食管癌術(shù)前放療放化療

1、 發(fā)病具有地區(qū)分布性 發(fā)病的性別比例差異比較顯著 發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高 貧困、經(jīng)濟(jì)水平低、飲食缺乏營(yíng)養(yǎng)的地區(qū)高發(fā) 種族差別 常有陽(yáng)性家族史或家族聚集史 全世界每年有31.4萬(wàn)新發(fā)食管癌病例。 我國(guó)每年有16.7萬(wàn)新發(fā)病例。 不合理飲食不合理飲食 不良生活習(xí)慣不良生活習(xí)慣 病毒感染病毒感染 其它疾病其它疾病 遺傳因素遺傳因素 農(nóng)家肥與自然氮循環(huán)農(nóng)家肥與自然氮循環(huán) 其他其他 病因?qū)W病因?qū)W 病理類(lèi)型病理類(lèi)型 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 內(nèi)鏡檢查 病理檢查 明確的診斷、準(zhǔn)確的分期、合理的治療 診診 斷斷 食管癌國(guó)際食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第分期標(biāo)準(zhǔn)第7版版 (UICC2009版版) T分

2、級(jí)分級(jí) Tx 原發(fā)腫瘤不能確定原發(fā)腫瘤不能確定 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 高度不典型增生高度不典型增生(腺癌無(wú)法確定腺癌無(wú)法確定 原位癌原位癌) T1a 腫瘤侵及黏膜固有層腫瘤侵及黏膜固有層 T1b 腫瘤侵及黏膜下層腫瘤侵及黏膜下層 T2 腫瘤侵及固有肌層腫瘤侵及固有肌層 T3 腫瘤侵及纖維膜腫瘤侵及纖維膜 T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 腫瘤侵及其他鄰近器官腫瘤侵及其他鄰近器官 * AJCC建議清掃淋巴結(jié)建議清掃淋巴結(jié) 總數(shù)不少于總數(shù)不少于12個(gè)個(gè),并應(yīng)記并應(yīng)記 錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù) N分級(jí)分級(jí)* Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)

3、法確定區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法確定 N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 12個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 35個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 69個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M分級(jí)分級(jí)# Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法確定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法確定 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 # 鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔 動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域 淋巴結(jié)淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 早期早期 (0 期期 )： 手術(shù)手術(shù) ：5年生存率年生存率 90%： 放射治療：放射治療： 67.6% 75.0%,

4、 中晚期中晚期 ： 可手術(shù)者僅占可手術(shù)者僅占 20% ,術(shù)后術(shù)后 5年生存率年生存率 20% 30% 綜合治療綜合治療 其他：生物、靶向治療等其他：生物、靶向治療等 放療、放療、 化療、化療、 手術(shù)手術(shù)三者的結(jié)合將是食管癌三者的結(jié)合將是食管癌綜合綜合 治療治療的趨勢(shì)的趨勢(shì) 治療治療 術(shù)前放療 術(shù)前同期放化療 術(shù)前化療 誘導(dǎo)化療 +同步放化療 +手術(shù) 術(shù)后放療 術(shù)后化療 術(shù)后同期放化療 同期放化療 綜合治療模式 循證腫瘤放射治療學(xué)循證腫瘤放射治療學(xué) meta-analysis systematic review 術(shù)前放療 Preoperative Radiotherapy Arnott et a

5、l對(duì)176例潛在可切 除的中下段食管鱗癌或腺癌進(jìn) 行隨機(jī)分組研究： S組:86例， 5-ys: RT( 20Gy/10f)+S組: 90例， 5-ys:17 p = 0.4 術(shù)前放療與單純放療比較未提高 生存率 Radiotherapy and Oncology, 24 (1992) 108-113 Pre-Operative Radiotherapy Prolongs Survival in Operable Esophageal Carcinoma: A Randomized, Multicenter Study of Pre- Operative Radiotherapy and Che

6、motherapy. 111例術(shù)前放療35Gy 周 術(shù)前放療組年生存 率明顯高于單純手術(shù)組 術(shù)前放療可提高食管癌的 生存率 World J. Surg. 16, 1104-1110, 1992 食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究 DT40 G y/ 20 DT40 G y/ 20 次次/ 4 / 4 周周 , ,間隔間隔2 24 4周進(jìn)行手術(shù)周進(jìn)行手術(shù) 汪楣等。中華放射腫瘤學(xué)雜志汪楣等。中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2001, 10 (3) : 168 - 172, 2001, 10 (3) : 168 - 172 提高了手術(shù)切除率 縮小腫瘤、降低了術(shù)后 病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 降低局部及區(qū)域復(fù)發(fā)率 R +

