壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素

1、2021-7-191 壓瘡（壓瘡（Pressure Sore) 定義：定義： 是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過度受壓，由壓是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過度受壓，由壓 力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組 織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、 老年人中較常見，特別是癱瘓患者老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。 2021-7-192 壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素 4.年齡：年齡：老年人老年人 70歲的老年病人歲的老年病人 5.體重：體重：肥胖者、消瘦者、營(yíng)養(yǎng)不佳者肥胖者、消瘦者、營(yíng)養(yǎng)不佳者 6.體溫：體溫：發(fā)熱病人發(fā)熱病人 7.7.精

2、神心理因素精神心理因素 :神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo) 致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。 2021-7-193 壓瘡-外源性因素 目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕 2021-7-194 分期 期期 期期 期期 期期 可疑深部組織損傷可疑深部組織損傷 不可分期不可分期 2021-7-195 期期 在骨隆突處在骨隆突處 ，皮膚出現(xiàn)壓之，皮膚出現(xiàn)壓之 不褪色的局限性不褪色的局限性 紅斑，但皮膚完紅斑，但皮膚完 整。整。 期期 表皮和真皮表皮和真皮 缺失，在臨床可缺失，在臨床可 表現(xiàn)為粉紅色的表現(xiàn)為粉紅色

3、的 擦傷，完整的或擦傷，完整的或 開放開放/破裂的充血破裂的充血 性水皰，或者表性水皰，或者表 淺的潰瘍。淺的潰瘍。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2021-7-196 期期 全層傷口，全層傷口， 失去全層皮膚組織失去全層皮膚組織 ，除了骨、肌腱或，除了骨、肌腱或 肌肉尚未暴露外，肌肉尚未暴露外， 可見皮下組織。可可見皮下組織?？?有潛行和竇道有潛行和竇道 期期 全層傷口，全層傷口， 失去全層皮膚組織失去全層皮膚組織 ，伴骨、肌腱或肌，伴骨、肌腱或肌 肉外露，局部可出肉外露，局部可出 現(xiàn)壞死組織脫落或現(xiàn)壞死組織脫落或 焦痂。通常有潛行焦痂。通常有潛行 和竇道。和竇道。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2021-7-19

4、7 可疑深部組織損傷可疑深部組織損傷 皮下軟組織受到壓皮下軟組織受到壓 力或剪切力的損害力或剪切力的損害 ，局部皮膚完整但，局部皮膚完整但 可出現(xiàn)顏色改變，可出現(xiàn)顏色改變， 如紫色或褐紅色如紫色或褐紅色 不可分期不可分期 全層傷口，失去全層傷口，失去 全層皮膚組織，潰全層皮膚組織，潰 瘍的底部被腐痂（瘍的底部被腐痂（ 包括黃色、黃褐色包括黃色、黃褐色 、灰色、綠色和褐、灰色、綠色和褐 色）和色）和/或痂皮（黃或痂皮（黃 褐色、褐色或黑色褐色、褐色或黑色 ）覆蓋）覆蓋 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2021-7-198 病案資料病案資料 姓名：周明輝姓名：周明輝 性別：男性別：男 年齡：年齡： 53 53歲

5、歲 婚姻狀況：已婚婚姻狀況：已婚 文化程度：中學(xué)文化程度：中學(xué) 過敏史：無過敏史：無 主訴：主訴：“ “ 右臀部軟組織潰爛滲出右臀部軟組織潰爛滲出10+10+天天” 2021-7-199 病案資料病案資料 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者5+5+小時(shí)前外小時(shí)前外 出勞作后突發(fā)胸部大汗淋出勞作后突發(fā)胸部大汗淋 漓，全身無力站立不穩(wěn)，漓，全身無力站立不穩(wěn)， 伴惡心無嘔吐。伴惡心無嘔吐。 既往史：高血壓病史，糖既往史：高血壓病史，糖 尿病病史。尿病病史。 現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1010天前出現(xiàn)右臀部皮膚發(fā)紅，逐漸天前出現(xiàn)右臀部皮膚發(fā)紅，逐漸 破潰，滲出，予傷后換藥后病情無好轉(zhuǎn)，院外自行護(hù)破潰，滲出，予

6、傷后換藥后病情無好轉(zhuǎn)，院外自行護(hù) 理，傷口無好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大滲出增加，患者癥狀理，傷口無好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大滲出增加，患者癥狀 反復(fù)且加重，右臀部部創(chuàng)面擴(kuò)大，遂即到我院就診。反復(fù)且加重，右臀部部創(chuàng)面擴(kuò)大，遂即到我院就診。 患者創(chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為患者創(chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為5 5* *6cm26cm2，深約，深約4cm4cm， 創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌 物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組 織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已經(jīng)織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院

