介入在消化病中的應用

1、中醫(yī)院中醫(yī)院 放射科放射科 樓燕力樓燕力 l介入放射學 l介入治療學 l腫瘤介入治療學 l經(jīng)動脈化療栓塞術(shù) l微創(chuàng) l定位準確，療效明顯 l重復性好 l副作用少，并發(fā)癥小 l以影像診斷學為基礎(chǔ)，利用導管等技術(shù)， 在影像監(jiān)視下對某些疾病進行微創(chuàng)手術(shù) 治療。 l在影像監(jiān)視下，利用經(jīng)皮穿刺、導管等 技術(shù)，取得組織學、細菌學、生理和生 化資料，以明確病變的性質(zhì)。 l穿刺針 建立通道 l導管 用于造影、引流、藥物灌入、 擴張；微導管直徑0.033cm l導絲 引導導管送入 l導管鞘 用于保護組織、管壁損傷 l其他 過濾器、旋切器 l前列腺素 用于血管擴張 l腎上腺素 用于血管收縮、腫瘤診斷 l肝素 抗凝

2、，介入中最常用藥 l魚精蛋白 抗肝素過量 l尿激酶 溶栓 l自體血塊 l明膠海綿 l聚乙烯醇 l螺圈 l 可脫球囊 l血管技術(shù) l非血管技術(shù) l穿刺、引流術(shù) l灌注、栓塞術(shù) l成形術(shù) l其他 l控制出血 外傷性出血 l治療血管性疾病 l治療腫瘤 l消除病變器官的功能：內(nèi)科性脾 切除、內(nèi)科性腎切除 臨床應用臨床應用 適應證適應證 lPTA術(shù)后殘剩狹窄30%，壓差2.666KPa； lPTA術(shù)后致明顯內(nèi)膜剝離； lPTA術(shù)后復發(fā)的血管狹窄或閉塞； lPTA術(shù)后引起的夾層動脈瘤、假性動脈瘤； l管道狹窄擴張成形術(shù)管道狹窄擴張成形術(shù) 1 胃腸道狹窄 2 膽管狹窄 良性膽管狹窄 惡性膽管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)

3、 3 氣管支氣管狹窄 4 良性前列腺增生 l經(jīng)皮穿刺引流及抽吸技術(shù)經(jīng)皮穿刺引流及抽吸技術(shù) 1 經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù) 2 經(jīng)皮尿路引流 3 囊腫、膿腫經(jīng)皮抽吸引流 4 經(jīng)皮椎間盤脫出切吸術(shù) 5 經(jīng)皮針活檢術(shù) l腹腔動脈（肝、脾、膽囊、胃十二 指）腸和胰腺的上部） l腸系膜上動脈（胰腺的下部、小腸、 盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的右半部） l腸系膜下動脈（左半結(jié)腸和直腸） l嚴重的心、肝、腎功能不全 l出血性疾病 l碘、普魯卡因過敏者 l血腫、血管痙攣、栓塞、血栓形成、 血管穿孔、導絲或?qū)Ч苷蹟?、胃十?指腸潰瘍出血、穿孔、心臟停搏、腦 血管意外，以及過敏反應等 l供瘤動脈增粗 l腫瘤血管增生，可呈糊狀、竇

4、狀或不 規(guī)則扭曲 l瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯， 瘤周動脈分支可被推移或被腫瘤包繞， 變僵硬、繃緊等，或粗細不勻等。 l腫瘤染色：可均勻或不均勻，可濃可 淡 l門靜脈異常征象 l如造影時出血量0.5-1ml/min，則可能顯 示造影劑外溢，這是消化道活動性出血 的 直 接 證 據(jù) ， 如 造 影 時 出 血 量 5cm 結(jié)節(jié)型 2% 5cm或腫瘤侵犯門靜脈 或肝靜脈分支 T4 腫瘤直接侵犯鄰近器官（除膽囊）或穿透 臟層腹膜 N： 區(qū)域淋巴結(jié) NX 區(qū)域淋巴結(jié)不明 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M： 遠處轉(zhuǎn)移 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移 期 T1 N0 M0 期 T

5、2 N0 M0 A期 T3 N0 M0 B期 T4 N0 M0 C期 任何T N1 M0 期: 任何 T 任何N M1 l方法：手術(shù)（ 期以前） 介入(TACE) 綜 熱療 合 冷凍 治 PEI 療 放射 l目的：延長壽命，提高質(zhì)量 正常肝組織：15-25% 肝動脈 75-85% 門靜脈 癌 組 織： 90-95% 肝動脈 5-10% 門靜脈 側(cè)支循環(huán) 肝內(nèi) 肝外 43% 藥物導管肝動脈（100%） 肝靜脈 右心房右心室肺動脈肺靜脈 左心室 左心房 主動脈 腎、肝(10%) 和其他部位 首 過 效 應 l療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器 官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常 肝組織5-20倍