7、 S組生存情況優(yōu)于 S組 放射治療反應(yīng)越重 ,預(yù) 后越好 兩組間切除率、兩組間切除率、5年和年和 10年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。學(xué)意義。 術(shù)前放療能提高胸上段食管癌的遠(yuǎn)期生存率術(shù)前放療能提高胸上段食管癌的遠(yuǎn)期生存率 ,而胸下而胸下 段食管癌患者盡量避免術(shù)前放療。段食管癌患者盡量避免術(shù)前放療。 劉敦序等。癌癥劉敦序等。癌癥,2000, 19 (9) : 933 - 935.,2000, 19 (9) : 933 - 935. The Value of Preoperative Radiotherapy in Esophageal Cancer: Results of

8、a Study of the E.O.R.T.C. （World J. Surg. 11, 42,6-432, 1987） Fractionated radiation up to 45Gy is well tolerated Preoperative Radiotherapy has not been demonstrated beneficial on survival 英國(guó)牛津大學(xué)統(tǒng)計(jì)組綜合世界5個(gè)研究組 材料做薈萃分析(Meta-Analysis) Int J RadiatOncol Biol Phys, 1998, 41 (3) : 579 - 583. 英國(guó)牛津大學(xué)統(tǒng)計(jì)組綜合世界5

9、個(gè)研究組 材料做薈萃分析(Meta-Analysis) 術(shù)前放療組: 2ys、 5ys分別為 34%和 18% 手術(shù)組: 30%和 15% 分別改善了 4%和 3% 術(shù)前放射治療是有益的 ,術(shù)前放療組的死亡 危險(xiǎn)率下降 11% , 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 提出增加研究組病例數(shù)至 2000 例 ,可能會(huì) 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis （BMC Medicine 2004） Preoperative radi

10、otherapy (RT) and surgery versus surgery alone(six randomized trials) Preoperative radiotherapy does not improve survival compared with surgery alone. Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis 正確選擇病例 合理設(shè)計(jì)術(shù)前放射野 改進(jìn)照射方法 確定合理放射劑量 術(shù)前放療與手術(shù)的綜合為一

11、種有前途的治療 方法。 為進(jìn)一步探討術(shù)前放療的價(jià)值，為進(jìn)一步探討術(shù)前放療的價(jià)值， 我科在此前我科在此前Meta分析的基礎(chǔ)上，增分析的基礎(chǔ)上，增 加近年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)，再次進(jìn)加近年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)，再次進(jìn) 行行術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的 Meta-分析。分析。 我現(xiàn)就我科的研究結(jié)果做一簡(jiǎn)要我現(xiàn)就我科的研究結(jié)果做一簡(jiǎn)要 的匯報(bào)：的匯報(bào)： 納入研究的基本情況納入研究的基本情況 納入9個(gè)RCT,共2500例患者 結(jié)果： 1年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3年、5年生 存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 提高手術(shù)切除率 降低斷端殘癌陽(yáng)性率 降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生無(wú)差異 1年生存

12、率分析：Meta-分析結(jié)果: RR =1.17,95%CI （1.07,1.28）,p=0.0004,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 Study or Subgroup Nygaard, K 1992 楊 兆 祿 2007 汪 楣 2001 汪 良 駿 1990 Total (95% CI) Total events Heterogeneity: Chi = 1.40, df = 3 (P = 0.70); I = 0% Test for overall effect: Z = 3.55 (P = 0.0004) Events 22 105 141 74 342 Total 58 126 195

13、114 493 Events 14 91 144 64 313 Total 50 126 223 126 525 Weight 5.0% 30.2% 44.6% 20.2% 100.0% M-H, Fixed, 95% CI 1.35 0.78, 2.36 1.15 1.01, 1.32 1.12 0.98, 1.28 1.28 1.03, 1.59 1.17 1.07, 1.28 preoperation radiotherapy+surgerysurgery aloneRisk RatioRisk Ratio M-H, Fixed, 95% CI 0.20.5125 preoperatio

