醫(yī)學(xué)交流課件：防治ASCVD應(yīng)強(qiáng)化他汀劑量 or 強(qiáng)化降低LDL-C

1、 未來中國的CVD發(fā)病率持續(xù)升高 Moran A, Gu D, Zhao D, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May;3(3):243-52. 缺血性卒中的基本情況 缺血性卒中的危險(xiǎn)因子趨勢 CHD基本情況 CHD的危險(xiǎn)因子趨勢 出血性卒中的基本情況 出血性卒中的危險(xiǎn)因子趨勢 男性女性 年份 中國3584歲男性和女性的情況 針對特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比 證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率 19944S 1995WOSCOP

2、S 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001MIRACL 2002HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005TNT IDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者 證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益 證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用 首次證實(shí)了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)斑塊 證實(shí)了他汀一級預(yù)防中的重要意義 驗(yàn)證亞洲人群中瑞舒伐他汀2.5-20mg治療可真正逆轉(zhuǎn)斑塊 2006SPARCL ASTEROID 2007JUPITER 2009COSMOS 他汀類藥物擁

3、有最為豐富的 抗動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù) 2011 SATURN 驗(yàn)證ASTEROID/COSMOS研究結(jié)果 防治ASCVD應(yīng)強(qiáng)化他汀劑量 還是強(qiáng)化降低LDL-C 強(qiáng)化降低 LDL-C？ 強(qiáng)化他汀 劑量？ 目 錄 從他汀重要研究探尋心腦血管獲益的根本 從非他汀研究探尋心腦血管獲益的根本 優(yōu)選他汀治療更多心腦獲益 從重要他汀研究探尋獲益根源 TNT PROVE IT IDEAL CHILLAS AZ SPARCL SEARCH PROVE-IT: 阿托伐他汀80mg大劑量較 普伐他汀40mg顯著降低主要心血管事件 l PROVE-IT研究: 一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究, 納入4162例年齡18歲、既往10天內(nèi)因

4、ACS住院 (急性心肌梗死有或無ST段抬高的心電圖證據(jù) 或高危不穩(wěn)定型心絞痛)疾病穩(wěn)定的患者, 隨機(jī)分為阿托伐他汀 80mg/d組(2099例)和普伐他汀40mg/d組(2063例), 平均 隨訪24個(gè)月, 主要比較普伐他汀40mg降LDL-C100mg/dL和阿托伐他汀80mg降LDL-C70mg/dL作為預(yù)防ACS患者死亡 和主要心血管事件方法的療效. 普伐他汀40mg (n=2063) 阿托伐他汀80mg (n=2099) 死亡或主要心血管事件 (%) 隨訪時(shí)間 (月) P=0.005 0 5 10 15 20 25 30 036912151821242730 26.3% 22.4% 1

5、6% RRR 主要心血管事件: 心肌梗死、 因不穩(wěn)定型心絞痛再入院、 PCI或CABG血運(yùn)重建、 卒中 Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004; 350(15): 1495-1504. l PROVE-IT研究: 一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究, 納入4162例年齡18歲、既往10天內(nèi)因ACS住院 (急性心肌梗死有或無ST段抬高的心電圖證據(jù)或高危不穩(wěn)定型心絞痛)疾病穩(wěn)定的患者, 隨機(jī)分為阿托伐他汀 80mg/d組 (2099例)和普伐他汀40mg/d組(2063例), 平均隨訪24個(gè)月, 主要比較普伐他汀40mg降LDL-C100mg/dL和阿托伐他汀 80mg降LDL-C

6、70mg/dL作為預(yù)防ACS患者死亡和主要心血管事件方法的療效. PROVE IT提示，更強(qiáng)效的降低LDL-C 與心血管獲益相伴相行 劑量ATV80mgPRA40mg LDL-C 相差 LDL-C 62md/dl95mg/dl 33 mg/dl ATV 80mg較PRA40mg進(jìn)一步降低LDL-C31%, 是進(jìn)一步獲益的主要原因 Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004; 350(15): 1495-1504. 120 100 80 60 40 20 0 基線30天4個(gè)月8個(gè)月16個(gè)月 研究結(jié)果 訪視時(shí)間 中位LDL-C (mg/dL) P0.001 62mg/d