7、，保留導(dǎo)尿已經(jīng)2 2月月 ，于，于2013.9.242013.9.24日更換尿管。日更換尿管。 患外傷手術(shù)室患外傷手術(shù)室 2021-7-1910 外傷手術(shù)史：外傷手術(shù)史： 2+ 2+年外傷后腰椎骨折出現(xiàn)雙下肢截癱年外傷后腰椎骨折出現(xiàn)雙下肢截癱 既往病史：既往病史： 2+ 2+年外傷致胸年外傷致胸11,1211,12骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癱瘓及大骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癱瘓及大 小便失禁病史，小便失禁病史，5+5+月前右臀部行褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。月前右臀部行褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。 病案資料病案資料 2021-7-1911 病案資料病案資料 查體：查體： T T37.237.2 P8P86 6次次/

8、/分分 R2R20 0次次/ /分分 BP13BP134 4/8/88 8mmHg mmHg 面容正常，生命體征平穩(wěn)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，面容正常，生命體征平穩(wěn)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 直徑約直徑約2.5mm2.5mm，光反射靈敏，唇無發(fā)紺，氣管居中，心肺聽診無異常。，光反射靈敏，唇無發(fā)紺，氣管居中，心肺聽診無異常。 創(chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為創(chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為5 5* *6cm26cm2，深約，深約4cm4cm，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的 黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫

9、較高，基 底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已2+2+ 月。月。 隨機(jī)血糖：隨機(jī)血糖：6.86.8mmol/Lmmol/L。 2021-7-1912 1 1、完善血尿常規(guī)、生化全套、輸血前檢查、凝血功能等檢查、完善血尿常規(guī)、生化全套、輸血前檢查、凝血功能等檢查 2 2、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng) 輔助檢查輔助檢查 2021-7-1913 目前診斷目前診斷 1 1、右臀部壓瘡；、右臀部壓瘡； 2 2、截癱；、截癱； 3 3、尿路感染？、尿路感染？ 抗炎、對(duì)癥治療； 2021-7-1914 抗炎、對(duì)癥治療

10、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h 加強(qiáng)抗炎 丹參川芎嗪注射液 改善微循環(huán) 小牛血清去蛋白注射液 營(yíng)養(yǎng)微循環(huán) 地佐辛、科洛曲片緩解、解除疼痛 患者于1月22日行了右臀部壓瘡切除皮瓣轉(zhuǎn) 移術(shù)。 治療治療 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h 2021-7-1915 護(hù)理程序護(hù)理程序 護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 2021-7-1916 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 一、感染：與壓瘡發(fā)生一、感染：與壓瘡發(fā)生 有關(guān)有關(guān) 炎癥得到控制，不發(fā)生新的感染炎癥得到控制，不發(fā)生新的感染 * *遵醫(yī)囑用抗炎藥遵醫(yī)囑用抗炎藥 * *加強(qiáng)傷口換藥處理，嚴(yán)

11、格無菌操作。加強(qiáng)傷口換藥處理，嚴(yán)格無菌操作。 * *保持床單元的整潔，勤更換。保持床單元的整潔，勤更換。 炎癥被控制炎癥被控制 2021-7-1917 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 二、二、皮膚皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期受壓、完整性受損：與長(zhǎng)期受壓、 大小便失禁有關(guān)大小便失禁有關(guān)關(guān)關(guān) 壓瘡痊愈，沒有新的壓瘡發(fā)生壓瘡痊愈，沒有新的壓瘡發(fā)生 * *要求做到六勤要求做到六勤 * *定時(shí)翻身定時(shí)翻身, ,使用氣墊床、減壓墊，減輕受使用氣墊床、減壓墊，減輕受 壓部位的壓力壓部位的壓力 * *避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，注意避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，注意 皮膚清

12、潔衛(wèi)生皮膚清潔衛(wèi)生, ,保持皮膚干燥，保護(hù)骨突保持皮膚干燥，保護(hù)骨突 部位部位 * *進(jìn)局部血液循環(huán)進(jìn)局部血液循環(huán) * *合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的合合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的合 理供給增理供給增* *進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入、積極治療。進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入、積極治療。 * *健康教育健康教育 壓瘡愈合良好，無滲出壓瘡愈合良好，無滲出 2021-7-1918 勤觀察勤觀察 勤翻身勤翻身 勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗 勤整理勤整理 勤更換勤更換 2021-7-1919 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 三、三、疼痛：與脊髓損傷疼痛：與脊髓損傷 有關(guān)有關(guān) 緩解病員的疼痛

13、緩解病員的疼痛 * *心理輔導(dǎo)心理輔導(dǎo) * *遵醫(yī)囑用止痛藥遵醫(yī)囑用止痛藥 * *與神經(jīng)性疼痛有關(guān)的健康教育與神經(jīng)性疼痛有關(guān)的健康教育 疼痛緩解疼痛緩解 2021-7-1920 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 四、四、自理能力缺陷：與截癱自理能力缺陷：與截癱 有關(guān)有關(guān) 病人生活需求得到滿足、不發(fā)生墜床病人生活需求得到滿足、不發(fā)生墜床 、跌倒等安全事件。、跌倒等安全事件。 * *家屬陪伴，加強(qiáng)巡視，協(xié)助日常生活家屬陪伴，加強(qiáng)巡視，協(xié)助日常生活 ，常用的生活用品放置在易于患者拿，常用的生活用品放置在易于患者拿 取的地方。取的地方。 * *講解防墜床跌倒知識(shí)、

