β受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

1、受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 腎上腺-腎上腺素 交感神經(jīng)末梢-去甲腎上腺素 a a1 a2 b b1 b3 b2 兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q高血壓 q心律失常-室上性、室性 q心力衰竭-II、III(I、IV) q冠心病、心肌缺血 q肥厚性心肌病、肥厚消退 q二尖瓣脫垂 q夾層動脈瘤 q洋地黃中毒 qQT延長綜合癥 q二尖瓣狹窄 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q穩(wěn)定性心絞痛 q無痛性心肌缺血 q不穩(wěn)定性心絞痛 q心肌梗塞后二級預(yù)防 死亡率 再梗塞 q急性心肌梗死 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q心絞痛、心肌缺血 臨床應(yīng)用30年

2、 (Lancet 1962) 是心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物 美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC) 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q急性心肌梗死 l急性心肌梗死治療 27項(xiàng)隨機(jī)、臨床試驗(yàn)薈萃分析 27000例 (ISIS-1，MIAMI等) l靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比 ST心肌酶心肌梗塞范圍 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死 與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作 再梗塞 死亡率 ( 2h) lGUSTO-1 ?劑量大 LV功能 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q住院期間： CABG:8482例 PTCA:13997例 q一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P0.001) ： 使用B

3、B治療患者：12.3% 未接受BB治療患者：23.6% q結(jié)論：結(jié)論： 接受冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用接受冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用BB能明顯降低一年死亡率。能明顯降低一年死亡率。 Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000, 160:947 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 指征： l急性心肌梗死后12小時內(nèi)，無bB禁忌癥，不論是否 溶栓或直接PTCA l非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa) l不穩(wěn)定性心絞痛 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 l急性心梗后早期給藥，2-4小時內(nèi)最好 l竇性心動過速、高血壓 (sp) (Hyperdynamic

4、 Status) l反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著 l急性心梗合并心房顫動伴快速心室率 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 美托洛爾注射液 5mg，靜脈緩慢注射(2-3)， 2-5 后重復(fù)，共3次，總劑量15mg 每次注射后測心率、血壓。如心率、血壓，停用 15 后口服，50mg q6h2天 ，然后100 mg Bid ： 27項(xiàng)隨機(jī)臨床薈萃分析，結(jié)論是的 誘發(fā)心衰或CAVB 心源性體克 心率減慢（130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo) 0.24s、23度房室 阻滯、哮喘、嚴(yán)重心力衰竭 顯著竇緩（50bpm）或低血壓患者（SBP0.24s、中度心力衰 竭的患者。 q上述患者使用b-阻滯劑時需加強(qiáng)監(jiān)測，避免發(fā)生不

5、良反應(yīng)。 q大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的b-阻滯劑。 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 Gteborg Metoprolol Trial 倍他樂克顯著減少心?；颊咚劳雎时端麡房孙@著減少心?；颊咚劳雎?Lancet 1981, ii:823-827 70 60 50 40 30 20 10 累累 計(jì)計(jì) 死死 亡亡 例例 數(shù)數(shù) 10 20 30 40 50 60 70 8090 入選后天數(shù)入選后天數(shù) 安慰劑安慰劑 p=0.024* 倍他樂克倍他樂克 死亡率降低死亡率降低36% * 矯正基線差異后，矯正基線差異后，p0.015 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 STEMI 的二級預(yù)防：的二級預(yù)防：b b-

6、阻滯劑阻滯劑治療治療 （ACC/AHA Guidelines 2004） CLASS I q除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、 沒有明顯室性心律失常），所有STEMI 后的患者都應(yīng)該接受b-阻 滯劑治療。這種治療是無限期的。（A級證據(jù)） q伴有中重度心力衰竭的患者，b-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量 的方案。（B級證據(jù)） CLASS IIa q無禁忌證的低?；颊卟捎胋-阻滯劑治療是合理的。（A級證據(jù)） 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 二級預(yù)防：二級預(yù)防： b b-阻滯劑阻滯劑的受益人群的受益人群 （ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ） q接受或未接受再

7、灌注治療的患者 q病程早期或較遲開始接受b-阻滯劑治療的患者 q所有各種年齡組的患者 q高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能異常、室性心律失常、 未接受再灌注治療的患者 q已經(jīng)接受冠狀動脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長 期b-阻滯劑治療；因?yàn)閎-阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 心肌梗死后的二級預(yù)防：心肌梗死后的二級預(yù)防：b b-阻滯劑阻滯劑治療治療 （ESC 2004 b b-阻滯劑專家共識阻滯劑專家共識） 適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平 所有無禁忌證患者，無限期使用IA 提高生存率IA 預(yù)防再次心肌梗死IA 預(yù)防心臟猝死IA 預(yù)防和治療室性心律失常IIaB

8、 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 b-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率 研究研究隨訪時間隨訪時間年齡年齡藥物藥物降低死亡率降低死亡率 哥德堡試驗(yàn)哥德堡試驗(yàn)90天天65-74美托洛爾美托洛爾 45%（p=0.032） 挪威多中心研究挪威多中心研究平均平均61月月65-74噻嗎洛爾噻嗎洛爾 19%（p=0.022） b b-阻滯心梗試驗(yàn)阻滯心梗試驗(yàn)平均平均25月月60-69普萘洛爾普萘洛爾 33%（p0.031） 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 b b-阻滯劑長期治療對死亡率的影響阻滯劑長期治療對死亡率的影響 糖尿病患者糖尿病患者 vs 非糖尿病患者非糖尿病患者 研究例數(shù)藥物 非糖尿病患者糖尿病患者 安慰

9、劑b-阻滯劑安慰劑b-阻滯劑 Gunderson1884噻嗎洛爾138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3) BHAT3837普萘洛爾155 (9.2)116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3) Kjekshus1670普萘洛爾103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合計(jì)7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9) b-阻滯劑降低死亡率33%48% 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077 Mon

10、ths Proportion Surviving No.Alive 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers. Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute

11、 benefit with beta-blockade. No beta-blocker, no COPD No beta-blocker, COPD Beta-blocker, no COPD Beta-blocker, COPD 心血管協(xié)作計(jì)劃：心血管協(xié)作計(jì)劃：COPD患者絕對得益更多患者絕對得益更多 Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patients MERIT-HF n = 1926 48% of all randomized Jnosi A, et al. Am Heart J 2003 受體阻