質量管理工具魚骨圖和柏拉圖

1、1 一、魚一、魚 骨骨 圖圖 2 魚骨圖的常用類型魚骨圖的常用類型 魚頭在右，特性值通常以魚頭在右，特性值通常以“為為 什么什么”來寫。來寫。 原因型原因型 對策型對策型 魚頭在左，特性值通常以魚頭在左，特性值通常以“如如 何提高何提高/ /改善改善”來寫。來寫。 3 舉例：原因型魚骨圖舉例：原因型魚骨圖 手手 術術 感感 染染 率率 增增 加加 敷料、器械敷料、器械 制制 度度醫(yī)護人員醫(yī)護人員 病人準備病人準備 環(huán)環(huán) 境境 無菌觀念差無菌觀念差 學生進修者進出多學生進修者進出多 操作不合格操作不合格 管理不嚴管理不嚴 不健全不健全 消毒不合要求消毒不合要求 途中污染途中污染 急診病人來急診病

2、人來 不及衛(wèi)生處置不及衛(wèi)生處置 醫(yī)務人員衛(wèi)生醫(yī)務人員衛(wèi)生 處置不認真處置不認真 人員隨便出入人員隨便出入 環(huán)境衛(wèi)生差環(huán)境衛(wèi)生差 手術房間少手術房間少 布局不合理布局不合理 空氣消毒不合格空氣消毒不合格 圖圖1.2 1.2 某醫(yī)院手術感染率增加因果分析圖某醫(yī)院手術感染率增加因果分析圖 一室多臺間隔時間不一室多臺間隔時間不 夠夠 4 舉例：對策型魚骨圖舉例：對策型魚骨圖 通過案例增通過案例增 強護士對洗強護士對洗 手重要性認手重要性認 知知 環(huán)境流程環(huán)境流程 管理管理 增強護士手消毒意識增強護士手消毒意識 接觸病人前后洗手接觸病人前后洗手 執(zhí)行護理操作執(zhí)行護理操作 前后洗手前后洗手 護士長加強護士

3、洗護士長加強護士洗 手管理、監(jiān)督手管理、監(jiān)督 提高護士慎獨提高護士慎獨 精神，無人監(jiān)精神，無人監(jiān) 督時也能洗手督時也能洗手 加強護士洗手培、考核加強護士洗手培、考核 提高提高 護士護士 日常日常 護理護理 工作工作 洗手洗手 依從依從 性性 護士長加強對護士護士長加強對護士 洗手培訓、考核洗手培訓、考核 保證科室有充保證科室有充 足洗手資源如足洗手資源如 洗手池、洗手洗手池、洗手 液、擦手紙、液、擦手紙、 垃圾筐等垃圾筐等 護理部對護士護理部對護士 洗手進行不定洗手進行不定 期抽查期抽查 制度有關洗手制度、制度有關洗手制度、 流程流程 護士護士 圖圖1.3 某醫(yī)院提高護士日常護理工作洗手依從性

4、措施某醫(yī)院提高護士日常護理工作洗手依從性措施 5 魚骨圖基本結構魚骨圖基本結構 主主 骨骨 大魚骨大魚骨 中魚骨中魚骨 小魚骨小魚骨 魚頭魚頭 6 魚骨圖繪制步驟魚骨圖繪制步驟 1、確定問題 n 問題寫在右端，用四方框圈起來。 手術 感染 率增 加 1 1 7 2、畫主骨 n主骨用粗線畫，加箭頭標志。 主 骨 1 1 2 2 手術 感染 率增 加 8 3、大骨和要因 n大骨上分類書寫36個要因，用四方框圈起來。 注意：繪圖時，應保證大骨與主骨成一定角度夾角， 中骨與主骨平行。 4 4 1 12 2 9 n要因：召開頭腦風暴研討會，在最初的草案階段， 對于魚骨圖的大骨通常采用6M方法。 問題問題

5、/特性特性/結果結果 人人 測測環(huán)環(huán)法法 機機料料 中間原因中間原因 10 4、中骨、小骨、孫骨 n中骨事實。 （不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就 淡了） n小骨要圍繞為什么會那樣？來寫。 n孫骨要更進一步來追查為什么會那樣？來寫。 孫骨孫骨 曾孫骨曾孫骨 中骨中骨 大骨大骨 小骨小骨 11 5、記入關聯(lián)事項 n在制成的魚骨圖下欄標注名稱。 的特性要因圖的特性要因圖 12 某院某院20132013年上半年氣管插管非計劃拔管病例較多，隨后相關職能年上半年氣管插管非計劃拔管病例較多，隨后相關職能 科室負責人、相關臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士長等人員召開科室負責人、相關臨床科室主任、三