7、L (1.60mmol/L) 95mg/dL (2.46mmol/L) 普伐他丁40mg (n=1973) 阿托伐他丁80mg (n=2003) TNT研究ATV80mg大劑量 較ATV10mg進(jìn)一步降低主要心血管事件 LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005; 352(14): 1425-35. l TNT研究: 一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究, 納入10001例35-75歲、LDL-C130mg/dL具有臨床癥狀的穩(wěn)定性冠心病患者, 隨機(jī)分為阿托伐他汀 10mg/天組(5006例)和阿托伐他汀80mg/天組(4995例), 中位隨訪4.9年, 主要評估降低LDL-C10

8、0 mg/dL(2.6 mmol/L)的有 效性和安全性. l 主要心血管事件定義為: 冠心病死亡, 非致死性非手術(shù)相關(guān)心肌梗死, 心臟驟停后復(fù)蘇, 致死性或非致死性卒中 10.9% 8.7% 22% RRR 0.15 0.10 0.05 0.00 0123456 Years Major Cardiovascular Event (%) HR=0.78 (0.69-0.89) P0.001 10mg of ATV 80mg of ATV 25% RRR 0.04 0.03 0.01 0.00 0123456 0.02 Years Fatal or Nonfatal Stroke (%) 10m

9、g of ATV 80mg of ATV TNT研究: 一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究, 入組了10001例35-75歲、LDL-C130mg/dL具有臨床證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者, 隨機(jī)分組, 5006例 接受阿托伐他汀 10mg/天治療, 4995例接受阿托伐他汀80mg治療, 中位隨訪4.9年, 主要評估降低LDL-C水平低于100 mg/dL(2.6 mmol/L)對穩(wěn)定性冠心病患者的有效性和安全性. 主要終點(diǎn): 主要心血管事件(定義為冠心病死亡, 非致死性非手術(shù)相關(guān)心肌梗死, 心臟驟停后復(fù)蘇, 致死性或非致死性卒中) 劑量ATV80mgATV10mg LDL-C 相差 LDL-C 77 mg/dl

10、 (2.0mmol/L) 101mg/dl (2.6mmol/L) 24 mg/dl LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005; 352(14): 1425-35. 提示，ATV 80mg較ATV10mg 進(jìn)一步降低LDL-C是進(jìn)一步獲益的根本原因 160 140 120 100 80 60 40 20 0 031224364860 Secreening 10mg of atorvastatin 80mg of atorvastatin LDL C (mg/d) SEARCH研究：辛伐他汀80mg/d大劑量 較20mg/d患者的主要心血管事件無顯著差異 辛伐他汀

11、風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI） 事件20mg80mg有利于80mg有利于20mg (n=6033)(n=6031) 非致死性心梗I397 (6.6%)463 (7.7%) 冠脈血運(yùn)重建571 (9.5%)610(10.1%) CHD 死亡447 (7.4%)438 (7.3%) 主要冠脈事件1189(19.7%)1225(20.3%)降低3.6% 致死性卒中57 (0.9%)67 (1.1%) 非致死性卒中210 (3.5%)230 (3.8%) 全部卒中255 (4.2%)279 (4.6%)降低8.6% 非冠脈血運(yùn)重建144 (2.4%)187 (3.1%)降低23.1% 主要心血管事件1477(2

12、4.5%)1553(25.7%)降低5.8% 0.60.81.01.21.4 Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association. 辛伐他汀80mg大劑量較辛伐他汀20mg LDL-C僅進(jìn)一步降低14mg/dl CHILLAS研究：中國患者ATV40mg大劑量 較10mg未能帶來顯著的臨床獲益 2年研究期間, 兩治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差異, 分別為3.9% vs. 5.5%, HR=1.39(0.78-2.46); P=0.261 l CHILLAS研究:

