 4周后）采用鼻胃管（周后）采用鼻胃管（NGTNGT）喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（）喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4 4周后）在周后）在 有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEGPEG）喂養(yǎng)。（）喂養(yǎng)。（A A級(jí)級(jí) 推薦）推薦） 腦卒中營(yíng)養(yǎng)支持背景與證據(jù) 14 營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施 入院入院 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 篩查篩查 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 干干預(yù)預(yù) 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)指南和共指南和共識(shí)識(shí) 制定制定營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)治治療療方案方案 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)治治療療的管理的管理 臨臨床效果床效果評(píng)評(píng)估估 15 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽困難患者進(jìn)食由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽困難患者進(jìn)

9、食 減少或不能進(jìn)食，危重神經(jīng)疾病患者能量消耗減少或不能進(jìn)食，危重神經(jīng)疾病患者能量消耗 增加，部分神經(jīng)疾病患者病前就已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)增加，部分神經(jīng)疾病患者病前就已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng) 不足問(wèn)題，因此有必要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，不足問(wèn)題，因此有必要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者， 特別是伴吞咽困難患者和危重神經(jīng)疾病患者進(jìn)特別是伴吞咽困難患者和危重神經(jīng)疾病患者進(jìn) 行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRSNRS）(A(A級(jí)推薦級(jí)推薦) )。 16 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 SGA亦稱全面臨床評(píng)定,是由Detsky于1987年提出的臨床 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。 SGA的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)指標(biāo)A A級(jí)級(jí)B B級(jí)級(jí)C C級(jí)級(jí) 1.近期（2周）體重

10、改變無(wú)/升高減少5% 2.飲食改變無(wú)減少不進(jìn)食/低熱量流 食 3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無(wú)/食欲不 減 輕微惡心、 嘔吐 嚴(yán)重惡心、嘔吐 4.活動(dòng)能力改變無(wú)/減退能下床走 動(dòng) 臥床 5.應(yīng)激反應(yīng)無(wú)/低度中度高度 6.肌肉消耗無(wú)輕度重度 7.三頭肌皮脂厚度正常輕度減少 重度減少 8.踝部水腫無(wú)輕度重度 上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級(jí)或B級(jí)者，可分別被定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良 17 膳食史膳食史 已存在的病理與營(yíng)養(yǎng)素影響因子已存在的病理與營(yíng)養(yǎng)素影響因子 用藥史及治療手段用藥史及治療手段 對(duì)食物過(guò)敏及不耐受性對(duì)食物過(guò)敏及不耐受性 病史采集重點(diǎn)病史采集重點(diǎn) 18 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的主要內(nèi)容 19

11、臨床人體測(cè)量常用指標(biāo)臨床人體測(cè)量常用指標(biāo) 體重體重 上臂圍上臂圍 上臂肌圍上臂肌圍 三頭肌皮褶厚度三頭肌皮褶厚度 腰圍、臀圍、腰臀比值腰圍、臀圍、腰臀比值 握力握力 20 體格檢查重點(diǎn)體格檢查重點(diǎn) WHOWHO專家委員會(huì)建議特別注意下列專家委員會(huì)建議特別注意下列1313個(gè)方面?zhèn)€方面： 頭發(fā)頭發(fā) 面色面色 眼眼 唇唇 舌舌 齒齒 齦齦 浮腫浮腫 皮膚皮膚 指甲指甲 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 21 評(píng)估方法評(píng)估方法 22 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定參數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定參數(shù) 生化及實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿蛋白水平 免疫功能 血清氨基酸比值 電解質(zhì)平衡 氮平衡 23 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)

12、養(yǎng)支持 24 管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證 否否 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 否否 膳食攝入膳食攝入 是是 膳食攝入膳食攝入9090需要量需要量 是是 胃腸道是否有功能胃腸道是否有功能 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 25 氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 葡萄糖葡萄糖 維生素維生素 電解質(zhì)及電解質(zhì)及 微量元素微量元素 TPN 水水 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) 26 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)” 機(jī)械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 學(xué) 屏 障 維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu) 維 持 腸 道 固 有 菌 叢 的 正 常 生 長(zhǎng) 腸道細(xì)胞正常分泌IgA 腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng) 張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):

13、46-47. 刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌 27 營(yíng)養(yǎng)途徑選擇 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有刺激腸道蠕動(dòng)，刺激胃腸激素 分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，保護(hù)胃 腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌移位等優(yōu)勢(shì)，因 此無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥患者或能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者均 應(yīng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼（鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi) 鏡下胃造口）喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）。 由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽困難患者進(jìn)食減少或 進(jìn)食不能，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足，早期開(kāi)始管飼喂養(yǎng)可 很好地維持患者營(yíng)養(yǎng)狀況，故發(fā)病后7天內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)始 腸內(nèi)喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）。 28 腦卒中后部分病人吞咽困難是一過(guò)性的 吞咽困難的營(yíng)養(yǎng)管理主要在于： 篩查、評(píng)價(jià) 改變飲食性狀