6、級醫(yī)師以及護士長等人員召開 會議，通過頭腦風暴法進行討論，總結出原因主要有以下幾方面：會議，通過頭腦風暴法進行討論，總結出原因主要有以下幾方面： 1 1. .患者方面：患者方面： 感覺疼痛，不能忍受人工氣道通氣；不同程度的躁動不安；對刺感覺疼痛，不能忍受人工氣道通氣；不同程度的躁動不安；對刺 激的敏感性增強；體位被動；壓迫時間長。激的敏感性增強；體位被動；壓迫時間長。 2 2. .工作人員方面：工作人員方面： 醫(yī)生：對機械通氣患者撤機拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護溝通醫(yī)生：對機械通氣患者撤機拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護溝通 的鎮(zhèn)靜評估；轉科、進修人員多，人員流動性大。的鎮(zhèn)靜評估；轉科、進修人員多

7、，人員流動性大。 護理：對機械通氣患者未有效約束；未及時使用鎮(zhèn)靜劑；個別護護理：對機械通氣患者未有效約束；未及時使用鎮(zhèn)靜劑；個別護 理人員相關培訓不足，缺乏責任感。理人員相關培訓不足，缺乏責任感。 3 3. .工作方法方面：工作方法方面： 缺乏主動巡視；缺乏心理護理；未及時有效評估；缺乏有效醫(yī)護缺乏主動巡視；缺乏心理護理；未及時有效評估；缺乏有效醫(yī)護 溝通。溝通。 4 4. .其他外界因素：其他外界因素： 護理人員配備不到位；夜間護士工作疲勞。護理人員配備不到位；夜間護士工作疲勞。 問題：請根據(jù)以上敘述，運用魚骨圖對以上材料進行分析。問題：請根據(jù)以上敘述，運用魚骨圖對以上材料進行分析。 魚骨圖

8、練習魚骨圖練習 13 參考答案：參考答案： 14 二、柏二、柏 拉拉 圖圖 15 n柏拉圖是依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖，故又稱排 列圖或主次因素分析圖法。 n柏拉圖由一個橫坐標、兩個縱坐標（左側縱坐標 表示頻數(shù)，右側縱坐標表示累計頻率）、幾個按 高低順序（“其他”項例外）排列的矩形和一條 累計百分比折線（巴雷特或排列曲線）組成。 柏拉圖示例 16 柏拉圖的主要用途柏拉圖的主要用途 n確定主要問題。 n找出主要原因。 17 柏拉圖的制作原則柏拉圖的制作原則 n“二八”原則，即80%的問題（結 果，影響）由20%的原因（因子） 產(chǎn)生，抓住關鍵的20%，就可以較 有效的解決大部分問題。 n“重要的少數(shù)

9、，次要的多數(shù)”。 18 柏拉圖的制作步驟柏拉圖的制作步驟 1. 決定數(shù)據(jù)的分類項目。 2. 選擇用來進行質量分析的度量單位，如出現(xiàn)的 次數(shù)（頻數(shù)、件數(shù)）、成本、金額或其它。 3. 選擇進行質量分析的數(shù)據(jù)的時間間隔。 4. 依分類項目類別進行數(shù)據(jù)整理，并制成統(tǒng)計表。 5. 依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖，它的高度表示該 項目度量單位的量值，顯示出每個項目的影 響大小。 19 柏拉圖的制作步驟柏拉圖的制作步驟 6. 繪累積比率。由左到右累加每個項目的量值 （以表示），并畫出累計頻率曲線（巴雷 特或排列曲線） ，用來表示各個項目的累 計影響。 7. 記入必要的事項：標題、人員等。利用柏拉 圖確定對質量改進