13、 全國范圍、多中心、前瞻性、隨機(jī)、開放性中國研究, 共入組1355例18-80歲LDL-C3.6mmol/L (140mg/dL)、因AMI或UA入 院且臨床穩(wěn)定達(dá)24h的急性冠脈綜合癥患者, 其中675例患者接受阿托伐他汀10mg/d, 或等效劑量其他他汀類藥物治療(中等劑 量他汀組), 680例接受阿托伐他汀20/40mg/d, 或等效劑量其他他汀類藥物治療(強(qiáng)化他汀組), 治療2年. 主要終點(diǎn): 心源性死亡, 非致死性AMI, 血運(yùn)重建*(隨機(jī)化后至少30天), 缺血性卒中和經(jīng)證實(shí)的UA或嚴(yán)重心衰 (需緊急入院的) 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%) 0.10 0.08 0.06 0.04 0.0

14、2 0.00 0100200300400500600700800 天 P=0.261 阿托伐他汀20/40mg/d 阿托伐他汀10mg或等效劑量其他他汀 Zhao SP, et al. Atherosclerosis 2014; 233: 707-12. 解析， LDL-C僅相差6%心血管獲益相當(dāng) 治療3個(gè)月時(shí), 阿托伐他汀20/40mg組LDL-C下降26.6%, 而10mg組下降20.2% 研究期間LDL-C均值為1.99mmol/L(78mg/dL); 而10mg劑量組為2.1mmol/L (81mg/dL) 兩治療組LDL-C水平相似, 相應(yīng)地心血管獲益則相當(dāng) 2.4 2.2 2.0

15、031224 2.6 LDL-C(mmol/L) 阿托伐他汀20/40mg/d 阿托伐他汀10mg或等效劑量其他他汀 隨訪時(shí)間(月) lCHILLAS研究: 全國范圍、多中心、前瞻性、隨機(jī)、開放性中國研究, 共入組1355例18-80歲LDL-C3.6mmol/L (140mg/dL)、因AMI或UA 入院且臨床穩(wěn)定達(dá)24h的急性冠脈綜合癥患者, 其中675例患者接受阿托伐他汀10mg/d, 或等效劑量其他他汀類藥物治療(中 等劑量他汀組), 680例接受阿托伐他汀20/40mg/d, 或等效劑量其他他汀類藥物治療(強(qiáng)化他汀組), 治療2年. 主要終點(diǎn): 心源性死亡, 非致死性AMI, 血運(yùn)重

16、建*(隨機(jī)化后至少30天), 缺血性卒中和經(jīng)證實(shí)的UA或嚴(yán)重心衰 (需緊急入院的) 劑量 ATV 20/40mg ATV10mg LDL-C 相差 LDL-C 78md/dl (1.99mmol/L) 81mg/dl (2.1mmol/L) 3 mg/dl Zhao SP, et al. Atherosclerosis 2014; 233: 707-12. 6% 重要脂質(zhì)研究顯示： LDL-C降低和CHD風(fēng)險(xiǎn)降低成線性量化關(guān)系 Raymond C, et al. Cleve Clin J Med. 2014 Jan; 81(1): 11-9. Rx 他汀治療 Pl 安慰劑 Pra 普伐他汀 A

17、tv 阿托伐他汀 Sim 辛伐他汀 Rsv 瑞舒伐他汀 LDL-C mg/dL (mmol/L) 事件率 (%) 30 25 20 15 10 5 0 406080100120140160180200 POSCH-con 4S-pbo LIPID-pbo 4S-Rx ALLIANC-pbo HPS-pbo WOSCOPS-pbo AFCAPS-pbo MEGA-pbo WOSCOPS-rx MEGA-prv10-20 ASCOT-pbo CARDS-pbo MIRACL-pbo CARE-pbo LIPID-rx TNT-Atv.10 POSCJ-surg AFCAPS-rx SHARP-pb

18、o ASCOT-rx JUPITER-pbo JUPITER-Ros20 CARDS-Atv10 SHARP-S20+ez PROVE-IT-Atv80 MIRACL-Atv80 IDEAL-Atv80 TNT-Atv80 PROVE-IT-Pra40 ALLIANCE-rx HPS-rx CARE-rx A to Z-S20 A to Z-S40-80 IDEAL-Sim20-40 膽固醇治療協(xié)作組（CTT） LDL-C每降低1mmol/L, 心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低23% Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Lancet 20

