溫病濕熱證辨治思路課件

1、溫病濕熱證辨治思路1 聽彈琴聽彈琴 l泠泠七弦上， l靜聽松風寒。 l古調(diào)雖自愛， l今人多不彈。 溫病濕熱證辨治思路2 溫病濕熱證辨治思路溫病濕熱證辨治思路 吳智兵 溫病濕熱證辨治思路3 前言前言 l濕熱病證多發(fā)。濕熱病證多發(fā)。朱丹溪：朱丹溪：“六氣之中，濕熱為病，六氣之中，濕熱為病， 十居八九十居八九” l濕熱證病機復雜。濕熱證病機復雜。薛生白薛生白 ：“熱得濕而愈熾，濕熱得濕而愈熾，濕 得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合， 其病重而速其病重而速” l濕熱證治療矛盾。濕熱證治療矛盾。吳鞠通：吳鞠通：“徒清熱則濕不退，徒清熱則濕不退， 徒祛

2、濕則熱愈熾徒祛濕則熱愈熾” 溫病濕熱證辨治思路4 一、證候特點一、證候特點 l以氣分證候為主以氣分證候為主 l很少單獨衛(wèi)分證很少單獨衛(wèi)分證 l鮮見濕熱入營血，但可化燥化火后深入營鮮見濕熱入營血，但可化燥化火后深入營 血，或氣分濕熱未解而邪熱深入營血。血，或氣分濕熱未解而邪熱深入營血。 l后期既可出現(xiàn)溫病傷陰的表現(xiàn)，有可出現(xiàn)后期既可出現(xiàn)溫病傷陰的表現(xiàn)，有可出現(xiàn) 傷陽的表現(xiàn)。傷陽的表現(xiàn)。 溫病濕熱證辨治思路5 二、辨治思路二、辨治思路 l以治熱為主還是以治濕為主以治熱為主還是以治濕為主 l分解濕熱分解濕熱 溫病濕熱證辨治思路6 治濕為主還是治熱為主？治濕為主還是治熱為主？ 溫病濕熱證辨治思路7 治

3、治濕為主還是治熱為主？濕為主還是治熱為主？ 還應考慮哪些因素？還應考慮哪些因素？ 濕、熱的偏盛濕、熱的偏盛 辨濕邪是本邪還是標邪辨濕邪是本邪還是標邪 多數(shù)情況下應以治濕為側(cè)重點多數(shù)情況下應以治濕為側(cè)重點 溫病濕熱證辨治思路8 病例病例1 1：不明原因發(fā)熱伴昏迷：不明原因發(fā)熱伴昏迷 l患者劉某，女，患者劉某，女，6969歲，湛江人，歲，湛江人，09.06.1009.06.10初診。病歷號：初診。病歷號：253237253237 l主訴：發(fā)熱主訴：發(fā)熱5 5月余，昏迷半月。月余，昏迷半月。 l患者于患者于0909年年1 1月初因發(fā)熱、咳嗽、氣促在當?shù)蒯t(yī)院住院，月初因發(fā)熱、咳嗽、氣促在當?shù)蒯t(yī)院住院，

4、 經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，1 1周后因慢性腹瀉行腸鏡及周后因慢性腹瀉行腸鏡及 活檢后又開始出現(xiàn)低熱（活檢后又開始出現(xiàn)低熱（37-3837-38），伴畏寒，輕微咳），伴畏寒，輕微咳 嗽，在當?shù)刂委煙o效，嗽，在當?shù)刂委煙o效，2 2月余后體溫逐漸升高至月余后體溫逐漸升高至3838以以 上，多家醫(yī)院住院，多項檢查均不能明確診斷，試用多上，多家醫(yī)院住院，多項檢查均不能明確診斷，試用多 種治療方法不能緩解，體溫漸升高達種治療方法不能緩解，體溫漸升高達4040以上，時伴寒以上，時伴寒 戰(zhàn)，戰(zhàn)，5 5月月2424日開始昏迷，后出現(xiàn)呼吸心跳暫停，經(jīng)搶救日開始昏迷，后出現(xiàn)呼吸心跳暫停，經(jīng)搶

