胰腺損傷標(biāo)志物膽石性AP的標(biāo)志物炎癥標(biāo)志物

1、急性胰腺炎 Acute Pancreatitis 定 義 為多種病因引起的胰腺急性化學(xué)性為多種病因引起的胰腺急性化學(xué)性 炎癥炎癥,以腺泡細(xì)胞自身消化、胰腺組以腺泡細(xì)胞自身消化、胰腺組 織充血水腫以至出血壞死、胰酶和織充血水腫以至出血壞死、胰酶和 介質(zhì)釋放以及血清淀粉酶升高為病介質(zhì)釋放以及血清淀粉酶升高為病 理生理特征理生理特征,可引起嚴(yán)重程度不等的可引起嚴(yán)重程度不等的 胰腺局部和周身系統(tǒng)性癥狀胰腺局部和周身系統(tǒng)性癥狀,并有發(fā)并有發(fā) 展為慢性胰腺炎的可能性展為慢性胰腺炎的可能性。 病 理 生 理 Lysosome Protection against Autodigestion Segregat

2、ion of lysosomes and zymogen granules 病 理 生 理 第一期第一期:始動因子開始作用始動因子開始作用 第二期第二期:腺泡細(xì)胞自身消化腺泡細(xì)胞自身消化 第三期第三期:胰酶、炎性介質(zhì)和細(xì)胰酶、炎性介質(zhì)和細(xì) 胞因子釋放胞因子釋放,引起胰腺組織和引起胰腺組織和 周身瀑布式反應(yīng)周身瀑布式反應(yīng) 膽石阻塞膽石阻塞 酒精酒精 病毒感染病毒感染 胰腺毒藥物胰腺毒藥物 缺血缺血,手術(shù)手術(shù),創(chuàng)傷創(chuàng)傷 代謝因素代謝因素 一. 始動因子啟動 二.腺泡細(xì)胞自身消化 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)蛋白分隔障礙蛋白分隔障礙使溶酶體酶與使溶酶體酶與 胰蛋白酶原共存于同一囊泡胰蛋白酶原共存于同一囊泡 胰蛋白酶

3、原被溶酶體組織蛋白酶胰蛋白酶原被溶酶體組織蛋白酶B先先 期激活期激活,自囊泡釋入腺泡細(xì)胞胞漿中自囊泡釋入腺泡細(xì)胞胞漿中 胞吐障礙胞吐障礙,激活的胰蛋白酶分泌受阻激活的胰蛋白酶分泌受阻 結(jié)局結(jié)局: 腺泡細(xì)胞腺泡細(xì)胞自身消化自身消化,引起胰腺引起胰腺 的急性化學(xué)性炎癥的急性化學(xué)性炎癥 Protection against Autodigestion Packaging of zymogens and lysosomal enzymes in one vesicle, leading to premature activation of trypsinogen Premature Activatio

4、n of Zymogens 三. 胰腺和周身瀑布式反應(yīng) 腺泡內(nèi)的各種酶釋放至胰腺間質(zhì)腺泡內(nèi)的各種酶釋放至胰腺間質(zhì) 胰腺激肽系統(tǒng)激活胰腺激肽系統(tǒng)激活,細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子釋放,血管血管 上皮細(xì)胞損傷上皮細(xì)胞損傷,微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙,氧自由基氧自由基 , 胰腺組織進(jìn)一步損傷壞死胰腺組織進(jìn)一步損傷壞死 胰酶胰酶,激肽激肽,細(xì)胞因子釋放至胰周組織和細(xì)胞因子釋放至胰周組織和 周圍循環(huán)周圍循環(huán),引起周身器官內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起周身器官內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙,氧自由基氧自由基 ,組織損傷組織損傷 腸粘膜屏障損傷腸粘膜屏障損傷,細(xì)菌自腸道侵入細(xì)菌自腸道侵入 胰腺感染性壞死胰腺感染性壞死,腹腔感染腹

5、腔感染內(nèi)毒素內(nèi)毒素 血癥和敗血癥血癥和敗血癥 胰腺炎瀑布式反應(yīng)及嚴(yán)重感染導(dǎo)致胰腺炎瀑布式反應(yīng)及嚴(yán)重感染導(dǎo)致 多器官功能障礙多器官功能障礙/衰竭衰竭: 休克休克,ARDS, 腎衰腎衰,黃疸和肝細(xì)胞壞死黃疸和肝細(xì)胞壞死,DIC,腦病腦病 不可逆休克不可逆休克 死亡死亡 三. 胰腺和周身瀑布式反應(yīng) 臨 床 表 現(xiàn) 1. 急性水腫型胰腺炎急性水腫型胰腺炎 2. 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 水腫型胰腺炎的臨床表現(xiàn) 誘發(fā)因素誘發(fā)因素: 飽食飽食,高脂餐高脂餐,飲酒等飲酒等 癥狀癥狀 腹痛腹痛:上腹部上腹部較持續(xù)的中重度痛較持續(xù)的中重度痛,向背部放射向背部放射, 膽石引起的急性胰腺炎可伴有膽絞痛膽石引起的

