腎腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

1、腎腫瘤的圍手術(shù)期腎腫瘤的圍手術(shù)期 護(hù)理護(hù)理 病例介紹病例介紹 患者35床徐興五，男62歲以“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占 位半月余”為主訴入院，患者半月前因摔傷后 致右腿疼痛及右側(cè)胸部疼痛，無(wú)尿頻尿急，無(wú) 會(huì)陰放射痛，無(wú)發(fā)熱，為求治療入解放軍101醫(yī) 院就診，治療過(guò)程中體檢查彩超示：左腎低回 聲，進(jìn)一步查CT示：左腎占位。為求進(jìn)一步治 療入我院門(mén)診擬“左腎腫瘤”收住我科?；颊?無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)嘔心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，飲食 睡眠科，大便正常，體重?zé)o明顯變化。 病例介紹病例介紹 體格檢查T(mén):36.5度，P:80次/分,R:20次/分， BP:120/70mmHg?；颊咴?015年08月27日在全麻 下行后腹腔鏡下左

2、腎癌根治術(shù)，術(shù)中留置導(dǎo)尿 管一根，左腹膜后引流管一根。現(xiàn)術(shù)后第六天 。患者已排氣，腹腔引流管少許血性液體，尿 管引流通暢，遵醫(yī)囑給予患者抗炎、止血、化 痰等對(duì)癥支持治療。 概述概述 腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤之一，多為 惡性。臨床中常見(jiàn)的腎腫瘤包括源自腎實(shí)質(zhì)的 腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的 移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤 占2%3%，而腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒中最常見(jiàn)的 實(shí)體惡性腫瘤，發(fā)病率占嬰幼兒惡性腫瘤的 20%左右 常見(jiàn)的腎腫瘤常見(jiàn)的腎腫瘤 來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)質(zhì) 1. 1. 腎腎 癌癌2. 腎母細(xì)胞瘤 常見(jiàn)的腎腫瘤常見(jiàn)的腎腫瘤 來(lái)源于腎盂腎盞：尿路上皮腫瘤 病因病因 1、吸煙

3、 大量的前瞻性觀察腎癌與吸煙的關(guān)系，吸 煙是中等度因素，吸煙與腎癌呈正相關(guān)， 并與吸煙量也呈正相關(guān) 2、肥胖 肥胖與腎癌呈正相關(guān)。大量病例分析明 顯說(shuō)明體重增加發(fā)生腎癌的危險(xiǎn)性也上升 ，肥胖是腎癌的危險(xiǎn)因素。 病因病因 病因病因 3、職業(yè) 鎘工業(yè)、鋼鐵、焦碳、石油、印刷、干 洗業(yè)工人發(fā)病率高。也有報(bào)道石棉工人易患 腎癌。 病因病因 4、飲酒和食物 飲酒與腎癌發(fā)病無(wú)關(guān)。而食物中發(fā)現(xiàn)高攝 入乳制品、低攝入水果和蔬菜是危險(xiǎn)因素 。維生素A攝入不足可能增加人類(lèi)腎癌的危 險(xiǎn)性。也有認(rèn)為水中的鋁含量與腎癌有關(guān) 。 病因病因 5、激素和藥物 雌激素可能與腎皮質(zhì)癌有關(guān)。鈣的攝入可 減少腎癌的發(fā)生。濫用止痛藥尤

4、其是含非 那西汀的易發(fā)生腎盂癌。目前也了解服用 利尿藥者腎癌的危險(xiǎn)性增加。 病因病因 6、其他 患糖尿病者易發(fā)生腎癌。因腎功能不全而 透析三年以上者易發(fā)生腎癌 1、 無(wú)痛性血尿 發(fā)生率約為40%60%。腎臟通過(guò)尿液與外 界發(fā)生聯(lián)系，因此血尿是腎癌最常見(jiàn)的臨 床癥狀之一。但血尿的發(fā)生已不是腎癌的 早期癥狀，說(shuō)明腫瘤已侵犯腎盂或腎盞黏 膜。血尿常為間隙性全程肉眼可見(jiàn)，有時(shí) 有條狀血塊。血塊堵塞輸尿管時(shí)可引起腎 絞痛。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2、疼痛 發(fā)生率約為20%。疼痛多發(fā)生在腹部，多 為鈍痛。原因除有腫瘤生長(zhǎng)牽拉腎包膜外 ，還可由于腫瘤侵犯周?chē)K器或腰肌所造 成，后一種疼痛往往較重而持久。血尿嚴(yán)