19、05;366:1267-78 主要冠脈事件 事件發(fā)生率的等比例降幅 (SE) LDL-C降幅 (mmol/L) 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0.51.01.52.0 1.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005; 294(19): 2437-45. 2.Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004; 350(15):1495-1504. 3.Schwartz GG, et al. JAMA 2001; 285(13):1711-1718 4.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352

20、(14):1425-35 5.Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355(6):549-59. 他汀劑量強(qiáng)化存在的問題：不良反應(yīng)顯著增加 研究分組肝酶3ULN患者比例P值 大劑量他汀組對照組大劑量他汀組對照組 IDEAL研究 ATV 80mg/dSIM 20mg/d0.97%0.11%P0.001 PROVE-IT ATV 80mg/d PRA 40mg/d3.30%1.10%P0.001 TNT研究ATV 80mg/d ATV 10mg/d1.20%0.20%P0.001 MIRACL研究 ATV 80mg/d安慰劑2.50% 0.60%P0.001

21、SPARCL研究 ATV 80mg/d安慰劑2.20% 0.50%P0.001 SEARCH研究中辛伐他汀80mg大劑量肌病發(fā)生率是20mg的26.6倍 小結(jié) 大劑量他汀進(jìn)一步降低LDL-C，是進(jìn)一步 降低心腦血管事件主要原因 大劑量他汀不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 目錄 從他汀重要研究探尋心腦血管獲益的根本 從非他汀研究探尋心腦血管獲益的根本 優(yōu)選他汀治療更多心腦獲益 POSCH研究：外科手術(shù)降低膽固醇 POSCH研究旨在評估手術(shù)治療是否可影響總死亡率及冠心病所致死亡率 首次心梗后生存的患 者(N=838) 30-64歲 隨機(jī)入組前6-60個(gè)月首 次心梗(經(jīng)心電描記和 酶變化證實(shí)心梗)后生 存 LD

22、L-C至少 3.62mmol/l(140mg/dl) 部分回腸旁路術(shù)(n=421) 僅接受生活方式干預(yù) (n=417) 主要終點(diǎn): 全因死亡 平均隨訪9.7年 R 次要終點(diǎn): 病因特異性死亡、 UA發(fā)作及其他動(dòng) 脈粥樣硬化事件 Buchwald H, et al. N Engl J Med. 1990 Oct 4; 323(14): 946-55. POSCH研究: 手術(shù)組較對照組顯著降低LDL-C 37.7% POSCH研究: 一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究, 入組了838例首次心梗后生存的患者, 隨機(jī)分組, 對照組417例患者僅接受生活方式干預(yù), 手術(shù)組421 例患者接受部分回腸旁路以降低血脂, 平均

23、隨訪9.7年, 評估手術(shù)治療是否可影響總死亡率及冠心病所致死亡率. 主要終點(diǎn): 全因死亡率. 每次隨訪, 組間差異均具顯著性, P0.0001 Buchwald H, et al. N Engl J Med. 1990 Oct 4; 323(14): 946-55. LIPIDBase Line1 Year5 Years7 Years10 Years Total cholesterol (mmol/liter) Control6.48 0.91 (417)6.37 1.00 (402)6.14 0.89 (348)5.87 0.90 (211)6.23 1.13 (107) Surgery6.

24、50 0.96 (421)4.64 0.90 (409)4.71 0.91 (386)4.71 0.90 (235)5.07 1.24 (123) LDL cholesterol (mmol/liter) Control4.62 0.95 (417)4.52 1.05 (401)4.30 0.89 (348)4.12 0.87 (211)4.32 1.07 (107) Surgery4.62 0.96 (421)2.67 0.76 (409)2.68 0.78 (386)2.74 0.81 (235)2.84 0.83 (122) HDL cholesterol (mmol/liter) Co

25、ntrol1.05 0.25 (417)1.04 0.25 (402)1.04 0.25 (348)1.04 0.27 (211)1.00 0.26 (107) Surgery1.03 0.25 (421)1.12 0.28 (409)1.08 0.26 (386)1.08 0.28 (235)1.06 0.26 (122) 37.7% 對照組 (n=417) 手術(shù)組 (n=421) 無事件生存概率 隨機(jī)分組后時(shí)間(年) 確診的非致死性心肌梗死和冠心病所致死亡 組成的復(fù)合終點(diǎn) 事件 35% P0.001 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.0 012345678910 11 1

