吞咽困難護(hù)理查房

1、吞咽障礙吞咽障礙 喉咽部的解剖喉咽部的解剖 正常吞咽的分期正常吞咽的分期 1.口腔前期口腔前期 2.口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期 3.口腔期口腔期 4.咽期咽期 5.食管期食管期 吞咽各期可以相互重疊或吞咽各期可以相互重疊或 序列發(fā)生顛倒序列發(fā)生顛倒 吞咽障礙定義吞咽障礙定義 吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟 腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損， 不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得 足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。 吞咽吞咽X線熒光透視檢查線熒光透視檢查 (VFSS) 正位正位

2、 會(huì)厭谷會(huì)厭谷 梨狀竇梨狀竇 喉前庭喉前庭 環(huán)咽肌環(huán)咽肌 氣管氣管 側(cè)位側(cè)位 電視熒光放射吞咽功能檢查是目前公認(rèn)最全面、可靠、有價(jià)電視熒光放射吞咽功能檢查是目前公認(rèn)最全面、可靠、有價(jià) 值的吞咽功能檢查方法被認(rèn)為是吞咽障礙診斷的值的吞咽功能檢查方法被認(rèn)為是吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 準(zhǔn)備期、口腔期吞咽困難準(zhǔn)備期、口腔期吞咽困難 共同特征：共同特征： 流涎、食物在患側(cè)面頰堆積或食物嵌塞于硬腭，食流涎、食物在患側(cè)面頰堆積或食物嵌塞于硬腭，食 物咀嚼不當(dāng)、梗噎或咳嗽物咀嚼不當(dāng)、梗噎或咳嗽 伴發(fā)征象：伴發(fā)征象： 食物經(jīng)鼻返流、構(gòu)音障礙，或味覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)食物經(jīng)鼻返流、構(gòu)音障礙，或味覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)

3、 和實(shí)體覺(jué)減退或喪失和實(shí)體覺(jué)減退或喪失 影響因素：影響因素： 一般影響流質(zhì)吞咽，或纖維較多的食物（牛肉）半一般影響流質(zhì)吞咽，或纖維較多的食物（牛肉）半 流質(zhì)和黏稠性食物較易控制，對(duì)該期患者較適合流質(zhì)和黏稠性食物較易控制，對(duì)該期患者較適合 舌肌無(wú)力舌肌無(wú)力 舌肌無(wú)力，不能將造影劑送入咽部啟動(dòng)吞咽，舌肌無(wú)力，不能將造影劑送入咽部啟動(dòng)吞咽， 口內(nèi)及會(huì)厭谷滯留口內(nèi)及會(huì)厭谷滯留 咽期吞咽困難咽期吞咽困難 最常見(jiàn)的癥狀最常見(jiàn)的癥狀:嗆咳嗆咳 伴發(fā)征象：伴發(fā)征象： 食物經(jīng)鼻返流、誤咽、氣喘、吞咽啟動(dòng)延遲，咽喉感覺(jué)減食物經(jīng)鼻返流、誤咽、氣喘、吞咽啟動(dòng)延遲，咽喉感覺(jué)減 退或喪失、音質(zhì)沙啞、嘔吐反射減退或消，可伴

4、有構(gòu)音障礙退或喪失、音質(zhì)沙啞、嘔吐反射減退或消，可伴有構(gòu)音障礙 或弛緩不能?；虺诰彶荒?。 病人主訴：病人主訴： 吞咽時(shí)食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位吞咽時(shí)食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位 影響因素：影響因素： 該期病人進(jìn)食半流質(zhì)較易控制，進(jìn)食流質(zhì)困難；單純弛緩該期病人進(jìn)食半流質(zhì)較易控制，進(jìn)食流質(zhì)困難；單純弛緩 不能病人，流質(zhì)最易控制不能病人，流質(zhì)最易控制 喉上抬差，吞咽啟動(dòng)困難，造喉上抬差，吞咽啟動(dòng)困難，造 影劑滯留并穿透，誤吸。影劑滯留并穿透，誤吸。 食管食管期吞咽困難期吞咽困難 病人常主訴吞咽時(shí)感覺(jué)固體食物被卡住了，并指出部位，但進(jìn)病人常主訴吞咽時(shí)感覺(jué)固體食物被卡住了，并指出部位，但