5、重形成血塊導(dǎo)致輸尿管梗阻時(shí)可發(fā)生腎絞 痛。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3、包塊 約占20%。腎臟包塊在瘦長(zhǎng)體型者更易出現(xiàn) ，腫塊位于上腹部肋弓下，可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而 上下移動(dòng)。檢查者能觸及之包塊可能是腫瘤 本身，也可能是被腫瘤所推移的腎下極。如 果包塊固定不動(dòng)，這說(shuō)明腫瘤已侵犯腎臟周 圍臟器結(jié)構(gòu)。這種病人的腫瘤切除困難，預(yù) 后不佳。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4、全身癥狀：惡心惡吐、食欲減退，晚期 出現(xiàn)消瘦貧血、發(fā)熱等癥狀 5、轉(zhuǎn)移癥狀：肺骨最常見(jiàn)，腦轉(zhuǎn)移頭痛， 骨轉(zhuǎn)移有骨痛 診斷檢查診斷檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血尿、貧血和血沉升高及尿脫落細(xì)胞 檢查等。 2、超聲掃描 是目前最簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的檢查，可以發(fā)現(xiàn)直 徑1C

6、M以上的腎內(nèi)腫物。 診斷檢查診斷檢查 3. X線檢查 X線檢查是腎癌的主要檢查方法。泌尿 系平片可見(jiàn)患側(cè)腎影增大，腫瘤內(nèi)可能見(jiàn) 到有鈣化。排泄性尿路造影，可以顯示腎 盞腎盂受壓迫變形、拉長(zhǎng)、扭曲等，同時(shí) 可了解腎臟功能狀態(tài)，特別是健側(cè)腎功能 。當(dāng)靜脈尿路造影有禁忌或顯示不清時(shí),可 考慮逆行尿路造影。 診斷檢查診斷檢查 CT和MRI 是近代診斷腎癌的重要方法，可以發(fā)現(xiàn) 0.5CM以上實(shí)質(zhì)內(nèi)占位病變，對(duì)腎癌診 斷有決定性意義。并有助于手術(shù)前分期。 磁共振成象對(duì)腎盞的侵犯范圍,腎靜脈和 腔靜脈內(nèi)癌栓以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有 一定優(yōu)點(diǎn)。 診斷檢查診斷檢查 6、 造影檢查 腎動(dòng)脈造影可以決定腎癌診斷，還可

7、顯示 出癌腫侵犯鄰近器官的范圍，以及區(qū)域淋 巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。 腎靜脈、下腔靜脈造影：可明確靜脈癌栓 的部位、大小和靜脈壁的關(guān)系，有助于手 術(shù)方案的制定。 腎癌分期腎癌分期 分期：有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后分期：有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后 腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，d7cm為T(mén)2 腎癌分期腎癌分期 分期：有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后分期：有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后 T3：侵犯腎周脂肪，但局限于腎周筋膜內(nèi)； T4：侵犯鄰近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 治療方法治療方法 1.手術(shù)治療 2.腎動(dòng)脈栓塞治療 3.化學(xué)治療 4.免疫治療 5.放射治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 這是治愈腎癌的主要方法。 治療腎癌的原則，除切除

8、患有腫瘤的腎臟 以外，亦應(yīng)切除腫瘤細(xì)胞可能蔓延到的周 圍組織，包括腎周?chē)竞徒钅ぁ⒛I上腺 、區(qū)域淋巴結(jié)和腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)的癌 栓。 在某種特定情況下如孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能 不全、雙腎腎癌等可考慮作腎部分切除術(shù) 或腎腫瘤挖出術(shù)。 腎動(dòng)脈栓塞治療 對(duì)晚期或巨大腎癌必要時(shí)可腎動(dòng)脈插管注 入栓塞劑，或可同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)化療。 化學(xué)治療化學(xué)治療 腎癌具有多藥物耐藥基因，對(duì)化學(xué)治療不 敏感。化療只作為轉(zhuǎn)移性非 性非透明細(xì)胞 的輔助治療方法。 免疫治療免疫治療 腎癌是一種容易誘發(fā)免疫功能的腫瘤。采 用免疫治療可能對(duì)腫瘤的發(fā)展有一定抑制 作用。 放射治療放射治療 對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 、骨骼或

9、肺轉(zhuǎn)移患者，姑息性放療可達(dá)到 緩解疼痛，改善生存質(zhì)量的目的。 近年開(kāi)展的立體定向放療、三維適形放療 和調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到 較好的控制作用。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 一、術(shù)前評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估 1、生命體征 2、年齡 3、營(yíng)養(yǎng)狀況 4、心理狀況 5、文化程度 6、接受能力 7、家庭社會(huì)支持程度 二、術(shù)后評(píng)估二、術(shù)后評(píng)估 1、生命體征 2、疼痛狀況 3、術(shù)后出血情況 4、傷口情況及各引流管引流情況。 5、自理能力 6、心理和認(rèn)知狀況：包括病人和家屬的心理 7、深靜脈血栓形成 護(hù)理措施護(hù)理措施 一，術(shù)前護(hù)理一，術(shù)前護(hù)理 功能鍛煉：練習(xí)床上大小便及有效咳嗽 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑備皮、備血、皮試、

