九版醫(yī)學(xué)兒科第十三章 造血系統(tǒng)疾病 第五節(jié)-第八節(jié)

1、第十三章 造血系統(tǒng)疾病 第一節(jié) 小兒造血和血象特點(diǎn) 第五節(jié) 出血性疾病 第七節(jié) 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 第八節(jié) 噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥 第二節(jié) 兒童貧血概述 第三節(jié) 營(yíng)養(yǎng)性貧血 第四節(jié) 溶血性貧血 第六節(jié) 急性白血病 重點(diǎn)難點(diǎn) 熟悉 了解 掌握 缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療 兒童不同時(shí)期造血特點(diǎn)及血象特點(diǎn) 溶血性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療 急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 出血性疾病的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 急性白血病的病因和發(fā)病機(jī)制 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥和噬血細(xì)胞綜合征的診斷和治療 出血性疾病 第五節(jié) 1. 血小板破壞增加 （一）病因與發(fā)病機(jī)制 2. 巨

2、核細(xì)胞成熟障礙，血小板生成減少 （1）細(xì)胞毒T細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞 （2）自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除 （3）對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受 兒科學(xué)（第9版） 一、免疫性血小板減少癥 血小板的形態(tài) （二）臨床表現(xiàn) 2. 出血癥狀 以自發(fā)性皮膚和黏膜出血為突出表現(xiàn)，急性型出血癥狀明顯，皮膚黏膜出血較嚴(yán)重，嚴(yán) 重者有內(nèi)臟黏膜出血，慢性型出血癥狀較輕。 （1）新診斷ITP: 12個(gè)月 兒科學(xué)（第9版） 1. 起病情況 急性免疫性血小板減少癥多見(jiàn)于兒童，起病急，大多在發(fā)病前1 3周有感染史，以上呼 吸道感染或其他病毒感染多見(jiàn)。 3. 病程 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 兒科學(xué)（第9版） 1. 外周血象 血小板計(jì)數(shù)

3、100109/L 2. 骨髓象 新診斷的ITP和持續(xù)性ITP骨髓巨核細(xì)胞 增多或正常，慢性ITP巨核細(xì)胞顯著增多 3. 血小板抗體測(cè)定 主要是PAIgG增高 4. 其他 血小板減少使毛細(xì)血管脆性增加，束臂試 驗(yàn)陽(yáng)性出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常 免疫性血小板減少癥骨髓象 （四）鑒別診斷 兒科學(xué)（第9版） 急性白血病 再生障礙性貧血 過(guò)敏性紫癜 繼發(fā)性血小板減少癥 （五）治療 2. 二線治療藥物 免疫抑制劑：環(huán)孢素、長(zhǎng)春新堿、硫唑嘌呤等 促血小板生成劑 利妥昔單抗 抗D免疫球蛋白 合成雄性激素：達(dá)那唑 兒科學(xué)（第9版） 1. 一線治療藥物 糖皮質(zhì)激素 大劑量靜脈丙種球蛋白 3. 其他治療 血小板輸注

4、 脾切除 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 兒科學(xué)（第9版） 二、血友病 血友病A和B為X-連鎖隱性遺傳 血友病遺傳方式 （二）臨床表現(xiàn) 1. 皮膚、黏膜出血 2. 關(guān)節(jié)積血 3. 肌肉出血和血腫 4. 創(chuàng)傷或手術(shù)后出血 5. 其他部位出血 兒科學(xué)（第9版） 血友病各部位出血 兒科學(xué)（第9版） 血友病性骨關(guān)節(jié)病 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 2. 出血及凝血功能檢測(cè) 凝血酶原時(shí)間（PT），凝血酶時(shí)間（TT）、出血時(shí)間等正常，血塊回縮實(shí)驗(yàn)正常，纖維 蛋白原定量正常，部分激活的凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)。 （1）重型血友病: FC 或F C 活性水平25%45% 兒科學(xué)（第9版） 1. 外周血象 血小板計(jì)數(shù)正常 3.