26、2 POSCH研究， 外科手術(shù)降低LDL-C同樣顯著降低心血管事件 POSCH研究: 一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究, 入組了838例首次心梗后生存的患者, 隨機(jī)分組, 對照組417例患者僅接受生活方式干預(yù), 手術(shù)組421 例患者接受部分回腸旁路以降低血脂, 平均隨訪9.7年, 評估手術(shù)治療是否可影響總死亡率及冠心病所致死亡率. 主要終點(diǎn): 全因死亡率. 組間差異具顯著性, P0.001 Buchwald H, et al. N Engl J Med. 1990 Oct 4; 323(14): 946-55. ACC2015 Presentation Slides OSLER Osler研究， PCSK9

27、抑制劑他汀基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低LDL-C LDL-C 進(jìn)一步降低 61% OSLER研究 入組參加2期與3期Evolocumab（PCSK 9抑制劑）臨床試驗(yàn)的4465例患者，按照2:1的比例隨機(jī)接受Evolocumab (140mg Q2W或420 mg QM SC)+標(biāo)準(zhǔn)治療或僅接受標(biāo)準(zhǔn)治療，療程為1年。主要終點(diǎn)為由死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、卒中、短暫腦缺血發(fā)作和慢性心力衰竭住院所組成的復(fù)合終點(diǎn). ACC2015 Presentation Slides OSLER Osler研究， PCSK9抑制劑降低LDL-C同樣可以顯著降低心血管事件 IMPROVE-IT通過非他

28、汀類藥物 降低LDL-C同樣帶來心血管獲益 IMPROVE-IT研究: 一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究, 入組了18, 144例ACS后穩(wěn)定患者(10天內(nèi))、 LDL-C 50-125 mg/dL(或50-100mg/dl如已接受降脂治療)的患者, 隨機(jī)分組, 對照組僅接受辛伐 他汀40mg治療, 試驗(yàn)組接受辛伐他汀+依折麥布治療, 最少隨訪2.5年, 目標(biāo)事件數(shù)5250例, 主要評估依折麥布(非他汀類藥物)降低LDL-C能否降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn). 主要復(fù)合終點(diǎn): 心血管死亡, 非致死性MI, 非致死性卒中, 因UA再次住院和冠脈血運(yùn)重建(隨機(jī)分組后30天) 40 30 20 10 0 0 1 234567

29、 隨機(jī)化后的時(shí)間(年) 事件發(fā)生率, % HR 0.936(0.887- 0.988) P=0.016 依折麥布/辛伐他汀 32.7% 2572例事件 辛伐他汀 34.7% 2742例事件 NNT=50 7年內(nèi)事件發(fā)生率 NNT: 為了預(yù)防1例不良事件而需要治療的患者數(shù) Cannon CP et al, N Engl J Med 2015; 372:2387-2397 100 90 70 60 50 R412244872849660 40 80 QE816361 隨機(jī)化后的時(shí)間(月) 平均LDL-C (mg/dl) 中位時(shí)間平均值 69.5 vs. 53.7 mg/dl 依折麥布/辛伐他汀 辛

30、伐他汀 LDL-C進(jìn)一步降低 16mg/dl 主要心血管事件終點(diǎn)顯著降低 IMPROVE-IT 再次證實(shí) 降低LDL-C是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的基石 Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. LDL-C降幅 (mmol/L) 事件發(fā)生率的等比例降幅 (SE) 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0.51.01.52.0 IMPROVE-IT 小結(jié) 非他汀方式強(qiáng)化降低LDL-C同樣可降低 ASCVD風(fēng)險(xiǎn) LDL-C降低至1.8mmol/L以下仍可進(jìn)一 步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn) 第二部分 目 錄 從他汀重

31、要研究探尋心腦血管獲益的根本 從非他汀研究探尋心腦血管獲益的根本 優(yōu)選他汀治療更多心腦獲益 膽固醇治療寫作組（CTT）結(jié)論 LDL-C降低與降低心腦血管事件顯著相關(guān) -28% -26% -34% -31% -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 主要血管事件冠脈死亡或非致冠脈重建缺血性卒中 事件相對風(fēng)險(xiǎn)下降（%） LDL-C每降低1.0mmol/L的臨床獲益 P0.0001 P0.0001 P0.0001 P=0.007 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753):