10、 清潔腸道、術(shù)前宣教 心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，多與其交流， 消除其顧慮 二，術(shù)后護(hù)理 1：癥狀護(hù)理：觀察患者有無(wú)腹脹、惡心嘔 吐，疼痛等不適主訴，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處 理 2：飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水，待腸蠕動(dòng)恢復(fù) 恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食逐 漸過(guò)渡到普食。多飲水，保證大便通暢。 3：體位與活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一 側(cè)。待麻醉清醒，血壓平穩(wěn)，改半臥或側(cè) 臥位以便引流。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 4：病情觀察：定時(shí)擠壓引流管，保證通暢 ，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)和生命體征。注意 傷口情況和引流液的顏色、量、性狀，注 意有無(wú)新鮮出血。監(jiān)測(cè)腎功 腎癌有癌栓時(shí) ，如果結(jié)扎下腔靜脈，術(shù)后可能出現(xiàn)蛋白 尿，術(shù)

11、后24 h監(jiān)測(cè)尿量，監(jiān)測(cè)腎功能。 5：用藥護(hù)理：觀察藥物的作用與不良反應(yīng) 。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 6：并發(fā)癥的護(hù)理，常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、出 血、。 感染：觀察提問(wèn)及白細(xì)胞的變化，遵醫(yī)囑 合理使用抗生素，每天消毒尿道口兩次。 出血：觀察傷口紗布是否有滲血，觀察引 流液顏色、性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通 知醫(yī)生。 7：心理護(hù)理：耐心講解有關(guān)疾病的治療和護(hù) 理知識(shí)，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 一、疼痛：與手術(shù)切口和引流管刺激有關(guān)一、疼痛：與手術(shù)切口和引流管刺激有關(guān) 護(hù)理措施： 妥善固定引流管，保持通暢，防止因牽拉、 堵 塞造成不適。 向患者說(shuō)明疼痛的原因及影響疼痛的因素， 必 要時(shí)遵醫(yī)

12、囑予止痛劑應(yīng)用。 二、清理呼吸道無(wú)效：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)二、清理呼吸道無(wú)效：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施： 教會(huì)病人深呼吸和有效咳嗽 痰液粘稠時(shí)應(yīng)配合霧化吸入 定時(shí)幫助病人翻身拍背。 三、組織灌注不足：與術(shù)中失血失液有關(guān)三、組織灌注不足：與術(shù)中失血失液有關(guān) 護(hù)理措施： 嚴(yán)密檢測(cè)患者血壓 術(shù)后病情允許情況下遵醫(yī)囑快速大量補(bǔ)液。 四、焦慮：與缺乏疾病知識(shí)和擔(dān)心愈后有關(guān)四、焦慮：與缺乏疾病知識(shí)和擔(dān)心愈后有關(guān) 護(hù)理措施 幫助病人尋找產(chǎn)生焦慮的原因，進(jìn)行心理 疏導(dǎo)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 向病人適當(dāng)解釋疾病的治療方法和效 果，增強(qiáng)病人的治療信心，表現(xiàn)為主動(dòng)參 與治療和護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施。 五、有感染的危險(xiǎn)：

13、與切口及留置引流管有關(guān)五、有感染的危險(xiǎn)：與切口及留置引流管有關(guān) 術(shù)后每日定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫三次，連續(xù)三天至平穩(wěn)。 保持口腔清潔衛(wèi)生，每日口腔護(hù)理兩次。 床旁引流袋低于導(dǎo)尿管出口水平,每周更換引流 袋1次，防止引流液逆流造成逆行感染。 預(yù)防肺部感染，每2小時(shí)協(xié)助翻身、叩背、咳痰， 必要時(shí)霧化吸入。 增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效。 六六 ，潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓：與長(zhǎng)期臥床，潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓：與長(zhǎng)期臥床 有關(guān)有關(guān) 護(hù)理措施： 術(shù)后幫助患者做被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，如協(xié)助膝 踝關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，麻醉清醒后，鼓勵(lì) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如用力蹬床等。避免膝下墊枕， 協(xié)助翻身，術(shù)后第3天可在床邊活動(dòng)，第四日 可屋內(nèi)活動(dòng)。 避免從下肢靜脈輸液，注意下肢保暖，必要 時(shí)抬高下肢20-30度。 密切觀察雙下肢有無(wú)水腫，皮膚顏色、溫度、 周徑，詢問(wèn)患者有無(wú)酸、脹、痛等不適。 健康教育健康教育 1、指導(dǎo)患者掌握合理營(yíng)養(yǎng)的飲食要求，以 清淡、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多 維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng) 成良