優(yōu)化異地就醫(yī)監(jiān)管服務(wù)

1、優(yōu)化異地就醫(yī)監(jiān)管服務(wù) 異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因?yàn)楫惖毓ぷ鳌惖匕仓?、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)等原因在參保統(tǒng)籌區(qū)域以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥的行為,是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域,在統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的異地就醫(yī)制度下,通過異地就醫(yī)協(xié)作及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等手段,對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行管理,達(dá)到異地就醫(yī)高效運(yùn)行的過程。由于現(xiàn)行醫(yī)保在全國沒有形成統(tǒng)一的統(tǒng)籌區(qū)域,導(dǎo)致醫(yī)保成為帶不走的“地方糧票”,即跨地區(qū)的醫(yī)保無法轉(zhuǎn)續(xù),異地就醫(yī)結(jié)算難。異地就醫(yī)給參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用帶來不便,給醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門帶來醫(yī)療費(fèi)用管理與控制上的困難。“看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得比較突出。近年來,隨著社

2、會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,基本醫(yī)療覆蓋人群的擴(kuò)大,流動(dòng)人口的持續(xù)增加,異地就醫(yī)管理成為一個(gè)亟須解決的問題。 一、異地就醫(yī)管理的主要方式 隨著城市化進(jìn)程不斷加快,投資熱點(diǎn)不斷轉(zhuǎn)移,社會(huì)人口流動(dòng)和遷移變得越發(fā)頻繁,異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。改革開放三十年來,我國城市化率從20%左右提高到44.9%,城鎮(zhèn)人口達(dá)到5.9億。在城市化過程中形成的進(jìn)城務(wù)工人員不僅壯大了城鎮(zhèn)職工的隊(duì)伍,同時(shí)也對(duì)異地就醫(yī)提出了新的要求。加上中國已進(jìn)入老齡化社會(huì),據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局2007年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國65歲及以上人口為10636萬,占全國總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到8.1%。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因,也大大增加了異地求醫(yī)的

3、需求,使異地就醫(yī)服務(wù)壓力不斷增大,異地就醫(yī)管理服務(wù)問題日益凸顯。 據(jù)統(tǒng)計(jì),全國各統(tǒng)籌地區(qū)共有異地居住人員450萬,約占醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)的3%。異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%左右,在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12%左右。目前,異地就醫(yī)主要分為三種情況:一是一次性的異地醫(yī)療,包括出差、旅游時(shí)的急性病治療,和病人主動(dòng)轉(zhuǎn)移到外地就醫(yī)。主要引發(fā)的問題是不能及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,需要個(gè)人墊付,不方便,且增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。二是中短期流動(dòng)的、工作崗位不在參保地人員的異地醫(yī)療,包括單位在各地的派駐人員、派駐機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)仄赣萌藛T,再有就是整個(gè)單位都處在流動(dòng)狀態(tài),比如建筑業(yè)等。主要問題是不能參加醫(yī)療保

4、險(xiǎn)、或者要墊付醫(yī)療費(fèi)用。三是長(zhǎng)期異地安置退休人員的醫(yī)療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,也包括托靠子女無戶口遷移的人員,約占異地就醫(yī)的90%。主要問題是就醫(yī)結(jié)算不及時(shí),不方便,個(gè)人負(fù)擔(dān)重。異地就醫(yī)的三種情況,涉及到現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理政策和經(jīng)辦管理能力等各個(gè)層面,解決起來絕非易事。 我國異地就醫(yī)管理方式是逐步發(fā)展完善的過程,經(jīng)歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)的發(fā)生到考慮跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉(zhuǎn)變。從目前國內(nèi)各地醫(yī)保部門實(shí)施的異地就醫(yī)管理方式看,主要有三類:經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理。異地就醫(yī)管理這種從區(qū)域封閉走向區(qū)域聯(lián)合的趨勢(shì),