5、凝血因子測(cè)定 （四）治療 3. 替代療法 （1）因子或因子制劑 （2）冷沉淀物 （3）凝血酶原復(fù)合物 （4）輸血漿或新鮮全血 兒科學(xué)（第9版） 1. 預(yù)防出血，避免外傷 4. 藥物治療 （1）1-脫氧-8-精氨酸加壓素（DDAVP） （2）性激素 2. 局部止血 5. 基因治療 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 兒科學(xué)（第9版） 三、彌散性血管內(nèi)凝血 1. 病因 感染、腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)創(chuàng)傷、免疫性疾病及其它 2. 發(fā)病機(jī)制 組織因子及其類似物釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng) 因子X(jué)II激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 血小板活化，促進(jìn)凝血反應(yīng) 纖溶酶激活致凝血進(jìn)一步失調(diào) 3. 病理及病理生理 微血栓形成 凝血功能

6、異常 微循環(huán)障礙 兒科學(xué)（第9版） 內(nèi)源性凝血機(jī)制及外源性凝血機(jī)制 兒科學(xué)（第9版） 彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制 1.出血傾向 兒科學(xué)（第9版） （二）臨床表現(xiàn) 2.休克或微循環(huán)衰竭 3.微血管栓塞 4.微血管病性溶血 5.原發(fā)病的臨床表現(xiàn) （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 2. 凝血因子 纖維蛋白原減低，低于1.5g/L 凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng) 凝血酶凝固時(shí)間（TT）延長(zhǎng) 部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng) 兒科學(xué)（第9版） 1. 血小板 血小板數(shù)量減少：小于100109/L，呈進(jìn)行性下降 血小板功能異常：聚集、凝血活性、黏附等功能均降低 血小板釋放及代謝產(chǎn)物增加 3. 纖維蛋白單體及其復(fù)合物測(cè)定 魚(yú)精蛋白副

7、凝（3P）試驗(yàn)陽(yáng)性 乙醇膠（EGF）試驗(yàn)陽(yáng)性 可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）增高 5. 其它實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血涂片破碎紅細(xì)胞增多2%。 抗凝血酶（AT）活性下降。 蛋白C（PC）活性下降 兒科學(xué)（第9版） 4. 纖維蛋白溶解試驗(yàn) 優(yōu)球蛋白溶解（ELT）時(shí)間縮短 纖溶酶元（PLG）下降 纖維降解產(chǎn)物（FDP）增高 6. 凝血激活的分子標(biāo)記物測(cè)定 凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物（TAT）增高 凝血酶碎片1+2（F1+2）增高 D一二聚體（Ddimer）（+）增高 纖維蛋白肽A（FPA）增高 內(nèi)皮素（ET）增高 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）增高 纖溶酶一纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）增高 （四）診斷 2. 具

8、有DIC的臨床癥狀 （1）多發(fā)性出血 （2）不能解釋的微循環(huán)衰竭、休克 （3）多發(fā)性微血管栓塞 （4）抗凝治療有效 兒科學(xué)（第9版） 1. 臨床上有引起DIC的基礎(chǔ)疾病 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)有以下3條異常 （1）血小板100109/L，或進(jìn)行性下降 （2）血漿中血小板活化產(chǎn)物增高（B-TG、F4） （3）血漿纖維蛋白原20mg/L （5）D一二聚體陽(yáng)性 （6）AT-活性下降 1.原發(fā)病治療 兒科學(xué)（第9版） （五）治療 2.改善微循環(huán)，應(yīng)用血管活性藥物 3.糾正酸中毒 4.抗凝治療 5.凝血因子及血小板補(bǔ)充 6.纖溶抑制劑 7.溶栓治療 急性白血病 第六節(jié) 兒科學(xué)（第9版） 定義：白血?。╨e

9、ukemia）是造血組織中某一血細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度增生，浸潤(rùn)到各組織和 器官，從而引起一系列臨床表現(xiàn)的惡性血液病。 病因：病毒感染、理化因素、遺傳素質(zhì)。 發(fā)病機(jī)制：原癌基因的轉(zhuǎn)化、抑癌基因畸變、細(xì)胞凋亡受抑、“二次打擊”學(xué)說(shuō)。 兒科學(xué)（第9版） 分類和分型：形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）、細(xì)胞遺傳學(xué)（C）和分子生物學(xué)（M）， 即MICM綜合分型。 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）：形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型、細(xì)胞遺傳學(xué)改變、分子生 物學(xué)改變；臨床分型（低危、中危、高危）。 急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）：形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型、細(xì)胞遺傳學(xué)改變；臨 床分型（標(biāo)危和高危）。 兒科學(xué)（第9版） 急性白血病及其亞型F