5、救 后生命體征不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后生命體征不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU ICU ，持續(xù)高溫滿體溫表，要求，持續(xù)高溫滿體溫表，要求 中醫(yī)會診。中醫(yī)會診。 溫病濕熱證辨治思路9 病例病例1-1-中醫(yī)會診中醫(yī)會診 l患者高熱，神昏，汗多而穢濁，大便稀溏，患者高熱，神昏，汗多而穢濁，大便稀溏， 舌淡紅苔厚膩微黃，脈滑數(shù)。舌淡紅苔厚膩微黃，脈滑數(shù)。 l予三石湯合菖蒲郁金湯加減治療，每日一劑，予三石湯合菖蒲郁金湯加減治療，每日一劑， 鼻飼鼻飼2 2次。次。 l三天后，體溫控制在三天后，體溫控制在38-3938-39，可停用呼吸，可停用呼吸 機，仍昏迷，要求轉(zhuǎn)我院治療。機，仍昏迷，要求轉(zhuǎn)我院治療。 溫病濕熱證辨治思路10 病例

6、病例1 1 l入院癥見：發(fā)熱，昏迷，時見肌肉抽動，呼吸急促，入院癥見：發(fā)熱，昏迷，時見肌肉抽動，呼吸急促， 喉間痰鳴，汗多粘膩，氣管切開插管，留置胃管、喉間痰鳴，汗多粘膩，氣管切開插管，留置胃管、 尿管。舌淡紅，苔厚濁膩，脈滑數(shù)。尿管。舌淡紅，苔厚濁膩，脈滑數(shù)。 l體檢：體檢：T 38.8 P 127T 38.8 P 127次次/ /分分 BP 140/100mmHg R BP 140/100mmHg R 3535次次/ /分分 SpO2SpO2：98%98%?；颊叱手小；颊叱手? -重度昏迷狀態(tài)，雙重度昏迷狀態(tài)，雙 肺呼吸音粗，滿布鼾音及粗濕啰音。心率肺呼吸音粗，滿布鼾音及粗濕啰音。心率12

7、7127次次/ /分，分， 律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。GlasgowGlasgow 評分評分3 3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約約1.5mm1.5mm，對光反，對光反 射遲鈍，角膜反射存在，頭眼反射陽性，頸稍硬，射遲鈍，角膜反射存在，頭眼反射陽性，頸稍硬， 四肢肌張力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出，四肢肌張力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出， 疼痛刺激無反應。疼痛刺激無反應。 溫病濕熱證辨治思路11 病例病例 l中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷: :濕溫?。駸崦杀吻甯[）濕溫病（濕熱蒙蔽清竅） l西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷:1.:1.不明原因發(fā)熱不明原

8、因發(fā)熱 2.2.肺部感染肺部感染3.3.心心 肺復蘇后缺血缺氧性腦病肺復蘇后缺血缺氧性腦病 4.4.高血壓病高血壓病2 2級級 極高危。極高危。 入院后繼續(xù)以菖蒲郁金湯合三石湯加減，治療約入院后繼續(xù)以菖蒲郁金湯合三石湯加減，治療約1 1周效果不顯周效果不顯 溫病濕熱證辨治思路12 l分析濕熱證的來路，分辨濕邪的標本屬性分析濕熱證的來路，分辨濕邪的標本屬性 “積濕成熱積濕成熱” “熱從濕中而起，濕不去則熱不除也熱從濕中而起，濕不去則熱不除也” “熱從濕中而出，當以濕為本治熱從濕中而出，當以濕為本治” 熱蒸濕動熱蒸濕動 “夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也， 濕