32、 16701681 長期降LDL-C治療帶來更大心血管獲益 M R Law, N J Wald, A R Rudnicka.BMJ. 2003;326:1423 對一項(xiàng)涉及58項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，148,321例患者的薈萃分析顯示： LDL-C水平每下降1 mmol/L，缺血性心臟病事件風(fēng)險(xiǎn)第1年下降11%， 第35年可下降達(dá)33%。 -11% -24% -33% -36% -40 -30 -20 -10 0 風(fēng)險(xiǎn)降低百分比（%） 第1年第2年第3-5年第6年以后 Reiner Z, et al. European Heart Journal .2011; 32: 17691818 2011年ES

33、C/EAS血脂異常治療指南重要推薦, 設(shè)立更積極的降LDL-C目標(biāo)1 心腦外周其它 確診的CVD 陳舊性心梗 冠脈血運(yùn)重建 缺血性卒中周圍動(dòng)脈疾病其它動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù) 2型糖尿病1型糖尿病伴靶器 官損害 中-重度慢性腎臟疾病 10年風(fēng)險(xiǎn)評分10% 極高危患者高?；颊?LDL-C1.8mmol/L或降幅 50%LDL-C 2.5mmol/L (100mg/dL) 根據(jù)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層設(shè)立LDL-C目標(biāo) 降LDL-C是首要血脂干預(yù)目標(biāo) 他汀是首選降脂藥物 2013年ACC/AHA 膽固醇治療指南, 以他汀LDL-C降幅而非劑量定義他汀強(qiáng)度1 ASCVD定義 心腦外周 急性冠脈綜合征 心肌梗死病

34、史 穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛 冠脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建 動(dòng)脈粥樣硬化性缺 血性卒中/ TIA 外周動(dòng)脈粥樣硬化 性疾病 他汀強(qiáng)度的推薦 高強(qiáng)度他汀: 每日劑量平均約降低LDL-C 50% 中強(qiáng)度他汀: 每日劑量平均約降低LDL-C 30%50% 降LDL-C是首要血脂管理目標(biāo) 他汀是首選降脂藥物 以LDL-C降幅 而非藥物劑量 定義他汀強(qiáng)度 ASCVD 作為整體 治療理念 被提出 Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24; 129(25 Suppl 2): S1-45. 他汀是權(quán)威指南推薦的首選降脂藥物1-5 指南共識首要血脂干預(yù)靶點(diǎn) 首選 降脂藥物 2011

35、年ESC/EAS血脂異常治療指南 LDL-C 他汀 2013年ACC/AHA膽固醇治療指南 LDL-C 他汀 2014年NLA血脂異常管理建議 非HDL-C LDL-C 他汀 2014年 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南 LDL-C 他汀 2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議 LDL-C 他汀 1.Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011; 32(14): 1769-818; 2. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24; 129(25 Suppl 2): S1-45. 3.Jacobson, TA, e

36、t al. Journal of Clinical Lipidology. 2014; 8(5): 473488. 4. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul; 45(7): 2160-236 5.2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組. 中華心血管病雜志. 2014;42(8):633-7. 國內(nèi)外權(quán)威指南推薦方式雖有不同但核心理念一致1-5 強(qiáng)化 降低LDL-C被一致推薦 他汀是首選降脂藥物 合適的LDL-C目標(biāo): LDL-C1.8mmol/L 或降幅50% 對于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD *） 患者 指南共識 2011年ESC/EAS

37、血脂異常治療指南 2013年ACC/AHA膽固醇治療指南 2014年 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南 2014年NLA血脂異常管理建議 2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議 1.Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011; 32(14): 1769-818; 2. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24; 129(25 Suppl 2): S1-45. 3.Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014; 8(5): 473488. 4.

