醫(yī)療質量及標準杭州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構檢查考核標準

1、杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構檢查考核標準項目條目考核內容標準分考核辦法扣分標準基 本 醫(yī) 療 保 險 基 礎 管 理20分1基本醫(yī)療保險管 理組織是否健全，分 工是否明確，職責是 否落實，是否有專人 負責。2聽取介紹， 查閱資料，人員 訪談。 二級及以上醫(yī)療機構未建 立醫(yī)保管理組織和無專人負 責的扣1-2分； 一級及其他醫(yī)療機構無專 人負責的扣1-2分； 分丄不明確，職責不落實 的扣1分。2基本醫(yī)療保險管 理規(guī)章制度是否健 全，相關的文件、資 料保管是否齊全。2聽取介紹， 人員訪談，查閱 資料。 內部管理規(guī)早制度不健 全的扣1分； 文件資料保管不全的扣 1 分。3定點醫(yī)療機構標 牌和定點

2、醫(yī)療機構的 協(xié)議是否按規(guī)定 管理。2現(xiàn)場查看。 未按規(guī)疋懸掛或損壞、 丟失標牌的扣1分； 丟失協(xié)議的扣1分。4內部的有關證件 資料及手續(xù)是否齊 全、有效。3現(xiàn)場查看。 營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機 構執(zhí)業(yè)許可證等證件有一 項不符合規(guī)定的扣1分； 醫(yī)療服務范圍與申報定 點時的科目不相符的，查實 一項扣1分； 單位名稱、地址、服務 范圍等情況發(fā)生變更不按規(guī) 定申報的扣1 -2分。5對內部的醫(yī)療服 務、費用控制是否進 行監(jiān)督審核。3聽取介紹，人 員訪談，查閱資 料。 二級及以上醫(yī)療機構沒 有設立相應的監(jiān)督審核部門 的扣1分； 醫(yī)療機構監(jiān)督審核措施 不落實的扣1分； 對內部的醫(yī)療服務、費 用控制情況不進行研究分析

3、 的扣1分。6對醫(yī)保管理部門 的檢查、審核是否積 極配合。3聽取介紹， 現(xiàn)場查看，接 受投訴。 不積極配合檢查、審核工作的扣1 3分； 不能及時提供需要查閱的 醫(yī)療檔案和有關資料的扣 1 2分。7對醫(yī)保政策的學 習、宣傳和貫徹落 實情況是否及時到 位。5聽取介紹， 人員訪談，查 閱資料。對醫(yī)保政策的學習、宣 傳不夠重視的扣1分； 醫(yī)保政策的宣傳教育形 式單調、內容措施不落實的 扣1 2分； 工作人員對醫(yī)保政策不 熟悉的扣2分?；?本 醫(yī) 療 保 險 服 務 管 理30分8服務場所及管理 是否符合規(guī)定。4現(xiàn)場查看。 醫(yī)療服務場所管理秩序 較亂，環(huán)境不整潔、不明亮 的扣1分； 醫(yī)療服務科室標志不明

4、 顯的扣1分； 藥房藥品未按規(guī)定分類、 定位存放、標志不明顯的扣 2分。9在指導和方便參 保人員就醫(yī)上，是否 提供相應的咨詢服 務。4現(xiàn)場查看， 接受投訴。 未設立咨詢服務臺或公布 就醫(yī)流程圖的扣1分； 服務不熱情，態(tài)度生硬 的扣1 2分； 解答問題錯誤的扣1 2分。10提供醫(yī)療服務時， 是否校驗參保人員醫(yī) 療保險證、卡，病歷 記載、收費憑證是否 符合規(guī)定。8現(xiàn)場查看，抽 查病歷、收費 憑證，人員訪 談。 不按規(guī)定校驗基本醫(yī)療 保險證、卡的，查實一例扣 1分； 病歷記載不清楚、不完 整的，查實一例扣1分； 病歷不記載的，查實一 例扣2分； 不能提供正規(guī)醫(yī)療費用 發(fā)票及清單的，查實一例扣 1分。

5、11醫(yī)療收費標準是 否實行明碼標價。3現(xiàn)場查看， 查閱資料，人 員訪談。不按規(guī)定調整收費標準 的，查實一項扣1分； 收費標準不公開的，查 實一項扣1分。12為參保人貝提供 外配處方和使用基本 醫(yī)療保險專用處方是 否符合規(guī)定。3現(xiàn)場查看， 人員訪談，接 受投訴。 不按規(guī)疋為參保人員提 供外配處方的，查實一例扣1分； 不按規(guī)定使用基本醫(yī)療 保險專用處方的扣1分。13提供“三個目錄” 以外的用藥、檢查、 服務是否征得參保病 人或家屬同意。3現(xiàn)場查看， 人員訪談，接 受投訴。未征得參保病人或家屬同 意的，查實一例扣1分。14參保人員的滿 意度情況。5聽取介紹，人 員訪談，現(xiàn)場 查看、調查。 沒有設置醫(yī)