9、病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即 停滯而生水濕也停滯而生水濕也” 濕熱本自來濕熱本自來 溫病濕熱證辨治思路13 病例病例1-1-中醫(yī)治療經(jīng)過中醫(yī)治療經(jīng)過 l經(jīng)討論，改以溫化痰濕為主，以小青龍湯、東經(jīng)討論，改以溫化痰濕為主，以小青龍湯、東 垣清暑益氣湯加減，效果較著，體溫可下降到垣清暑益氣湯加減，效果較著，體溫可下降到 38 38 以下，有時能接近以下，有時能接近37 37 ，但時有反復高，但時有反復高 燒。燒。 l經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有致病菌感染，給予相應抗菌素治經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有致病菌感染，給予相應抗菌素治 療可控制。但仍低熱不退，且反復發(fā)生感染。療可控

10、制。但仍低熱不退，且反復發(fā)生感染。 l7 7月月1313日改以甘溫除熱法為主，補中益氣湯加祛日改以甘溫除熱法為主，補中益氣湯加祛 痰化濕、活血化瘀之品化裁，配合針灸。如是痰化濕、活血化瘀之品化裁，配合針灸。如是 治療治療2 2個月余，病情逐漸恢復，好轉(zhuǎn)出院。個月余，病情逐漸恢復，好轉(zhuǎn)出院。 溫病濕熱證辨治思路14 病例病例1-1-其它療法其它療法 l對癥支持治療對癥支持治療 l中藥針劑醒腦靜中藥針劑醒腦靜 l神經(jīng)營養(yǎng)劑腦活素、神經(jīng)營養(yǎng)劑腦活素、GM-1GM-1 l促醒劑納洛酮促醒劑納洛酮 l抗菌素抗菌素 溫病濕熱證辨治思路15 病例病例1-1-出院時情況出院時情況 l9 9月月3030日，患者

11、神清，精神可，能簡單對答，無日，患者神清，精神可，能簡單對答，無 發(fā)熱，時有咳痰，量少。查體：雙肺呼吸音稍發(fā)熱，時有咳痰，量少。查體：雙肺呼吸音稍 粗，未聞及干濕羅音，心率粗，未聞及干濕羅音，心率9090次次/ /分，律齊，各分，律齊，各 瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。頸部氣管插管瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。頸部氣管插管 處傷口干潔，愈合良好。對答切題，認知功能處傷口干潔，愈合良好。對答切題，認知功能 基本正常，反應稍遲鈍，腦膜刺激征（基本正常，反應稍遲鈍，腦膜刺激征（- -），雙），雙 側(cè)瞳孔等大等圓，約側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm3mm，對光反射靈敏，顱神，對光反射靈敏，顱神 經(jīng)檢查無明顯異常，

12、四肢肌張力增高，雙上肢經(jīng)檢查無明顯異常，四肢肌張力增高，雙上肢 肌力肌力3 3級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力2 2級。四肢腱反射存在對級。四肢腱反射存在對 稱活躍，病理征未引出。建議患者繼續(xù)康復治稱活躍，病理征未引出。建議患者繼續(xù)康復治 療，門診繼續(xù)中醫(yī)治療。療，門診繼續(xù)中醫(yī)治療。 溫病濕熱證辨治思路16 分解濕熱法分解濕熱法 溫病濕熱證辨治思路17 l喻嘉言喻嘉言：“分解濕熱分解濕熱” l葉天士葉天士：“滲濕于熱下，不與熱相搏滲濕于熱下，不與熱相搏”、 “分消上下之勢分消上下之勢” l薛生白薛生白：“當三焦分治當三焦分治”、“以分利為治以分利為治” 分解濕熱分解濕熱 溫病濕熱證辨治思路18 分

13、解濕熱應哪些方法聯(lián)合運用？分解濕熱應哪些方法聯(lián)合運用？ l宣通散發(fā)濕郁宣通散發(fā)濕郁 l清解蘊熱清解蘊熱 l驅(qū)濕外出驅(qū)濕外出 溫病濕熱證辨治思路19 1.1.宣通散發(fā)濕郁宣通散發(fā)濕郁 l氣化則濕亦化宣暢氣機宣通肺氣氣化則濕亦化宣暢氣機宣通肺氣 l宣上宣上（開窗牅之理）（開窗牅之理） l暢中暢中（培燥土之理）（培燥土之理） l滲下滲下（開溝渠導水勢下行之理）（開溝渠導水勢下行之理） 關(guān)鍵在于什么？關(guān)鍵在于什么？ 再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。 彼則和解表里之半，此則彼則和解表里之半，此則分消分消上下之勢，隨證變法，如近上下之