14、幫助病人學(xué)習(xí)進(jìn)食技巧，增加肌肉張力 、改善口部運(yùn)動(dòng)能力、關(guān)注進(jìn)食過(guò)程 提供充足的營(yíng)養(yǎng)，提高經(jīng)口進(jìn)食的安全 性 29 洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn): : 患者端坐患者端坐, ,喝下喝下30ml30ml溫水溫水, ,觀察所需時(shí)間和嗆咳情況觀察所需時(shí)間和嗆咳情況 注:正常:級(jí)(5秒以內(nèi)): 可疑: 級(jí)(5秒以上)或級(jí): 異常 :,級(jí). 級(jí)別級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)能順利地1次咽下30ml溫水 級(jí)分2次以上，能不嗆咳的咽下 級(jí)能一次咽下，但有嗆咳 級(jí)分2次以上咽下，有嗆咳 級(jí)屢屢嗆咳，不能全部咽下 30 管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼鼻胃管飼 否否 鼻腸管飼鼻腸管飼 是是 高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 鼻胃鼻

15、胃(腸腸)管飼管飼 否否 胃造口術(shù)胃造口術(shù) 否否 空腸造口術(shù)空腸造口術(shù) 是是 高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 胃腸造口術(shù)胃腸造口術(shù) 是是 預(yù)測(cè)時(shí)間預(yù)測(cè)時(shí)間6周周? 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇 31 能量與基本底物供給 急性重癥腦損傷患者急性期的應(yīng)激性代謝變化劇烈，每日 能量消耗增加；糖原分解增強(qiáng)，利用下降；蛋白質(zhì)分解增 加，合成下降。此時(shí)能量供給或基本底物比例不適當(dāng)可能 加重集體代謝紊亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致不良結(jié)局 推薦意見(jiàn)： 輕癥（GCS12分或APACHE 16分）非臥床患者： 2535Kcal/kg/d,糖脂比=7：36:4,熱氮比=100150：1. 輕

16、癥臥床患者：2025Kcal/kg/d，糖脂比=7：36：4，熱 氮比=100150：1. 重癥（GCS 12分或APACHE 16分）急性應(yīng)激期患者 ：2025kcal/kg/d,糖脂比=5：5，熱氮比=100：1（D級(jí)推 薦） 32 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量 熱量：熱量： 重癥病人急性應(yīng)激期應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期應(yīng)掌握“允許性低熱卡允許性低熱卡”原則，即原則，即 20-25 kcal/kg20-25 kcal/kgdayday，目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并 發(fā)癥，如高血糖、高血脂、高碳酸血癥等發(fā)癥，如高血糖、高血脂、高碳酸血癥等； 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，增加至熱量

17、在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，增加至熱量30-35kcal 30-35kcal /kg/kgdayday）（）（C C級(jí)）級(jí)） 合并全身感染，第一周為合并全身感染，第一周為25 kcal/kg25 kcal/kgdayday，第二周可增加，第二周可增加 至至40 kcal/kg40 kcal/kgdayday。 不同疾病狀態(tài)、不同疾病狀態(tài)、不同不同時(shí)期、不同個(gè)體其能量需求不同！時(shí)期、不同個(gè)體其能量需求不同！ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 33 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)： 一般病人：一般病人：0.9-1 g /kg/day 0.9-1 g /kg/day 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 最高不能超過(guò)最高不能超過(guò)1.21.21.5 g/kg/

18、day1.5 g/kg/day 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，當(dāng)確定了每日攝入的總熱量后，蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，當(dāng)確定了每日攝入的總熱量后，蛋白的 攝入量可根據(jù)具體情況來(lái)設(shè)定。攝入量可根據(jù)具體情況來(lái)設(shè)定。 脂肪：脂肪： 一般為非蛋白質(zhì)熱卡的一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40405050；攝入量可達(dá)；攝入量可達(dá)1 1 1.5g/kg.d 1.5g/kg.d 。 注重組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子的作用注重組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子的作用 膳食纖維、短鏈脂肪酸膳食纖維、短鏈脂肪酸 谷胺酰胺谷胺酰胺 亞油酸亞油酸 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 34 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方 35 30300 45450 角度角度 525% 濃度濃度 383840

19、40 溫度溫度 3030 8080滴滴/min/min 速度速度 36 床位床位：床頭持續(xù)抬高=30C(C級(jí)推薦) 容量容量：從少到多，即首日內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注 500ml,盡早(25日內(nèi))達(dá)到全量(D級(jí)推薦 ) 速度速度:從慢到快,即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注 20ml/h50ml/h,次日80ml/h100ml/h， 約1224h內(nèi)輸注完畢（D級(jí)推薦）。有條 件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速 度（A級(jí)推薦） 管道管道：每4小時(shí)用2030ml溫水沖洗管道 一次，每次中斷輸注或給藥前后用 2030ml溫水沖洗管道（A級(jí)推薦）。 37 Tjhh hospital 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)體