38、 Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul; 45(7): 2160-236 5.2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組. 中華心血管病雜志. 2014;42(8):633-7. DYSIS-China ： 中國極高危患者達(dá)標(biāo)情況堪憂1 Wei Y, et al. Int J Cardiol 2015; 182C:469-475. 一項(xiàng)橫斷面觀察性研究入組中國27個(gè)省市、122家醫(yī)院共計(jì)8965例服用他汀治療的CAD患者，其中33.3%患者診斷為糖尿病?；贓SC血脂異常管理指南及中國成人血 脂異常預(yù)防治療指南脂質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，比較糖尿病與非糖尿病患者LDL-C

39、、HDL-C、TG達(dá)標(biāo)率，其中合并/不合并糖尿病的極高?；颊呋颊呶催_(dá)到LDL-C1.8mmol/L患者比率 分別為71.9%和72.8%。 * 根據(jù)2011年ESC/EAS血脂異常管理指南，極高危患者LDL-C達(dá)標(biāo)值應(yīng)為50% 1.2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組. 中華心血管病雜志. 2014;42(8):633-7 *LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 美國FDA公布的不同他汀降LDL-C療效 LDL-C* 降幅% 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 匹伐他汀 洛伐他汀 氟伐他汀 30%-10 mg 20 mg 1 mg 20 mg 40 mg 38%-10 mg 2

40、0 mg 40 mg 2 mg 40 /80 mg 80 mg 41%5 mg 20 mg 40 mg 80 mg 4 mg 80 mg - 47%10 mg 40 mg 80 mg - 55%20 mg 80 mg - 并非所有他汀都是指南推薦的高強(qiáng)度他汀 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 (40)80 mg 瑞舒伐他汀 (5) -10mg 辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匹伐他汀 24 mg 阿托伐他汀 10 (20) mg 國內(nèi)外指南/共識*推薦的他汀強(qiáng)度1-3 : *2013年AC

41、C/AHA2014年CCEP血脂異常防治專家建議 高強(qiáng)度他汀 每日劑量平均約降低 LDL-C 50% 中強(qiáng)度他汀 每日劑量平均約降低 LDL-C 30%50% Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24; 129(25 Suppl 2): S1-45. Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014; 8(5): 473488. 2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組. 中華心血管病雜志. 2014; 42(8): 633-7 瑞舒伐他汀極高?；颊?850達(dá)標(biāo)率更高 一項(xiàng)大型

42、薈萃分析中，對 25,075例接受不同劑量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治療的心血管高?；颊哌M(jìn)行分析，基于2011年 ESC/EAS血脂異常治療指南推薦的LDL-C目標(biāo):LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)，以了解這些患者的LDL-C達(dá)標(biāo)情況 Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2014;228(1):265-9. 因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊 故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去 *:LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)或降幅50% VOYAGER薈萃分析 10.2 22.2 39.7

43、 16.1 37.5 54.4 65.2 43.8 68.5 0 20 40 60 80 100 10mg20mg40mg80mg 達(dá)到LDL-C目標(biāo)的患者比例*（%） 辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀 P0.001 P0.001 JUPITER 研究設(shè)計(jì) 研究設(shè)計(jì): 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心研究, 評估瑞舒伐他汀20mg/d與安慰劑相比, 是否可以降低首 發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率 中位隨訪1.9年, 最長隨訪5年 血脂血脂 CRP 耐受性耐受性 安慰劑 導(dǎo)入 1 6 2 4 3 0 4 13 Final 35 y 6-monthly Visit: Week: 隨機(jī)化隨機(jī)化 瑞舒伐他汀 20

44、 mg (8901) 安慰劑 (8901) 導(dǎo)入導(dǎo)入/ 符合要求符合要求 既往無心血管疾病史 男性 50 yrs 女性 60 yrs LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L) hsCRP2.0mg/l TG500mg/dl(5.6mmol/l) 血脂血脂 CRP 耐受性耐受性 血脂血脂 CRP 耐受性耐受性 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 Ridker P et al. N Eng J Med 2008; 359: 2195-2207 瑞舒伐他汀治療12個(gè)月后LDL-C顯著降低50% -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 LDL-CHDL-CTGhsCRP 自基線變化的百