10、AB形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及步驟 兒科學(xué)（第9版） 急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓形態(tài)學(xué) ALL-L1 ALL-L2 ALL-L3 兒科學(xué)（第9版） 早幼粒細(xì)胞白血病M3的骨髓象 兒科學(xué)（第9版） 臨床表現(xiàn)：起病大多較急，少數(shù)緩慢；常出現(xiàn)有發(fā)熱、貧血、出血等表現(xiàn)。 白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的癥狀和體征：肝、脾、淋巴結(jié)腫大；骨和關(guān)節(jié)浸潤(rùn)；中樞神經(jīng) 系統(tǒng)浸潤(rùn)；睪丸浸潤(rùn)；綠色瘤；其他器官浸潤(rùn)。 兒科學(xué)（第9版） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 外周血象：白細(xì)胞分類示原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞占多數(shù)。 骨髓象：骨髓檢查是確立診斷和評(píng)定療效的重要依據(jù)。 組織化學(xué)染色：過(guò)氧化物酶、酸性磷酸酶、堿性磷酸酶、蘇丹黑、糖原、非特異性酯酶、 溶菌酶檢查。 兒科

11、學(xué)（第9版） 診斷：典型病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象的改變即可作出診斷。 鑒別診斷：再生障礙性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 兒科學(xué)（第9版） 治療： 化療：急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法，其原則是早期診斷、早期治療； 應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分白血病的類型，按照類型選用不同的化療方案和相應(yīng)的藥物劑量；采用早 期連續(xù)適度化療和分階段長(zhǎng)期規(guī)范治療的方針。 造血干細(xì)胞移植：注意移植的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證。 支持治療 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 第七節(jié) 1.發(fā)病原因不明 2.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞克隆性增殖性疾病 3.伴有嗜酸性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞不同程度的增生 4.表達(dá)C

12、D1a、Langerin和S-100 5.電鏡下可見(jiàn)特征性Birbeck顆粒 兒科學(xué)（第9版） （一）病因及病理 1. 皮疹 常見(jiàn)于3000g/L 有診斷意義，SF亦 可作為HLH病情活動(dòng)和嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。多數(shù)患兒出現(xiàn)肝功能異常，ALT、AST、LDH、膽紅素升 高、低蛋白血癥等；部分患兒血清尿素氮和肌酐升高。 3.凝血檢查 纖維蛋白原減低，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間 （PT）也可延長(zhǎng)。 4.腦脊液檢查 腦脊液壓力增高、細(xì)胞數(shù)增多、蛋白含量升高；腦脊液細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可見(jiàn)單核細(xì)胞。 兒科學(xué)（第9版） 5.相關(guān)免疫學(xué)檢查 NK細(xì)胞活性減

13、低或缺失；sCD25明顯增高，2400U/ml即有診斷意義，其它如IL-10、IFN-、 TNF-等相關(guān)細(xì)胞因子均可明顯升高。 6.骨髓穿刺檢查 骨髓象可有反應(yīng)性組織細(xì)胞增生現(xiàn)象，“三系”均可減少，多可見(jiàn)數(shù)量不等的噬血細(xì)胞。 7.基因檢測(cè) 目前作為確診原發(fā)性HLH的基因有：PRF1、UNC13D、STX11、STXBP1；如果高度懷疑部分 免疫缺陷病，還應(yīng)做相應(yīng)的基因檢測(cè)。 8.其它檢查 顱腦MRI、病原學(xué)檢查、病理學(xué)等相關(guān)檢查。 兒科學(xué)（第9版） （五）診斷標(biāo)準(zhǔn) 2. 滿足下列標(biāo)準(zhǔn)8條中的5條者可以診斷 （1）發(fā)熱（38.5，持續(xù)7天以上） （2）脾腫大（左肋下3cm） （3）血細(xì)胞減少（外周血2系或3系減少），其中Hb90g/L；Plt100109/L；ANC1.0109/L （4）高三酸甘油酯血癥（或）低纖維蛋白原血癥（三酸甘油酯3.0mmol/L，纖維蛋白原1.5g/L） （5）骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中可見(jiàn)噬血細(xì)胞但無(wú)惡性表現(xiàn) （6）NK細(xì)胞活性減低或缺失 （7）血清鐵