14、n radiotherapy+surgerysurgery alone 3年生存率分析：Meta-分析結(jié)果: RR =1.54,95%CI （0.97,2.45）,p=0.07,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 Study or Subgroup Nygaard, K 1992 張愛(ài)萍 2000 楊兆祿 2007 汪楣 2001 汪良駿 1990 Total (95% CI) Total events Heterogeneity: Tau = 0.23; Chi = 40.25, df = 4 (P 0.00001); I = 90% Test for overall effect: Z = 1.8

15、1 (P = 0.07) Events 10 163 53 93 35 354 Total 58 245 126 195 79 703 Events 4 61 49 90 26 230 Total 50 266 126 223 74 739 Weight 10.4% 23.1% 22.3% 23.3% 20.9% 100.0% M-H, Random, 95% CI 2.16 0.72, 6.45 2.90 2.29, 3.68 1.08 0.80, 1.46 1.18 0.95, 1.47 1.26 0.85, 1.87 1.54 0.97, 2.45 preoperation radiot

16、herapy+surgerysurgery aloneRisk RatioRisk Ratio M-H, Random, 95% CI 0.050.21520 preoperation radiotherapy+surgerysurgery alone 5年生存率分析：Meta-分析結(jié)果: RR =1.15,95%CI （0.98,1.35）,p=0.08,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 Study or Subgroup Arnott, SJ 1992 Launois, B 1981 張愛(ài)萍 2000 楊兆祿 2007 汪楣 2001 汪良駿 1990 Total (95% CI) Total

17、events Heterogeneity: Chi = 4.41, df = 5 (P = 0.49); I = 0% Test for overall effect: Z = 1.77 (P = 0.08) Events 9 7 56 45 84 26 227 Total 90 67 245 126 195 74 797 Events 15 7 52 39 74 19 206 Total 86 57 266 126 223 63 821 Weight 7.6% 3.8% 24.8% 19.4% 34.3% 10.2% 100.0% M-H, Fixed, 95% CI 0.57 0.27,

18、1.24 0.85 0.32, 2.28 1.17 0.84, 1.63 1.15 0.81, 1.64 1.30 1.01, 1.66 1.17 0.72, 1.90 1.15 0.98, 1.35 preoperation radiotherapy+surgerysurgery aloneRisk RatioRisk Ratio M-H, Fixed, 95% CI 0.10.20.512510 preoperation radiotherapy+surgerysurgery alone 提高手術(shù)切除率 降低局部復(fù)發(fā)率 不增加手術(shù)死亡率 不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率 是否能提高遠(yuǎn)期生存率？有

19、必要設(shè)計(jì)高質(zhì)量 的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證 術(shù)前放療總結(jié) 近年來(lái)，為了提高食管近年來(lái)，為了提高食管 癌的療效，人們進(jìn)行了癌的療效，人們進(jìn)行了 多種治療模式的探索，多種治療模式的探索， 食管癌食管癌術(shù)前同步化放療術(shù)前同步化放療 加手術(shù)加手術(shù)目前逐漸成為人目前逐漸成為人 們關(guān)注的治療模式之一們關(guān)注的治療模式之一 Preoperative chemoradiotherapy for esophageal cancer（PCRT） 術(shù)前放化療的理論依據(jù)術(shù)前放化療的理論依據(jù) 手術(shù)及放療殺滅局部腫瘤 ,改善局部控制，化 療殺滅微小轉(zhuǎn)移灶和減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植的 機(jī)會(huì)。 協(xié)同作用 , 提高治療的敏感性和

20、療效 , 為手術(shù) 創(chuàng)造條件。 局部晚期腫瘤縮小、 降低分期。 提高手術(shù)切除率 ,有望提高遠(yuǎn)期生存率。 Kim JH et al對(duì)94例可切除食管癌進(jìn)行的一 項(xiàng)超分割術(shù)前放化療期臨床研究： RT: hyperfractionated radiation (48 Gy/40 fr/4 weeks） concurrent chemotherapy： 5-FU/cisplatin PCR rate : 49% 超分割術(shù)前放療為提高手術(shù)后病理緩解率 的途徑之一。 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 112. De Vita et al對(duì) 39例進(jìn)行術(shù)前放化療研究