5、反映醫(yī)保部門管理思路的開拓與發(fā)展,也反映了廣大參保人員對(duì)醫(yī)保管理服務(wù)日益增長(zhǎng)的客觀需求,更體現(xiàn)了醫(yī)保部門管理服務(wù)理念的提升和政府服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)。 二、異地就醫(yī)管理存在的主要問題 1.宏觀衛(wèi)生醫(yī)療體制問題 (1)統(tǒng)籌層次過低,統(tǒng)籌單元過多。目前,我國絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌到縣(市)級(jí),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低,統(tǒng)籌單元過多,約有2600多個(gè)統(tǒng)籌單位。這種狀況催生了大量的異地就醫(yī)需求,也是導(dǎo)致異地就醫(yī)管理困難的一個(gè)重要因素。 (2)衛(wèi)生資源配置不平衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、城市之間的分配不均等在一定程度上使得異地就醫(yī)管理服務(wù)問題更加突出。不同城市有著不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同的醫(yī)療水平,大部分人都會(huì)選

6、擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,41%的被調(diào)查者是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)。由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī),已成為異地就醫(yī)問題的一個(gè)重要方面。 (3)屬地化管理局限。異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配,這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)行屬地化管理,屬地管理政策把參保人員的醫(yī)保關(guān)系都捆綁在參保地,導(dǎo)致各地在異地就醫(yī)的管理中政策本身很難對(duì)接,相互之間很難實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于異地協(xié)管、異地托管等尚無明確的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則,國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu),沒有全國醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)

7、準(zhǔn),沒有異地協(xié)查機(jī)制,也缺少針對(duì)異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。因此,在異地管理的責(zé)任分擔(dān)、異地定點(diǎn)醫(yī)院的確立標(biāo)準(zhǔn)等諸多方面不能為異地患者提供順暢周到的服務(wù)。 2.異地就醫(yī)管理層面問題 (1)各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異性大,異地就醫(yī)結(jié)算難。盡管各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的法律和政策基礎(chǔ)是國務(wù)院44號(hào)文件,但是在各地的探索和改革實(shí)踐中,具體的醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的,政策差別比較大。如存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、待遇水平、門診特殊病、門診慢性病等不一樣,更為重要的是各地的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施三大目錄的不一致,直接影響到異地就醫(yī)患者的報(bào)銷費(fèi)用。據(jù)調(diào)查,參

8、保人員異地就醫(yī)的實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)往往要超出參保地。數(shù)據(jù)顯示,62%不予報(bào)銷的情況與”目錄外用藥和診療”有關(guān)。目前藥品代碼、發(fā)票格式、費(fèi)用清單不統(tǒng)一,在審核報(bào)銷的時(shí)候需要經(jīng)過“翻譯”的過程,不符合本地規(guī)定的就不予報(bào)銷,造成結(jié)算和報(bào)銷困難。 (2)由于技術(shù)壁壘,導(dǎo)致異地就醫(yī)審核和報(bào)銷難。目前,我國尚未建立全國統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)信息共享。因此,各地醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)都是根據(jù)各地具體情況自行開發(fā)的,缺乏統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),形成了異地就醫(yī)最大的技術(shù)壁壘障礙。異地之間病人的醫(yī)療保險(xiǎn)信息處于完全空白狀態(tài),給異地就醫(yī)的費(fèi)用控制和結(jié)算帶來了極大的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致審核和報(bào)銷周期特別漫長(zhǎng),病人墊付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷難,加

9、重了看病貴、看病難的問題。數(shù)據(jù)顯示,因?yàn)楫惖毓ぷ髟蚨M(jìn)行異地就醫(yī)的人群當(dāng)中,有76.6%被調(diào)查者是按墊付報(bào)銷型辦理的。個(gè)人先墊付將給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也不盡合理。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,異地就醫(yī)人員中,退休人員居首,大都為老弱病殘者,一般收入較低,而醫(yī)療費(fèi)用較高;其次為疑難疾病的轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員,一般疾病程度較重,醫(yī)療費(fèi)用也高。同時(shí),醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核需要一定的周期,墊付現(xiàn)金和辦理報(bào)銷手續(xù)都增加了參保人員的額外負(fù)擔(dān),有時(shí)甚至?xí)绊懙剿麄兊幕旧睢?(3)對(duì)異地就醫(yī)人群缺乏分類管理,報(bào)銷辦法不盡合理。目前,各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)人群不分對(duì)象都是采取同樣的“抑制性”報(bào)銷辦法和比例。參保人員異地就醫(yī)時(shí),往往被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)視做為自費(fèi)病人,由于缺乏當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,參保人員容易受到過度提供醫(yī)療服務(wù)行為的損害,其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加。數(shù)據(jù)顯示,在異地工作人群中,有65.8%的患者在異地就醫(yī)無法享