45、分比 (%) 50% 4% 17% 37% p0.001 p0.001* p0.001 p0.001 *研究結(jié)束時(shí)(48個(gè)月)的P值 = 0.34 瑞舒伐他汀和安慰劑之間變化的百分比 Ridker P et al. N Eng J Med 2008; 359: 2195-2207 存在風(fēng)險(xiǎn)的患者人數(shù) 瑞舒伐他汀 8901 8412 3893 1353 538 157 安慰劑 8901 8353 3872 1333 531 174 年 JUPITER研究，瑞舒伐他汀顯著降低主要終點(diǎn)達(dá)44% 首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率, 非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛住院、動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、心血

46、管死亡 Ridker P et al. N Eng J Med 2008; 359: 2195-2207 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 012345 安慰劑 瑞舒伐他汀 20 mg 出現(xiàn)主要終點(diǎn)患者的百分比% 44% 危險(xiǎn)度 0.56 (95%可信限 0.46-0.69) P0.00001 2年的NNT = 95 5年的NNT* = 25 *以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù) JUPITER研究， 瑞舒伐他汀顯著降低全因死亡率達(dá)20% 存在風(fēng)險(xiǎn)的患者人數(shù) 瑞舒伐他汀 8901 8787 4312 1602 676 227 安慰劑 8901 8775 4319 16

47、14 681 246 0 1 2 3 4 5 6 7 012345 年 安慰劑 瑞舒伐他汀 20mg 總體死亡率百分比 危險(xiǎn)度 0.80 (95% 可信限 0.67-0.97) p=0.02 Ridker P et al. N Eng J Med 2008; 359: 2195-2207 20% JUPITER研究: LDL-C50mg/dL患者心血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低 主要終點(diǎn): 心血管死亡、卒中、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、動(dòng)脈血管成形術(shù) Hsia J, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 166675 主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率 安慰劑 (n=8150) 瑞舒伐

48、他汀: 未達(dá)LDL-C 50mg/dL (n=4000) 達(dá)到LDL-C 50mg/dL (n=4154) 與安慰劑組相比: 未達(dá)LDL-C 50mg/dL: HR: 0.76, 95% CI: 0.57-1.00 達(dá)到LDL-C 50mg/dL: HR: 0.35, 95% CI: 0.25-0.49 趨勢P0.001 隨訪時(shí)間(年) 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 01234 荷蘭研究：評價(jià)不同他汀真實(shí)世界中的獲益差異 *西立伐他汀2002年退出市場, 而氟伐他汀使用者太少, 不足以進(jìn)行任何有意義的分析. 2000 年 1 月到 2005 年 9 月間所有的他汀類藥物使用

49、者 瑞舒伐他汀 N = 8, 088 阿托伐他汀 N = 25, 777 辛伐他汀 N = 27, 752 普伐他汀 N = 14, 530 N = 76, 147 隨訪, 直至發(fā)生第一次心血管事件, 或停止使用初始他汀類藥物, 或失去隨訪 排除標(biāo)準(zhǔn): 已經(jīng)使用他汀類藥物者 (至少在過去 12 個(gè)月內(nèi)使用過他汀類藥物) 過去 12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心血管事件者 加入 PHARMO 數(shù)據(jù)庫不滿 12 個(gè)月者 使用西立伐他汀和氟伐他汀者* 同時(shí)使用超過 1 種他汀類藥物者 年齡小于 18 歲者 Heintjes EM, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Nov; 25(11

50、): 2621-9. 荷蘭研究: 瑞舒伐他汀更多降低心血管事件 * 95%可信區(qū)間不超過1說明風(fēng)險(xiǎn)比在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比的校正因素有: 年齡、性別、硝酸酯、抗高血壓和糖尿病藥物類別 瑞舒伐他汀 11mg vs.其他他汀 OR=0.72 (95%CI: 0.56-0.94) 28 他汀平均劑量 瑞舒伐他汀11mg 阿托伐他汀17mg 辛伐他汀22mg 普伐他汀34mg 心血管事件包括缺血性心臟病、卒中或血管重建 1.000 0.995 0.990 0.985 0.980 無(因CVD住院)事件生存率 時(shí)間(月) 06121824 Heintjes EM, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Nov; 25(11): 2621-9. 荷蘭研究，瑞舒伐他汀更強(qiáng)降低LDL-C 是帶來更大心血管獲益的主要原因 These results are consistent with the relative cholesterol reductions achieved by these statins. we found that with