5、進(jìn) 食流質(zhì)食物無(wú)問(wèn)題食流質(zhì)食物無(wú)問(wèn)題 食管上端括約肌無(wú)力，食物粘滯在食道壁上甚至食管上端括約肌無(wú)力，食物粘滯在食道壁上甚至 返流，病人表現(xiàn)為：自覺(jué)胸悶不適，燒心。返流，病人表現(xiàn)為：自覺(jué)胸悶不適，燒心。 食管下端括約肌關(guān)閉不全會(huì)出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流，食管下端括約肌關(guān)閉不全會(huì)出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流， 可返流至喉部或咽部，出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至喉痙可返流至喉部或咽部，出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至喉痙 攣。少量胃內(nèi)酸性物質(zhì)剌激可誘發(fā)支氣管痙攣，攣。少量胃內(nèi)酸性物質(zhì)剌激可誘發(fā)支氣管痙攣， 哮喘。胃內(nèi)容物返流吸入可致支氣管炎、肺炎。哮喘。胃內(nèi)容物返流吸入可致支氣管炎、肺炎。 環(huán)咽肌失弛緩環(huán)咽肌失弛緩 -環(huán)咽肌開放不全環(huán)咽肌開放不

6、全/不能不能 食物梗阻感食物梗阻感 用力吞咽用力吞咽 咽部滯留咽部滯留 重復(fù)吞咽重復(fù)吞咽 吞咽不能吞咽不能 誤吸誤吸 環(huán)咽肌打開不全，造影劑滯留環(huán)咽肌打開不全，造影劑滯留 于咽部。于咽部。 1、代償方法、代償方法 2、基礎(chǔ)訓(xùn)練、基礎(chǔ)訓(xùn)練 3.吞咽手法治療吞咽手法治療 4.直接訓(xùn)練直接訓(xùn)練 5、咽部肌肉電刺激、咽部肌肉電刺激 6、球囊擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張 7、針灸治療、針灸治療 8、藥物治療、藥物治療 9、手術(shù)治療、手術(shù)治療 吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療 患者梁桂英，女，患者梁桂英，女，68歲，已婚，因歲，已婚，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利左側(cè)肢體活動(dòng)不利 伴吞咽困難伴吞咽困難10天天”于于2016年年3月月

7、29日日16時(shí)時(shí)25分以分以“急性腦血急性腦血 管病管病”收住我科。收住我科。 患者于入院前患者于入院前10天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢無(wú)力，持物不天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢無(wú)力，持物不 穩(wěn)，抓握不能，抬舉費(fèi)力，患者未予以重視，后逐漸出現(xiàn)左穩(wěn)，抓握不能，抬舉費(fèi)力，患者未予以重視，后逐漸出現(xiàn)左 下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，左右搖晃，需家人攙扶才能站穩(wěn)，伴下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，左右搖晃，需家人攙扶才能站穩(wěn)，伴 吞咽困難，飲水嗆咳，嚴(yán)重時(shí)甚至不能咽下口水，言語(yǔ)含糊，吞咽困難，飲水嗆咳，嚴(yán)重時(shí)甚至不能咽下口水，言語(yǔ)含糊， 表達(dá)欠清，為進(jìn)一步治療來(lái)我科就診。表達(dá)欠清，為進(jìn)一步治療來(lái)我科就診。 入院查體：入院查體：T36.0

8、 P95次次/分分 R20次次/分分BP126/78mmHg ?？撇轶w：神志清，精神欠佳，言語(yǔ)含糊，查體欠合作。?？撇轶w：神志清，精神欠佳，言語(yǔ)含糊，查體欠合作。 咽反射遲鈍，吞咽困難，飲水嗆咳。頸軟無(wú)抵抗，左側(cè)肢體咽反射遲鈍，吞咽困難，飲水嗆咳。頸軟無(wú)抵抗，左側(cè)肢體 肌力肌力3-級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，左側(cè)級(jí)，四肢肌張力正常，左側(cè) Babinski征陽(yáng)性。征陽(yáng)性。 病情介紹病情介紹 現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題1、有窒息的危險(xiǎn)：吞咽障礙有窒息的危險(xiǎn)：吞咽障礙 護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無(wú)窒息發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無(wú)窒息發(fā)生 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、制定個(gè)案化飲食、制