6、栓塞 l毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝 臟已降解部分化療藥 時相 經(jīng)歷時間 生化事件 G0 休止期 不定 休止狀態(tài) G1期 數(shù)小時-數(shù)天 RNA與蛋白質(zhì)合成 (DNA合成前期) S期 5-30小時 DNA合成 (DNA合成期) 最長60小時 G2期 1-2.5小時 RNA與蛋白質(zhì)合成 (DNA合成后期) M期 0.5-1.5小時 染色體組裝 (細胞分裂期) l實施肝動脈栓塞的方法有二種：一種是剖 腹術(shù)中分離出肝動脈，直視下置管，注入 栓塞劑，另一種為經(jīng)皮股動脈穿刺后作選 擇性肝動脈插管，然后從導管注入栓塞劑 l目前較常采用的栓塞劑有明膠海綿和碘油。 此二種物質(zhì)可直接到達肝動脈末梢支 A 抗

7、腫瘤抗生素 阿霉素（ADM) 、絲裂霉素 （MMC）、表阿霉素（EPB） B 亞硝脲類 卡氮芥 C 烷化劑 環(huán)磷酰胺 D 雜類 順鉑（DDP） 可殺傷各增殖狀態(tài)的細胞,包括G0期,在大分子水平上破壞DNA的 雙鏈,與之結(jié)合成復合物,因而影響RNA轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)合成,作用與X射 線相似 M 期 喜樹堿 紫杉醇 泰素帝 長春花鹼 G1期 門冬酰胺酶 皮質(zhì)類固醇 G2期 平陽霉素 博來霉素 VP16 S 期 5Fu 健擇 Ara 甲氨蝶呤 作用于細胞特定周期的藥物 l細胞周期非特異性化療藥(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素) l特定腫瘤敏感藥: 單藥有效 l聯(lián)合用藥：作用機理不同，毒

8、副作用不疊加 l機體功能，靈活調(diào)整 lEPI 60mg/m2 ADM THP lDDP 100-150mg lMMC 10-20mg lHCPT 10-20mg lCF 100-300mg l5-FU 1000mg lEPI 60mg/m, MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g lEPI 60mg/m HCPT 10-20mg CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g lDDP 80mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g l碘油：長效栓塞劑(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 遠端栓塞不宜形成側(cè)枝；化療藥載體

9、； 更準確界定腫瘤；難以超選插管時， “飄” l明膠海綿 中期； 4個月； 近端栓塞； 合用 l微球、微囊 l不銹鋼圈 永久 閉塞A-V瘺，保護性栓塞 l無水酒精 永久(組織脫水蛋白凝固) 超選 l不能切除的原發(fā)性肝癌，復發(fā)性肝癌的 一種姑息治療 l控制肝癌出血和疼痛 l轉(zhuǎn)移性肝癌 l發(fā)熱、腹痛、感染、膽囊動脈栓塞致膽 囊壞死、穿孔而繼發(fā)性膽汁性腹膜炎 l有黃疸、腹水 l嚴重肝腎功能不全、明顯的凝血功能障礙及出 血傾向者 l有嚴重食管靜脈曲張，有上消化道出血者 l腫瘤體積占至肝70%以上 l門靜脈主干有癌栓者 l肝內(nèi)已形成動靜脈瘺者 1 確定合理的治療方案：腫瘤診斷和分期、 重要臟器的功能、治

10、療史 2 病人的準備：手術(shù)知情同意書手術(shù)知情同意書、皮試、 備皮 3 器械和藥物的準備 1 所有技術(shù)操作，動作要輕柔，避免動脈損傷 2 肝素化，預防血栓形成 3 造影前，DMX；化療前，止吐藥 4 栓塞前造影，了解瘺、瘤栓？ 5 栓塞時要透視，了解流向，避免異位栓塞 6 治療中密切觀察病人反應 7 拔管后加壓包扎，止動 8 術(shù)后保肝、消炎對癥處理，肢體末端動脈搏動、生命體征，觀察及早 處理并發(fā)癥 9 休息期營養(yǎng)保肝扶正為主，定期復查 l肝動脈灌注化療（TAI） 一次沖擊法；導管留置法 l肝動脈-門靜脈聯(lián)合化療 l 肝動脈栓塞（肝動脈栓塞（TAE） l 肝動脈化療栓塞術(shù)（肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE） 肝外側(cè)支 1 PEI 配合TACE 2 肝癌經(jīng)TACE后手術(shù)切除 3 肝癌術(shù)后預防性灌注化療 ？ 4 動脈-靜脈瘺的處理 5 靜脈瘤栓的處理 6 肝門部肝癌致梗阻性黃疸的介入治療 7 肝癌伴嚴重肝硬化的介入治療 8 再次治療問題 lTACE完全壞死率9.1-26.1 % l殘留癌細胞主要分布在腫瘤的邊緣、間隔包膜 附近 l腫瘤的不完全壞死與腫瘤的多支血供、側(cè)支循 環(huán)、栓塞不完全有關(guān)，是復發(fā)轉(zhuǎn)移重要因素 l不能手術(shù)中晚期肝癌 1年 3年 5年 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院“95” 66.7% 18.4% 8.9% 國外文獻