14、床欄保護(hù)。講解防墜床跌倒知識(shí)、床欄保護(hù)。 病人基本需求得到滿足，無不良事病人基本需求得到滿足，無不良事 件發(fā)生。件發(fā)生。 2021-7-1921 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 五、知識(shí)缺乏：缺乏壓瘡防治相關(guān)五、知識(shí)缺乏：缺乏壓瘡防治相關(guān) 知識(shí)知識(shí) 了解壓瘡預(yù)防措施、治療方案，配合手了解壓瘡預(yù)防措施、治療方案，配合手 術(shù)術(shù) * *加強(qiáng)壓瘡的健康宣教，促進(jìn)病人及家屬樹加強(qiáng)壓瘡的健康宣教，促進(jìn)病人及家屬樹 立壓瘡康復(fù)的信心立壓瘡康復(fù)的信心 * *向病人和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、治療向病人和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、治療 及護(hù)理措施，并說明壓瘡是可以治療和預(yù)及護(hù)

15、理措施，并說明壓瘡是可以治療和預(yù) 防的，鼓勵(lì)他們與醫(yī)護(hù)人員積極配合，樹防的，鼓勵(lì)他們與醫(yī)護(hù)人員積極配合，樹 立康復(fù)的信心立康復(fù)的信心 了解相關(guān)知識(shí)，配合治療，掌握壓瘡預(yù)了解相關(guān)知識(shí)，配合治療，掌握壓瘡預(yù) 防措施。防措施。 2021-7-1922 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 六、潛在并發(fā)癥：肺炎，尿路感染，靜脈六、潛在并發(fā)癥：肺炎，尿路感染，靜脈 血栓、術(shù)后出血血栓、術(shù)后出血 不發(fā)生感染、血栓不發(fā)生感染、血栓 * *要求做到六勤要求做到六勤 * *翻身拍背指導(dǎo)排痰翻身拍背指導(dǎo)排痰 * *會(huì)陰護(hù)理會(huì)陰護(hù)理 * *指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者活動(dòng)，促進(jìn)血液指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者

16、活動(dòng)，促進(jìn)血液 循環(huán)循環(huán) * *多飲水，沖洗尿道多飲水，沖洗尿道 無并發(fā)癥發(fā)生無并發(fā)癥發(fā)生 2021-7-1923 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 七、排便異常七、排便異常 大小便失禁：與大小便失禁：與 脊髓受損有關(guān)脊髓受損有關(guān) * *留置尿管，對(duì)病人進(jìn)行控制排便訓(xùn)練，每隔留置尿管，對(duì)病人進(jìn)行控制排便訓(xùn)練，每隔 2-32-3小時(shí)，讓病人放一次尿，讓病人訓(xùn)練自己小時(shí)，讓病人放一次尿，讓病人訓(xùn)練自己 排便習(xí)慣。排便習(xí)慣。 * *可以臀部墊尿布，及時(shí)清除糞便，保持病床可以臀部墊尿布，及時(shí)清除糞便，保持病床 清潔干燥。注意臀部清洗，保持皮膚清潔干清潔干燥。注意臀

17、部清洗，保持皮膚清潔干 燥。居室要保持良好通風(fēng)，保持空氣新鮮。燥。居室要保持良好通風(fēng)，保持空氣新鮮。 * *保持皮膚清潔，衣褥與尿墊勤洗勤換，盡可保持皮膚清潔，衣褥與尿墊勤洗勤換，盡可 能地令病人感到舒適。能地令病人感到舒適。 會(huì)陰處皮膚清潔干燥會(huì)陰處皮膚清潔干燥 保持會(huì)陰部皮膚清潔保持會(huì)陰部皮膚清潔 2021-7-1924 用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 心理指導(dǎo)心理指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防 健康教育健康教育 2021-7-1925 健康教育健康教育 用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 1 1）遵醫(yī)囑合理服用止疼藥。）遵醫(yī)囑合理服用止疼藥。 2 2）告知藥物用法、作用和不良反應(yīng)）告知藥物用法、作用和不良反應(yīng)

18、。 健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育 2021-7-1926 健康教育健康教育 心理指導(dǎo)心理指導(dǎo) 積極樂觀的心態(tài)，積極樂觀的心態(tài)，家屬及社會(huì)支持。家屬及社會(huì)支持。 飲食飲食指導(dǎo)指導(dǎo) 合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的供給合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的供給， 高蛋白、高熱量、高維生素礦物質(zhì)飲食。高蛋白、高熱量、高維生素礦物質(zhì)飲食。 2021-7-1927 健康教育健康教育 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防 1 1、評(píng)估（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、評(píng)估（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Braden)(Braden)、確定危險(xiǎn)因素、確定危險(xiǎn)因素 2 2、皮膚護(hù)理、皮膚護(hù)理 每天檢查皮膚請(qǐng)況，保持清潔干燥，當(dāng)皮膚受到大小每天檢查皮膚請(qǐng)況，保持清潔干燥，當(dāng)皮膚受到大小 便污染時(shí)