9、定個(gè)案化飲食 2、責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬飲食依從性進(jìn)行、責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬飲食依從性進(jìn)行 教育及評(píng)價(jià)教育及評(píng)價(jià) 現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題2、重度受限，不能自主翻身重度受限，不能自主翻身 護(hù)理目標(biāo)：患者能主動(dòng)翻身護(hù)理目標(biāo)：患者能主動(dòng)翻身 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、 2、 現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題3、 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：飲食結(jié)構(gòu)合理飲食結(jié)構(gòu)合理 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、動(dòng)態(tài)評(píng)估及時(shí)調(diào)整飲食方案動(dòng)態(tài)評(píng)估及時(shí)調(diào)整飲食方案 2、正確喂食，防止并發(fā)癥正確喂食，防止并發(fā)癥 潛在護(hù)理問(wèn)題潛在護(hù)理問(wèn)題1、肺部感染：肺部感染：1.吞咽障礙吞咽障礙:誤吸高危誤吸高危 2.活動(dòng)能力低下活動(dòng)能力低下 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：住院期間患

10、者無(wú)肺炎發(fā)生住院期間患者無(wú)肺炎發(fā)生 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、病室通風(fēng)良好，減少探視病室通風(fēng)良好，減少探視 2、正確的攝食及喂食，防吸入性肺正確的攝食及喂食，防吸入性肺 炎與窒息發(fā)生炎與窒息發(fā)生 潛在護(hù)理問(wèn)題潛在護(hù)理問(wèn)題2、 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：.無(wú)深靜脈血栓發(fā)生無(wú)深靜脈血栓發(fā)生 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、 2、 健康教育健康教育 進(jìn)食的環(huán)境進(jìn)食的環(huán)境 患者應(yīng)在一個(gè)安靜、明亮的房間中進(jìn)食，食物放在患者患者應(yīng)在一個(gè)安靜、明亮的房間中進(jìn)食，食物放在患者 前面的桌面上，食物的顏色和味道可增加食欲。前面的桌面上，食物的顏色和味道可增加食欲。 正確的進(jìn)食姿勢(shì)正確的進(jìn)食姿勢(shì) 仰臥位：患者取軀干仰臥位：患者取軀

11、干30仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè) 肩用枕頭墊起，護(hù)理人員位于患者的健側(cè)，食物最好可肩用枕頭墊起，護(hù)理人員位于患者的健側(cè)，食物最好可 放在一個(gè)橫過(guò)床上的可調(diào)節(jié)桌子上。放在一個(gè)橫過(guò)床上的可調(diào)節(jié)桌子上。 坐位：患者端坐于桌前，軀干伸直，頭頸部處于豎直坐位：患者端坐于桌前，軀干伸直，頭頸部處于豎直 位，患側(cè)手放于前面的桌子上。位，患側(cè)手放于前面的桌子上。 仰臥位的仰臥位的正確進(jìn)食姿勢(shì)正確進(jìn)食姿勢(shì) 軀干軀干30仰仰 臥位，頭部臥位，頭部 前屈前屈 食物的選擇食物的選擇 食物的密度應(yīng)均一，有適當(dāng)?shù)恼承裕灰姿缮⑶胰菀鬃兪澄锏拿芏葢?yīng)均一，有適當(dāng)?shù)恼承?，不易松散且容易?形，開始以半流質(zhì)為宜，還應(yīng)兼顧其色香味?？捎媚绦?，開始以半流質(zhì)為宜，還應(yīng)兼顧其色香味?？捎媚?粉或藕粉來(lái)將食物和水調(diào)成不同粘稠度。粉或藕粉來(lái)將食物和水調(diào)成不同粘稠度。 食物的量及進(jìn)食的速度食物的量及進(jìn)食的速度 減少每次吞咽的量，剛開始時(shí)約減少每次吞咽的量，剛開始時(shí)約35ml,以后酌情增加；并以后酌情增加；并 減慢進(jìn)食的速