一例胃癌根治術(shù)后合并ARDS病人的護(hù)理查房

1、Page 1 相關(guān)知識(shí)：相關(guān)知識(shí)： 胃癌的流行病學(xué)及病因胃癌的流行病學(xué)及病因 胃癌的病理及臨床表現(xiàn)胃癌的病理及臨床表現(xiàn) 胃癌的治療方法胃癌的治療方法 胃癌胃癌 ！ n1.人類最常見的惡性腫瘤之一，居消化道腫 瘤首位，居所有腫瘤第二 n2.男女之比約2:1 n3.高發(fā)年齡為5570歲 n4.有色人種比白色人種好發(fā) n5.全國(guó)平均年死亡率約16/10萬(wàn) 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 n n 胃粘膜上皮細(xì)胞胃粘膜上皮細(xì)胞 增殖增殖 凋亡 凋亡 有關(guān)因素有關(guān)因素 n 1.環(huán)境和飲食 流行病學(xué)研究結(jié)果表明，長(zhǎng)期食用霉變 糧食、咸菜、煙熏腌制品以及過(guò)多攝入食鹽，可增加胃癌 的危險(xiǎn)性 n 2.幽門螺桿菌感染

2、 1994年WHO宣布幽門螺桿菌是人 類胃癌的I類致癌原 n 3.遺傳因素 有家族聚集傾向，家族發(fā)病高于一般人23 倍 n 4.癌前狀態(tài) 如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃炎、胃潰 瘍等 病理及臨床表現(xiàn)病理及臨床表現(xiàn) n 早期胃癌 僅限于粘膜及粘膜下層 n1.大體分型 n 進(jìn)展期胃癌 超過(guò)粘膜下層及肌層 n2.組織學(xué)分型 腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分 化癌 n3.胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 1)直接轉(zhuǎn)移 2）淋巴轉(zhuǎn)移 （主要的方式）3）血行轉(zhuǎn)移 n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n癥狀：癥狀：最早出現(xiàn)上腹痛，伴納差、厭食、進(jìn)行性體重下最早出現(xiàn)上腹痛，伴納差、厭食、進(jìn)行性體重下 降；上腹隱痛不能被進(jìn)食或服藥緩解；也可出現(xiàn)

3、穿孔、出降；上腹隱痛不能被進(jìn)食或服藥緩解；也可出現(xiàn)穿孔、出 血、黑便血、黑便 n體征體征 腹部腫塊，位于上腹部偏右，有壓痛腹部腫塊，位于上腹部偏右，有壓痛 n伴癌綜合征伴癌綜合征 表淺性血栓靜脈炎、過(guò)度色素沉著表淺性血栓靜脈炎、過(guò)度色素沉著 治療治療 n 化學(xué)治療 n內(nèi)科治療 中醫(yī)中藥 n 支持治療 n 畢羅式 n 手術(shù)治療 n外科治療 畢羅式 n 胃鏡治療 畢羅畢羅式式 畢羅畢羅式式 畢羅畢羅式式 關(guān)于關(guān)于ARDS n 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指心源性以外 的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸 困難和難治性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。 n 發(fā)病機(jī)制：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、

4、毛細(xì)血 管通透性增加和肺表面活性物質(zhì)減少。 n 臨床癥狀：呼吸困難、急促、咳嗽和煩躁。 n 主要輔助檢查：氧合指數(shù)200mmHg n 治療：高流量吸氧、機(jī)械通氣、液體管理、積極 治療原發(fā)病、營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 一般資料一般資料 n 患者劉民勇，男，54歲1月，因“反復(fù)腹痛年余，加重月余”于 2012年10月6日 17:37:00平診步行入院?；颊咦栽V于年余前無(wú)明顯 誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛，以劍突下明顯，進(jìn)食后疼痛明顯，可忍受， 疼痛可自行緩解，疼痛無(wú)放射至腰背部，伴反酸、噯氣、惡心，無(wú)嘔 吐，無(wú)腹脹，無(wú)解柏油樣便，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、氣促等，病后 到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予藥物（具體不詳）治療，腹痛癥狀緩