6、急性胰腺炎可伴有膽絞痛 惡心嘔吐惡心嘔吐: 常見常見 發(fā)熱發(fā)熱: 多為低熱或中度發(fā)熱多為低熱或中度發(fā)熱 黃疸黃疸: 膽石引起者或胰頭重度水腫可伴黃疸膽石引起者或胰頭重度水腫可伴黃疸 體征體征: 上腹壓痛上腹壓痛, 輕度腹肌緊張輕度腹肌緊張 重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 腹部癥狀體征明顯腹部癥狀體征明顯: 腹痛及腹膜刺激腹痛及腹膜刺激 征明顯征明顯, 可伴腹脹及腸麻痹可伴腹脹及腸麻痹, 胰源性胰源性 腹水腹水, Grey-Turner征征, Cullen征征 高熱高熱,內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥,敗血癥敗血癥,WBC 明顯明顯 多器官功能損傷或衰竭多器官功能損傷或衰竭: 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭, 腎功能衰竭腎功

7、能衰竭,呼吸衰竭呼吸衰竭,黃疸黃疸,腦腦 病病,DIC 診斷時應(yīng)注意以下問題診斷時應(yīng)注意以下問題: 急性胰腺炎的確診急性胰腺炎的確診 判明有無膽管梗阻因素判明有無膽管梗阻因素 病情嚴(yán)重程度的判斷病情嚴(yán)重程度的判斷,有無發(fā)展有無發(fā)展 為急性重癥胰腺炎的趨勢為急性重癥胰腺炎的趨勢 急性胰腺炎的診斷 急性胰腺炎的實(shí)驗室檢查 胰腺損傷標(biāo)志物胰腺損傷標(biāo)志物 膽石性膽石性 AP 的標(biāo)志物的標(biāo)志物 炎癥標(biāo)志物炎癥標(biāo)志物 胰腺損傷標(biāo)志物 血清淀粉酶升高為診斷急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)升高為診斷急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn) 淀粉酶的淀粉酶的組織來源組織來源,半衰期半衰期,排泄途徑排泄途徑 淀粉酶升高的淀粉酶升高的時相時相:大多數(shù)

8、病例大多數(shù)病例6 hr開始升高開始升高, 24hr達(dá)高峰達(dá)高峰, 持續(xù)持續(xù)72 hr;如如7-10天天,應(yīng)考慮胰管應(yīng)考慮胰管 梗阻梗阻,假性囊腫假性囊腫,胰源性腹水胰源性腹水,伴有胰腺腫瘤等伴有胰腺腫瘤等 特異性特異性: 70%(以以N為陽性為陽性),100%(以以3N 為陽性為陽性);許多非胰腺疾病可引起血清淀粉酶升許多非胰腺疾病可引起血清淀粉酶升 高高,但一般僅為輕中度升高但一般僅為輕中度升高 血清淀粉酶升高程度血清淀粉酶升高程度與病情不平行與病情不平行,10% 患者患者(包括重癥死亡病例包括重癥死亡病例)淀粉酶從不升高淀粉酶從不升高 尿淀粉酶：可持續(xù)升高尿淀粉酶：可持續(xù)升高7-10天天,

9、但其診斷但其診斷 價值并不優(yōu)于血清脂肪酶價值并不優(yōu)于血清脂肪酶,主要用于診斷主要用于診斷 巨淀粉酶血癥巨淀粉酶血癥 淀粉酶對診斷胰源性胸腹水有重要意義淀粉酶對診斷胰源性胸腹水有重要意義 Camylase/CCr: 正常人正常人4%,巨淀粉酶血癥時巨淀粉酶血癥時 50% 血清淀粉酶高達(dá)血清淀粉酶高達(dá) 20004000 U/L 1 炎炎 癥癥 標(biāo)標(biāo) 志志 物物 此類標(biāo)志物無診斷特異性此類標(biāo)志物無診斷特異性 周圍血周圍血WBC及分類及分類 C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶 細(xì)胞因子細(xì)胞因子: TNF, IL-1, IL-6, IL-8, PAF 主要器官系統(tǒng)功能狀況主要器

10、官系統(tǒng)功能狀況: 呼吸呼吸,循環(huán)循環(huán), 腎臟腎臟,肝臟肝臟,凝血機(jī)制凝血機(jī)制,CNS 胰腺組織損傷程度胰腺組織損傷程度(積液壞死積液壞死):CT 生化指標(biāo)生化指標(biāo):血清鈣血清鈣,血糖血糖,血清白蛋白血清白蛋白 感染中毒癥狀的嚴(yán)重程度感染中毒癥狀的嚴(yán)重程度 急性胰腺炎嚴(yán)重程度判斷 Ranson criteria Modified Glasgow criteria APACHE II system CT grading system and CT- guided needle aspiration 急性胰腺炎病情判斷指標(biāo) RANSONSIMPLIFIED GLASGOW On AdmissionW