21、： 化療：DDP + 5-Fu 放療：40 Gy/20次 / 4周 病理完全緩解率：23% 3年生存率高達(dá)88%。 總的 3年生存率：40% 。 Chest, 2002, 122 (4) : 1302 - 1308 Meluch et al對(duì)129例食管癌進(jìn)行術(shù)前放化療 研究： 化療：多西他賽 + 卡鉑 放療：45 G y/ 25 次 手術(shù)切除率： 74 % 病理有效率：62 % 中位生存期： 22 個(gè)月 3年生存率：41 %。 Cancer J , 2003 , 9 ( 4 ) : 251 -260. Hammoud et al回顧分析 229例食管癌患者新 輔助放化療研究: PCR :41

22、例 5年中位生存率:56.4% PCR因不同的放射劑量 、分割方式 、化療 藥物 、劑量、給藥方案而不同。 Diseases of The Esophagus, 2006,9 (2) : 69 - 72. 1997年Bosset-JF et al 報(bào)告多中心協(xié)作隨機(jī)試 驗(yàn)結(jié)果： 單純手術(shù)： 139例 術(shù)前放化療組： 143例 Radiotherapy:18.5 Gy /5f 結(jié)果提示：結(jié)果提示： 延長(zhǎng)無(wú)瘤生存延長(zhǎng)無(wú)瘤生存 不提高總生存期。不提高總生存期。 N Engl J Med 1997;337(3):161-167 Tsujinaka et al報(bào)道T4期胸上段食管癌例64例 治療方式 病

23、例 5SR OR 37 27 OR CRT 27 42 認(rèn)為：認(rèn)為：Down-stage 提高切除率提高切除率 提高生存率提高生存率 Am J Sung, 1999;177(6): 503 Guillem et al 報(bào)道將 247例食管癌患者分成術(shù) 前化放療 +手術(shù)組和單純手術(shù)組。 術(shù)前化放療 +手術(shù)組：5年生存率分別為 54% 單純手術(shù)組 ： 25% 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P = 0 . 018) Eur J Surg Oncol, 2003, 29(2) : 158. 根治切除率：85.4 %和 65.3 % ( P = 0.0181) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：21.7 % 和 45.7 % ( P

24、=0.0194) 局部復(fù)發(fā)率：34.8 %和 58.7 % ( P= 0.0236) 綜合治療組 T分期明顯 降低 ( P= 0.0036) 長(zhǎng)期生存率較對(duì)照組提 高 中華腫瘤雜志中華腫瘤雜志, , 2003 , 25 (4) : 376 -379. 安豐山等一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)： Liao et al進(jìn)行的一項(xiàng)術(shù)前同時(shí)放化療后手術(shù)與單純 同時(shí)放化療比較的試驗(yàn)研究結(jié)果顯示: 術(shù)前同時(shí)放化療組：5年局部控制率: 67.1%，5年無(wú) 瘤生存率: 40.7%，5年總生存率: 52.6%，中位生存時(shí) 間: 62個(gè)月 。 與單純同時(shí)放化療比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.001)。 手術(shù)切除食管腫瘤是提

25、高局部生存率和總生存率的獨(dú) 立預(yù)后相關(guān)因素。 臨床 期的食管癌患者采用同時(shí)放化療加手術(shù)治 療的局部控制率較高。 Int J Radia-Oncol Bi ol Phys, 2004, 60(5) : 1484 - 1493. 單獨(dú)手術(shù)單獨(dú)手術(shù) :50例例 術(shù)前放化療術(shù)前放化療(DDP+5-FU+ 45.6Gy )+手術(shù)手術(shù): 51例例 超分割放療：超分割放療：45.6 Gy, 1.2 Gy bid. D128 Pathological CR : 43% 兩組兩組總的生存期、總的生存期、2年無(wú)病年無(wú)病 生存率無(wú)明顯差別生存率無(wú)明顯差別。 Annals of Oncology 2004（15）:

26、947954, Burmeister et al對(duì) 256例食管癌患者進(jìn)行隨機(jī) 對(duì)照試驗(yàn) : 綜合治療組: 5- FU + 順鉑化療 同期放療 (共 35Gy, 2.33 Gy/ d) 。 單純手術(shù)組: 兩組患者的中位生存期分別為 22個(gè)月和 19個(gè) 月 ,無(wú)顯著差異。 The Lancet Oncology, 2005, 6 (9) : 659 - 668. CRT+S:30例 S: 26例 RT: 50.4 Gy ,1.8 Gy/d Median OS: 4.48 v 1.79 years 5yr-OS: 39% v 16% Median PFS: 3.47 v 1.01 years 5y