14、勢，隨證變法，如近 時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄走泄。 溫病濕熱證辨治思路20 1 1、宣通散發(fā)濕郁、宣通散發(fā)濕郁 l濕邪偏重，病偏中上，或初入中道者濕邪偏重，病偏中上，或初入中道者 杏蔻橘桔杏蔻橘桔 等輕苦微辛之品，或等輕苦微辛之品，或香豉、枳殼、郁金香豉、枳殼、郁金等等開泄開泄 l濕邪偏盛于中焦、膜原者濕邪偏盛于中焦、膜原者厚樸、草果、半夏、厚樸、草果、半夏、 干菖蒲、藿香、生姜干菖蒲、藿香、生姜等等辛開辛開 l濕熱阻滯肌肉經(jīng)絡者濕熱阻滯肌肉經(jīng)絡者 防己、苡仁、黃卷、木瓜防己、苡仁、黃卷、木瓜 l濕熱阻滯腸道氣機者濕熱阻滯腸道氣機者枳實、檳榔、皂莢、蠶砂

15、枳實、檳榔、皂莢、蠶砂 l濕熱蒙蔽心包、機竅者濕熱蒙蔽心包、機竅者石菖蒲、郁金、香豉石菖蒲、郁金、香豉 尚需根據(jù)不同部位選藥尚需根據(jù)不同部位選藥 溫病濕熱證辨治思路21 l注意不要過于辛散溫燥注意不要過于辛散溫燥 l調(diào)暢氣機非必使用理氣宣通調(diào)暢氣機非必使用理氣宣通 1 1、宣通散發(fā)濕郁、宣通散發(fā)濕郁 應注意哪些事項？應注意哪些事項？ 溫病濕熱證辨治思路22 2 2、清解蘊熱、清解蘊熱 l病偏上焦氣分者病偏上焦氣分者梔子、豆豉、連翹、梔子、豆豉、連翹、 竹葉竹葉等清宣發(fā)越以消解等清宣發(fā)越以消解 l病偏中下焦氣分者病偏中下焦氣分者苦寒苦寒泄降之品，使泄降之品，使 熱邪下趨熱邪下趨 苦降、苦泄苦降、

16、苦泄 l青蒿和黃芩青蒿和黃芩 溫病濕熱證辨治思路23 l傷陽傷陽 “法應清涼，然到十分之六七，即不可過于法應清涼，然到十分之六七，即不可過于 寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽 亦衰微也亦衰微也” l化燥化燥 “苦寒化燥苦寒化燥” 2 2、清解蘊熱、清解蘊熱 應注意哪些事項？應注意哪些事項？ 溫病濕熱證辨治思路24 3 3、驅(qū)濕外出、驅(qū)濕外出 l驅(qū)邪的目的：驅(qū)邪的目的：減輕病勢、通暢氣機道路減輕病勢、通暢氣機道路 l對于濕熱證：對于濕熱證：驅(qū)濕為主驅(qū)濕為主 “清理濕邪，氣機升降自安清理濕邪，氣機升降自安” “濕走氣自和濕走氣自和” 方法：利尿祛濕、

17、發(fā)汗祛濕、通便祛濕方法：利尿祛濕、發(fā)汗祛濕、通便祛濕 溫病濕熱證辨治思路25 利尿祛濕利尿祛濕 l“治濕之法，不利小便，非其治也治濕之法，不利小便，非其治也” l“其用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，其用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕， 概以淡滲佐之概以淡滲佐之” l“開溝渠以泄之開溝渠以泄之” l濕熱在上中下三焦均可使用濕熱在上中下三焦均可使用 利尿是治療濕病的大法利尿是治療濕病的大法 溫病濕熱證辨治思路26 利尿祛濕利尿祛濕 l防傷陽防傷陽 “而真陽素虛之人，而真陽素虛之人，以為濕熱，恣膽利之，以為濕熱，恣膽利之， 真陽無水維附，頃刻脫離而死矣，此法所不禁真陽無水維附，頃刻脫離而死