6、保投訴電 話、意見本（或箱）的扣 1 分； 現(xiàn)場調查滿意度應在 90%以上，每低于5個百分 點的扣1分?；?本 醫(yī)15基本醫(yī)療保險藥 品目錄執(zhí)行情況。6現(xiàn)場查看， 抽查處方，人 員訪談。將非醫(yī)保目錄藥品列入 醫(yī)保目錄范圍的，查實一例 扣2分；甲、乙類目錄藥品對應錯 誤的，查實一例扣1分。療 保 險 用 藥 管 理 情況30分16基本醫(yī)療保險藥 品目錄品種備藥率是 否達標。（藥房儲備藥 品品種中醫(yī)保目錄內 品種所占的比例）4現(xiàn)場查看， 查閱資料。 三級醫(yī)院西藥備藥率80% ,中成藥備藥率在60% ; 二級醫(yī)院西藥備藥率70% ,中成藥備藥率在50% ; 一級醫(yī)院西藥備藥率60% ,中成藥備藥率在

7、40% ; ?？漆t(yī)院或其他門診部、 醫(yī)務室根據(jù)情況而定，但不 能少于醫(yī)保藥品目錄的 50%。上述各類低于標準5個 百分點的扣1分。17門（急）診配藥 和出院帶藥是否按規(guī) 定標準執(zhí)行。5現(xiàn)場查看， 抽查病歷、處 方，人員訪談。有違規(guī)仃為，查頭一例扣 1分。18特殊用藥是否 按規(guī)定執(zhí)行。2查看資料。 批件不全或未審批的扣 1 分； 限制使用藥品未按規(guī)定執(zhí) 行的扣1分。19醫(yī)院自制制劑藥 品是否按規(guī)定申報使 用。3聽取介紹，查 閱資料。未按規(guī)定申報使用自制制 劑藥品的，查實一例扣1分。20藥品管理是否規(guī) 范，配售藥品質量是 否安全有效。10現(xiàn)場查看，查 閱資料。 醫(yī)保用藥進貨渠道不正規(guī) 的查實一例扣

8、5分； 串換藥品或藥品串換其他 商品的，查實一例扣10分； 配售偽劣藥品的，查實一 例扣10分?；?本 醫(yī) 療 保 險 診 療 項 目 和 服 務 設 施 管 理 情 況 30分21基本醫(yī)療保險診 療項目和服務設施標 準執(zhí)行情況。6現(xiàn)場查看， 抽查病歷，人 員訪談。 將非基本醫(yī)療保險診療 項目和服務設施標準列入醫(yī) 保范圍的每例扣2分； 診療項目和服務設施對 應錯誤的扣1分。22特殊檢查、治療 是否符合規(guī)定。4現(xiàn)場查看病 歷、資料，人 員訪談。 批件不全或未審批的扣1分； 二、三級醫(yī)院檢查項目 陽性率應60%，低于標準的 每5個百分點扣1分； 一級醫(yī)院及各類診所、 醫(yī)務室的檢查項目無登記的 扣1

9、 2分。23是否按規(guī)定執(zhí)行住院入、出院標準。4無住 院條 件的 此項 目不 考核查看病歷、人 員訪談，接受 投訴。 入、出院標準掌握不嚴 的，查實一例扣1分； 掛床住院的，查實一例扣1分。24ICU、CCU、層流病房等是否按規(guī)疋收治病人。3無住 院條 件的 此項 目不 考核查看病歷、 人員訪談、接 受投訴。未按規(guī)定收治病人的，查 實一例扣1分。25是否有默許冒名就診的現(xiàn)象。8無住 院條 件的10查看病歷、 人員訪談、接 受投訴。查實一例，此項目分扣為 0分。26轉院、轉診是否符合規(guī)定。5無住 院條 件的10查看病歷、 人員訪談。 不按規(guī)定辦理轉院、轉 診手續(xù)的，查實一例扣2分； 推諉病人的，查

10、實一例 扣2分?；?本 醫(yī) 療 保 險 信 息 管 理 情況10分27計算機信息系統(tǒng)建 設和管理。2聽取匯報， 現(xiàn)場查看。 無專人負責的扣1分； 信息系統(tǒng)建設不能滿足 醫(yī)保工作需要的扣1 2分。28醫(yī)保政策調整是否 及時響應。2現(xiàn)場查看， 查閱資料。政策調整時不能及時響應的扣1 2分。29醫(yī)療保險有關信 息上傳是否完整、 準確。2現(xiàn)場查看， 查閱資料。不完整、不準確的扣1 2分。30使用醫(yī)保信息系統(tǒng) 是否符合規(guī)定。4現(xiàn)場查看， 接受投訴。未經(jīng)批準擅自聯(lián)網(wǎng)的扣 4 分。不 疋 期 檢 查 考 核 情 況80 分31日?；榍闆r。20現(xiàn)場查看。違規(guī)仃為查實一例扣10分。32部門通報和處罰情 況。15依據(jù)通報、 處罰通知。因違規(guī)行為，被有關部門 通報或行政處罰一次的扣10 15 分。33接受投訴（含直接 投訴和間接投訴），5 個工作日內應予以妥 善處理。15現(xiàn)場查看， 接受投訴。處理不及