10、最為重要的項目（關鍵的 少數(shù)項目）。 20 應用柏拉圖應注意的事項應用柏拉圖應注意的事項 柏拉圖是按所選取的項目來分析，因此只能針對所 做項目加以比較，對于項目以外的分析無能為力。 應依據(jù)“關鍵的少數(shù)，次要的多數(shù)”原則，找出的 主要因素不要過多，一般最終找出的主要因素最好 是一兩項，最多不要超過三項，否則將失去“找出 主要因素”的意義。當采取措施解決了這些主要因 素后，原先次要的因素將上升為主要因素，此時可 再通過做柏拉圖曲線來分析處理。這樣不斷循序漸 進，可以得到不斷的改進和提高。 一般來說，關鍵的少數(shù)項目應是本QC小組有能力解 決的并且是最突出的，否則就失去找主要矛盾的意 義，要考慮重新進

11、行項目的分類。 21 應用柏拉圖應注意的事項應用柏拉圖應注意的事項 4. 一般而言，柏拉圖的前三項往往累計達7080%，如 能針對前三項做改善，便可得到70%以上的成效。 5. 因分析的原因不同，得到的排列圖不同，通過不同 的角度來觀察問題，把握問題的實質，需要用不同 的分類方法進行分類，在排列圖中通常把累計百分 比分為三類： A類（主要因素）-累計百分比為0%80%的因素 B類（次要因素）-累計百分比為80%90%的因素 C類（一般因素）-累計百分比為90%100%的因素 6. 不太重要的項目很多時，橫軸會變得很長，通常都把 這些列入“其它”欄內(nèi)，放在最后。 7. 其它項所占百分比若大于最高

12、的前面幾項，則必須再 細分。 22 應用柏拉圖應注意的事項應用柏拉圖應注意的事項 8. 確定了主要因素，采取了相應的措施后，為了 檢查“措施效果”，還要重新畫出柏拉圖。 9. 收集數(shù)據(jù)的時間一般為13個月比較合適，時間 太長變動比較大，影響數(shù)據(jù)的可比性，時間太 短則只能反映一時的情況。 23 圖2.1 護士針刺傷原因分析 24 用用Excel2007Excel2007制作制作 柏拉圖柏拉圖 25 有一家醫(yī)院對發(fā)生護士針刺傷的原因進行統(tǒng) 計，具體情況如下表所示。請分析一下，這家醫(yī) 院發(fā)生護士針刺傷的主要原因是什么？ 原因 分類 處理 廢棄 物 測血 糖 拔針 靜脈 注射 手術回套其它 例次143

13、5072401 26 表表2 護士針刺傷原因分析護士針刺傷原因分析 項目原因發(fā)生數(shù)百分比（%） 累計百分比（%） 1拔針5042.7342.73 2回套4034.1976.92 3處理廢棄物1411.9788.89 4靜脈注射75.9894.87 5測血糖32.5697.44 6手術21.7199.15 7其它10.85100.00 27 下面以左邊表下面以左邊表 格數(shù)據(jù)為例，格數(shù)據(jù)為例， 詳 細 講 解 用詳 細 講 解 用 Excel 2007Excel 2007制制 作柏拉圖的方作柏拉圖的方 法。法。 28 以以B5:C11B5:C11單元單元 格的內(nèi)容（發(fā)格的內(nèi)容（發(fā) 生頻數(shù)）為基生頻

14、數(shù)）為基 礎，創(chuàng)建基本礎，創(chuàng)建基本 的柱形圖。的柱形圖。 29 在柱形圖上右在柱形圖上右 鍵單擊，選擇鍵單擊，選擇 設置圖形格式，設置圖形格式， 然后將然后將“系列系列 選 項選 項 ” 中 的中 的 “分類間距分類間距” 調整為調整為0 0，此時，此時， 柱形圖各項目柱形圖各項目 之間的間隙沒之間的間隙沒 有了有了 30 為了美觀，分為了美觀，分 別將每個項目別將每個項目 的顏色進行更的顏色進行更 改，更改的方改，更改的方 法是左鍵單擊法是左鍵單擊 某個項目，點某個項目，點 擊 菜 單 中 的擊 菜 單 中 的 “圖表工具圖表工具”- - “格式格式”- -“形形 狀樣式狀樣式”進行進行 更