18、矣，此法所不禁 中之大禁也中之大禁也” l防傷陰防傷陰 應注意哪些事項？應注意哪些事項？ 溫病濕熱證辨治思路27 利尿祛濕利尿祛濕 l濕重者濕重者茯苓、豬苓、通草、薏苡仁、茯苓、豬苓、通草、薏苡仁、 大腹皮、澤瀉等大腹皮、澤瀉等 l熱重熱重滑石、淡竹葉、車前草滑石、淡竹葉、車前草 l陰傷者陰傷者蘆根、白茅根蘆根、白茅根 l陽虛者陽虛者溫運為主溫運為主 溫病濕熱證辨治思路28 發(fā)汗祛濕發(fā)汗祛濕 l“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言” l“濕家大忌發(fā)散，汗之則變痙厥濕家大忌發(fā)散，汗之則變痙厥” 發(fā)汗不當易致如下弊端：其一傷陰，其二傷陽，發(fā)汗不當易致如下弊端：其一傷陰，其

19、二傷陽， 其三引濕邪上蒙，其四致痙。其三引濕邪上蒙，其四致痙。 吳鞠通為什么將發(fā)汗作為濕溫治禁之首？吳鞠通為什么將發(fā)汗作為濕溫治禁之首？ 溫病濕熱證辨治思路29 發(fā)汗祛濕發(fā)汗祛濕 l“凡治濕病禁發(fā)其汗，而陽郁者不微汗之，轉(zhuǎn)凡治濕病禁發(fā)其汗，而陽郁者不微汗之，轉(zhuǎn) 致傷人，醫(yī)之過也致傷人，醫(yī)之過也” l濕熱證發(fā)汗的目的：解除表郁，調(diào)暢氣機為主，濕熱證發(fā)汗的目的：解除表郁，調(diào)暢氣機為主， 驅(qū)逐濕郁為次，起驅(qū)逐濕郁為次，起“開窗牅開窗牅”的作用的作用 濕熱證并非一概禁汗?jié)駸嶙C并非一概禁汗 溫病濕熱證辨治思路30 l濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香 薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。濕

20、熱病篇 l濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗 解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮 荷葉、白通草、桔梗等味。濕熱病篇 l濕熱證，胸痞發(fā)熱，肌肉微疼，始終無汗者，腠理暑邪 內(nèi)閉。宜六一散一兩，薄荷葉三四分，泡湯調(diào)下即汗解。 濕熱病篇 溫病濕熱證辨治思路31 l頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡 黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰 濕溫。三仁湯主之。 l若冒雨露，濕留太陰肌表，發(fā)熱自汗，不渴不飲，舌苔 灰白粘膩，身雖熱不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、 秦艽、紫蘇、苓皮、半夏、陳皮、姜衣之屬。 溫病濕熱證辨治思路32 發(fā)汗祛濕發(fā)汗祛濕 l外感濕

21、熱，邪尚在衛(wèi)表或肌表、或剛由口鼻走中道，表外感濕熱，邪尚在衛(wèi)表或肌表、或剛由口鼻走中道，表 陽受郁時。陽受郁時。 l以微微有汗為度。以微微有汗為度。 “若治風濕，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去若治風濕，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去 也也” “此論外感之濕邪，著于肌軀者也，此論外感之濕邪，著于肌軀者也，治法原宜于治法原宜于 表散，但不可大汗耳，更當察其兼癥，若兼風者，微微表散，但不可大汗耳，更當察其兼癥，若兼風者，微微 散之，兼寒者，佐以溫藥，兼熱者，佐以清藥散之，兼寒者，佐以溫藥，兼熱者，佐以清藥” l發(fā)汗不是非用辛散不可，有時通過調(diào)暢氣機，也能達到發(fā)汗不是非用辛散不可，有時通過調(diào)暢氣機，也能達到 此目的此目的。 應注意哪些事項？應注意哪些事項？ 溫病濕熱證辨治思路33