5、解，一年來(lái) 腹痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近1月余來(lái)腹痛癥狀加劇，發(fā)作次數(shù)增多，呈脹 痛，進(jìn)食后明顯，可忍受，伴反酸、噯氣、腹脹、惡心，無(wú)嘔吐。今 為進(jìn)一步診療，遂到我院門診就診，門診行胃鏡及取病理活檢提示： 胃潰瘍癌變。門診遂擬“胃癌”收入我科，患者自發(fā)病以來(lái)，精神及 睡眠可，飲食可，二便如常，體重未見明顯改變。4、既往史：平素 健康，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)手術(shù)史。 否認(rèn)輸血史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史。否認(rèn)過(guò)敏史。個(gè)人史 無(wú)特殊。家族史無(wú)特殊。5、查體：T：36.8，P：72次/分，R：20 次/分，BP：122/66mmHg。腹部外形正常，全腹柔軟。上腹部輕壓 痛，無(wú)反跳

6、痛。腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及 。雙腎未觸及。雙下肢無(wú)水腫。6、輔助檢查：門診胃鏡及病理（ 2012-9-27）：胃潰瘍癌變。 n 患者入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、PT四項(xiàng)、肝腎功未見 異常，于2012年10月11日在全麻下行胃癌根治術(shù)，患者2012年10月 13日出現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促，心率快、指脈氧低（60%85%）、 查血?dú)猓篠pO240mmHg、k+3.26mmol/l；CT示兩肺炎、水腫。經(jīng)內(nèi) 科ICU會(huì)診后確診合并ARDS（手術(shù)打擊所致），14日轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn) 入后，立即予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸；繼續(xù)予抗炎、補(bǔ)充 能量、糾正電解質(zhì)紊亂對(duì)癥支持療法。

7、 輔助檢查：輔助檢查： n 2012年10月14日： 2012年10月15日： 參考值： n 血紅蛋白 109.7 103 120-160 n 血小板計(jì)數(shù) 58.2 82 100-300 n 總蛋白 56.7 57.5 60-83 n 乳酸 3.01 0.63-2.44 主要護(hù)理問題及措施主要護(hù)理問題及措施 n 1.疼痛 與胃大切手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) n 手術(shù)是治療的過(guò)程，同樣也是創(chuàng)傷的過(guò)程；術(shù)后 疼痛會(huì)加劇患者心理負(fù)擔(dān)，更會(huì)加劇身體本身的 應(yīng)急，影響術(shù)后的恢復(fù) ；術(shù)后遵醫(yī)囑適量的給予 鎮(zhèn)靜止痛藥是必要的，但是用藥的時(shí)候我們要藥 物帶來(lái)的副作用，比如低血壓等 n 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：他、低于機(jī)體需要量 與攝

8、入不足及 消耗增加有關(guān) n 禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體，維持、電解質(zhì) 平衡并提高必要的營(yíng)養(yǎng)素；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入 量，以便保證合理補(bǔ)液；病人出現(xiàn)低蛋白、貧血 ，應(yīng)補(bǔ)充血漿或蛋白。 n 3.清理呼吸道無(wú)效 與機(jī)械通氣有關(guān) n 按需吸痰，及時(shí)清理呼吸道的分泌物；吸痰時(shí)動(dòng) 作要迅速、輕柔、嚴(yán)格無(wú)菌操作。 n 4.氣體交換受損 與ARDS有關(guān) n 遵醫(yī)囑予機(jī)械通氣，并調(diào)節(jié)合適的呼吸機(jī)參數(shù)， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，正確 處理呼吸機(jī)報(bào)警；翻身拍背，促進(jìn)痰液排除。 n 5.有術(shù)后胃出血的危險(xiǎn) n 有吻合口破裂或瘺的危險(xiǎn) n 術(shù)后早期并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后一周左右。貧血 、水腫、低蛋白的病人更容易發(fā)生。如病人出現(xiàn) 高熱、脈速、腹痛以及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng) 及時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生處理。 n 6.有十二指腸殘端破裂的危險(xiǎn) n 這是畢羅式胃切除術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 臨床變現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱，腹膜刺激征 以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體 ，一旦確診，立即手術(shù)。 7.有術(shù)后梗阻的危險(xiǎn)有術(shù)后梗阻的危險(xiǎn) n （2）輸出襻梗阻 病人表現(xiàn)為上腹部飽脹、嘔吐 物內(nèi)有膽汁。鋇餐檢查可確定梗阻位