27、r-PFS:28% v 15% Benefi t in OS and PFS with trimodality therapy J Clin Oncol 2008,26:1086-1092. Preoperative Concurrent Chemotherapy and Radiation Therapy Followed by Surgery for Esophageal Cancer (Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8: 12330) pathologic CR rate ：17 to 40% MST：12 to 31.3 months High op

28、erative mortality:2.0-23.5% Higher pathologic CR rates : improve the prognosis of patients Standard therapy for esophageal cancer in the future： preoperative chemoradiation followed by surgery Preoperative Concurrent Chemotherapy and Radiation Therapy Followed by Surgery for Esophageal Cancer Qualit

29、y of the surgery Accuracy of the preoperative staging Statistical power Design of the trials Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer : a systematic review and meta- analysis Gut, 2004, 53 (7) : 925 - 930. 納入2002年以前發(fā)表的 6個(gè)重要的 期隨機(jī) 臨床試驗(yàn)資料（764例可切除食管癌患者） 術(shù)前放化療比單獨(dú)手術(shù)提高了 3年生存率。 食管腺癌比鱗癌在總生存率上優(yōu)勢(shì)更

30、明顯。 中晚期食管癌放化療后 ,手術(shù)時(shí)腫瘤分期明顯 降低 ,有利于提高生存率。 術(shù)前放化療可致術(shù)后高死亡率。 超分割放療與低劑量的順鉑聯(lián)合顯示更安全。 此 Meta分析肯定了中晚期食管癌術(shù)前同步放 化療的價(jià)值。 Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis （BMC Medicine 2004） Preoperative chemoradiation does not appear to improve survival compar

31、ed to surgery alone Geh et al對(duì) 26個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的1335位患 者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià) ： 311例患者 ( 24% )獲得 PCR PCR的發(fā)生率與放療 ( P = 0.006)、 5- FU (P = 0.003)、 順鉑 ( P = 0.018)劑量增加有 關(guān) ,而絲裂霉素 C的同步化療不影響PCR。 結(jié)論：放射、 5-FU、 順鉑的劑量與 PCR 存在劑量反應(yīng)關(guān)系。 Radiother Oncol, 2006, 78 (3) : 236 - 244 8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)( 1110例食管癌）納入 新輔助放化療能明顯延長(zhǎng)食管癌患者的 1、 3年生存率 不能降低手術(shù)后并

32、發(fā)癥的發(fā)生率。 中國(guó)腫瘤中國(guó)腫瘤, , 2007, 16 (5) : 361 - 364. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta- analysis Lancet Oncol, 2007, 8 ( 3) :226 - 234. 2-ys Sur提高了提高了13% P=0.002 NCCN2009指南指南: 術(shù)前放化療術(shù)前放化療 術(shù)前放化療可能提高生存率 提高病理完全緩解率 病理完全緩解率在20-40%。 病理完全緩解者：MST 7

33、0ms;5-ys Sur 60% 降低腫瘤分期 ,有利于手術(shù)切除 可能增加術(shù)后并發(fā)癥、死亡率 仍需要研究 術(shù)前同步放化療術(shù)前同步放化療總總 結(jié)結(jié) 準(zhǔn)確的分期：合理治療的前提 提高病理緩解率的方法：化療藥物增敏、改變放 療劑量、分割方式如超分割等 判定病理完全緩解方法：PET、超聲內(nèi)鏡、分子生 物學(xué)標(biāo)記等 手術(shù)術(shù)式、時(shí)機(jī)：減少手術(shù)并發(fā)癥等 個(gè)體化治療:預(yù)測(cè)放射敏感性和化療的有效性 目前研究中有待解決的問(wèn)題 展 望 新藥的聯(lián)合方案、放療技術(shù)、分割模式、射線(xiàn)(中 子、質(zhì)子、重離子)等研究 生物、 靶向治療聯(lián)合手術(shù)、放化療等研究 期待期待 多中心、大樣本、多中心、大樣本、 嚴(yán)格分層、嚴(yán)格分層、 統(tǒng)一治統(tǒng)一