11、ithin 48 h Age 55yAge 55y WBC 16,000/mm3WBC 15,000/mm3 LDH 350 IU/LLDH 600 IU/L Glucose 200 mg/dlGlucose 180 mg/dl AST 250 IU/LAlbumin 3.2 g/dl Calcium 8 mg/dl Within 48 hArterial PO2 10%Urea 45 mg/dl Urea nitrogen increase by 5 mg/dl Serum calcium 8 mg/dl Arterial PO2 4 mEq/L Estimated fluid seques

12、tration 6L Arterial PO2 45 mg/dl APACHE II SYSTEM A. Acute Physiology Score Temperature Oxygenation Cr Mean BP pH Hct HR Na WBC RR K HCO3 Glasgow Coma Scale Best Motor Response Verbal Response Eye opening 6 Obeys 5 Localizes Oriented 4 Withdraws(flexion) Confused conversation Spontaneous 3 Abnormal

13、flexion Inapproapriate words To speech 2 Extensor response Incomprehensive sounds To pain 1 Nil Nil Nil B. Age Points C. Chronic Health Points Organ insufficiency: Liver, cardiovascular, respiratory, renal, Immunocompromised Postoperative state TOTAL APACHE II SCORE = A + B + C CT Grading System for

14、 AP 胰腺形態(tài)胰腺形態(tài) 正常正常 (A) 0 增大增大,不規(guī)則不規(guī)則 (B) 1 B+胰周模糊胰周模糊, 密度不均密度不均 (C) 2 B,C+1 處境界不清處境界不清 的胰周積液的胰周積液 (D) 3 B,C+2 處境界不清處境界不清 的胰腺內(nèi)積液的胰腺內(nèi)積液 (D) 4 胰腺壞死面積胰腺壞死面積 無壞死無壞死0 30%2 50%6 將兩側(cè)點(diǎn)數(shù)相加將兩側(cè)點(diǎn)數(shù)相加,如在如在 7-10,則預(yù)后不良則預(yù)后不良 急性胰腺炎的內(nèi)科治療 嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察:早期發(fā)現(xiàn)重癥早期發(fā)現(xiàn)重癥AP的預(yù)警征兆的預(yù)警征兆 支持治療支持治療:補(bǔ)充水與電解質(zhì)補(bǔ)充水與電解質(zhì),注意監(jiān)測血容注意監(jiān)測血容 量量,糾正代謝紊亂糾正代

15、謝紊亂 禁食禁食:腸麻痹或嘔吐患者應(yīng)行胃管減壓腸麻痹或嘔吐患者應(yīng)行胃管減壓 止痛劑止痛劑:勿用能引起勿用能引起 Oddi括約肌痙攣的藥括約肌痙攣的藥 抗生素抗生素:用于重癥和膽石性胰腺炎用于重癥和膽石性胰腺炎,應(yīng)參照應(yīng)參照 藥敏試驗并選用對胰腺組織穿透性好的藥敏試驗并選用對胰腺組織穿透性好的 抗生素如環(huán)丙沙星抗生素如環(huán)丙沙星,氧氟沙星氧氟沙星,甲硝唑等甲硝唑等 大腸桿菌大腸桿菌 27% 腸桿菌腸桿菌 13% 克雷伯菌克雷伯菌 11% 腸球菌腸球菌 10% 變形桿菌變形桿菌 7% 金黃色葡金黃色葡 萄球菌萄球菌 7% 綠膿桿菌綠膿桿菌 6% 擬桿菌擬桿菌 6% 念珠菌念珠菌 3% 其他其他 14% 急性胰腺炎的內(nèi)科治療 積極糾正休克和臟器功能衰竭積極糾正休克和臟器功能衰竭 如有膽石嵌塞膽管如有膽石嵌塞膽管,應(yīng)經(jīng)應(yīng)經(jīng)ERCP取石取石,以減以減 少并發(fā)癥和死亡率少并發(fā)癥和死亡率(取石組和保守組的死取石組和保守組的死 亡率分別為亡率分別為4%和和18%) 其他其他:生長抑素類生長抑素類,抑肽酶對部分重癥急性抑肽酶對部分重癥急性 胰腺炎可能有效胰腺炎可能有效;抑酸劑效果不肯定抑酸劑效果不肯定;細(xì)胞細(xì)胞 因子因子(PAF等等)拮抗劑尚在臨床試驗階段拮抗劑尚在臨床試驗階段 急性胰腺炎