20、重1 觀察消化道癥狀觀察消化道癥狀2 鼻胃管深度鼻胃管深度3 抽吸胃殘留液抽吸胃殘留液4 監(jiān)測(cè)出入液量監(jiān)測(cè)出入液量5 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能6 血糖血糖7 血脂血脂8 監(jiān)測(cè)血清蛋白監(jiān)測(cè)血清蛋白9 38 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)血糖 血糖血糖 血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度 以及胰島素輸注劑量。（以及胰島素輸注劑量。（A級(jí)推薦）級(jí)推薦） 胰島素輸注初始每胰島素輸注初始每1小時(shí)小時(shí)2小時(shí)檢測(cè)血糖小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)次，血糖穩(wěn) 定后每定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖小時(shí)檢測(cè)血糖1次。（次。（D級(jí)推薦）級(jí)推薦） 血糖正常患者，每周檢測(cè)

21、血糖血糖正?；颊撸恐軝z測(cè)血糖1次次3次。（次。（D級(jí)推薦）級(jí)推薦） 急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：10mmol/L。（。（D級(jí)級(jí) 推薦）推薦） 危重癥患者血糖控制目標(biāo)：危重癥患者血糖控制目標(biāo)：8.3mmol/L，注意避免低，注意避免低 血糖發(fā)生（血糖發(fā)生（D級(jí)推薦）級(jí)推薦） 39 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)血脂 血脂血脂 血脂正?；颊呙恐軝z測(cè)血脂血脂正常患者每周檢測(cè)血脂1次。次。 缺血性卒中和缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他 汀類調(diào)脂治療（汀類調(diào)脂治療（A級(jí)推薦），藥物治療后級(jí)推薦），藥物治療后2 周復(fù)查。周復(fù)查。 40 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)血清蛋白

22、 監(jiān)測(cè)血清蛋白監(jiān)測(cè)血清蛋白 正常患者血清蛋白每周至少監(jiān)測(cè)正?；颊哐宓鞍酌恐苤辽俦O(jiān)測(cè)1次（次（B級(jí)推級(jí)推 薦）薦） 特別注意前白蛋白變化（特別注意前白蛋白變化（B級(jí)推薦）級(jí)推薦） 血清白蛋白血清白蛋白25g/l時(shí)，輸注人血白蛋白（時(shí)，輸注人血白蛋白（B 級(jí)推薦），每次級(jí)推薦），每次10g，連用，連用35天后復(fù)查（專天后復(fù)查（專 家意見(jiàn)）家意見(jiàn)） 41 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則 42 43 經(jīng)腸管飼喂養(yǎng)的常見(jiàn)并發(fā)癥 胃腸道胃腸道 代謝代謝 感染感染 精神精神 惡心 嘔吐 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 - -惡心嘔吐惡心嘔吐 原因 1.胃滁留 2.快速灌注高滲配方 3.配方脂肪成分過(guò)高

23、 4. 乳糖不耐受 44 1.胃滁留 2.快速灌注高滲配方 3.配方脂肪成分過(guò)高 4. 乳糖不耐受 1. 盡量使用等滲配方 2. 床頭抬高 3. 灌注速度由低到高 4. 加用胃動(dòng)力藥 惡心嘔吐的處理 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 - -惡心嘔吐惡心嘔吐 45 灌注速度由低到高 用低脂配方 脂肪熱量30-40% 改用無(wú)乳糖配方 惡心嘔吐的處理 1.胃滁留 2.快速灌注高滲配方 3.配方脂肪成分過(guò)高 4. 乳糖不耐受 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 - -惡心嘔吐惡心嘔吐 46 1.纖維攝入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高滲配方 5.碳水化合物吸收不良 6. 乳糖不耐受 7.脂肪吸收不良 8.胃排

24、空迅速 腹瀉 腹脹 腸蠕動(dòng)亢進(jìn) 與管飼喂養(yǎng)有關(guān) 原因 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 - -腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn) 47 應(yīng)用含纖維配方 灌注速度由低到高 衛(wèi)生規(guī)范的操作 盡可能用等滲配方 應(yīng)用水解程度更高的配方 應(yīng)用不含乳糖的配方 應(yīng)用低脂配方 延緩胃排空 處理 1.纖維攝入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高滲配方 5.碳水化合物吸收不良 6. 乳糖不耐受 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 - -腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn) 48 腹瀉 腹脹 腸蠕動(dòng)亢進(jìn) 與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān) 原因 . 低蛋白血癥(血漿清蛋白低 于30g/L),引起腸粘