15、改。更改。 31 下面添加累下面添加累 計百分比折計百分比折 線線, ,在圖表上在圖表上 右鍵單擊，右鍵單擊， 點擊點擊“選擇選擇 數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)”。 32 點擊左側的點擊左側的 “添加添加”。 33 系列名稱可以隨系列名稱可以隨 便輸入，這里輸便輸入，這里輸 入入“系列系列2 2”。 系 列 值 要 選 擇系 列 值 要 選 擇 E4:E11E4:E11單元格單元格 （累計百分比）。（累計百分比）。 34 選擇好以后，就可選擇好以后，就可 以看到，圖表中出以看到，圖表中出 現(xiàn)了新的圖案（圖現(xiàn)了新的圖案（圖 中紅色部分），因中紅色部分），因 為跟原來的數(shù)據(jù)相為跟原來的數(shù)據(jù)相 比，這些百分比數(shù)比，這些

16、百分比數(shù) 字很小，所以以柱字很小，所以以柱 狀圖顯示的時候不狀圖顯示的時候不 是很明顯，一會兒是很明顯，一會兒 我們需要讓他以折我們需要讓他以折 線圖的形式顯示出線圖的形式顯示出 來。來。 35 在剛剛添加在剛剛添加 的柱形圖上的柱形圖上 右鍵單擊，右鍵單擊， 選擇選擇“更改更改 類型類型”。 36 選擇選擇“折線圖折線圖” 或或“帶標記的帶標記的 折線圖折線圖”。 37 然后在變成折然后在變成折 線以后的圖形線以后的圖形 上右鍵單擊，上右鍵單擊， 選擇選擇“設置圖設置圖 形格式形格式”，在，在 “系列選項系列選項” 中，選中，選“次坐次坐 標軸標軸”。 38 這時候，圖表這時候，圖表 自動添

17、加了次自動添加了次Y Y 軸，剛剛還不軸，剛剛還不 是很明顯的折是很明顯的折 線瞬間變得明線瞬間變得明 顯了。顯了。 39 通過觀察我們可通過觀察我們可 以看到，得到的以看到，得到的 折線圖中只顯示折線圖中只顯示 了紅框內(nèi)的前七了紅框內(nèi)的前七 項數(shù)據(jù)，而第八項數(shù)據(jù)，而第八 項項100%100%沒有顯示，沒有顯示， 這是因為目前的這是因為目前的 橫坐標軸上只有橫坐標軸上只有 七個項目，要顯七個項目，要顯 示八項內(nèi)容，就示八項內(nèi)容，就 得在次得在次X X軸上動腦軸上動腦 筋了。筋了。 40 要對次要對次X X軸進行設置，軸進行設置， 需要先讓次需要先讓次X X軸顯示出軸顯示出 來。來。 在圖表上點

18、擊一下，讓在圖表上點擊一下，讓 菜單欄的菜單欄的“圖表工具圖表工具” 顯示出來，然后點擊顯示出來，然后點擊 “布局布局”- -“坐標軸坐標軸”- - “次要橫坐標軸次要橫坐標軸”。 可以看到，這時次要坐可以看到，這時次要坐 標軸里的選項還是標軸里的選項還是“無無” 我們需要將其改為我們需要將其改為“顯顯 示從左向右坐標軸示從左向右坐標軸”。 41 這時候次這時候次X X軸顯示出軸顯示出 來了，我們注意到來了，我們注意到 隨著次隨著次X X軸的出現(xiàn)，軸的出現(xiàn)， 之 前 沒 有 顯 示 的之 前 沒 有 顯 示 的 “100%100%”那個點也那個點也 可以顯示了?？梢燥@示了。 但是，這時候但是，

19、這時候0%0%處處 也就是折線的起點也就是折線的起點 與原點是不重合的，與原點是不重合的， 柏拉圖中要求是重柏拉圖中要求是重 合的，如何做到重合的，如何做到重 合呢？合呢？ 42 在次在次X X軸上右鍵單擊，選軸上右鍵單擊，選 擇擇“設置坐標軸格式設置坐標軸格式”， 然后在然后在“坐標軸選項坐標軸選項” 中的中的“位置坐標軸位置坐標軸”選選 擇擇“在刻度線上在刻度線上”，這，這 時候，我們就可以看到，時候，我們就可以看到， 折線的起點與原點重合折線的起點與原點重合 了！了！ 重合以后，我們就不需重合以后，我們就不需 要顯示次要顯示次X X軸了，但是我軸了，但是我 們還不能讓他像剛剛那們還不能讓他像剛剛那 樣真的不顯示，而是