肺部感染性疾病

1、講稿-肺部感染性疾病肺炎球菌肺炎一、本章重要概念肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎。老人、幼兒和免疫力低下病人（如腫瘤、器官移植、用免疫抑制劑、糖尿病、尿毒癥、嗜酒、藥癮及艾滋病病人）發(fā)生肺炎時，病死率尤高。肺炎分類：1、 按解剖分類 較簡明、粗糙。大葉性（肺泡性）肺炎：按肺段、肺葉分布的肺實變。小葉性（支 氣管性）肺炎：沿支氣管分布的小葉肺突變。間質性肺炎：以肺間質為主的炎癥。2、按病因分類 有指導治療的作用（圖1） o細菌性肺炎”Jh炎鏈球菌肺炎M二萄球茵肺炎 牖am肺炎 銅綠晦風嗾 軍團

2、劇市炎慶氧肺炎支原體肺炎糞菌性肺攤病壽性肺炎肺炎原蟲性肺炎嚼市抱手放射出甫炎非感染性化學性肺炎過敏性肺炎圖i肺炎的病因學分類示意圖肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺實質的炎癥。它是常見病，約占院外感染性肺炎的半數(shù)以上。冬、 春季多見，男性多見，原先健康的青壯年、老人和嬰幼兒多見。二、病史詢問要點1 、有無誘因 受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神刺激、病毒性上感史。2 、起病是否急驟，有無寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛及鐵銹色痰等癥狀。門診胸透或胸片結果，血常規(guī)變化 情況 （ 白細胞計數(shù)及中性粒細胞分類 ） 。門診所用抗菌藥物種類、劑量、給藥方式及療程，病人對原有 治療的反應。3 、既往是否在同一部位患過肺炎

3、（ 以與肺癌引起的阻塞性肺炎相鑒別 ） ， 有無腹瀉、腹痛。三、體格檢查要點1 、體溫、呼吸、血壓、脈搏及意識情況。2 、有無氣急、紫紺、口周皰疹及皮膚、粘膜出血點。3 、有無肺實變體征，可否聞及濕啰音。四、輔助檢查1 、三大常規(guī)；2 、胸片；3 、痰涂片及培養(yǎng)；4 、肝腎功能、電解質、血氣分析；5 、胸部 CT 、纖維支氣管鏡。五、診斷要點（ 一 ） 基本診斷1 、診斷依據(jù) 上述癥狀 （ 起病急驟、寒戰(zhàn)發(fā)熱、咳嗽胸痛、鐵銹色痰等 ） 及體征 （ 肺實變、肺部聞及 濕啰音、口周皰疹 ） 及胸部 X 線征 （ 按肺段或肺葉分布的炎性陰影 ） 及痰培養(yǎng)示肺炎雙球菌。2 、鑒別診斷（1）干酪性肺炎

4、常為低熱、乏力，也可呈弛張高熱；痰中容易找到結核分枝桿菌；易形成不規(guī)則肺 空洞；青霉素治療無效，抗結核有效。（2）其他細菌性肺炎（3）阻塞性肺炎 多由肺癌伴發(fā)?？股刂委煙o效或消散后又復發(fā)；常伴有肺門淋巴結腫大或肺不張；一般不發(fā)熱或僅伴有低熱，周圍血白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高不明顯；痰脫落細胞、胸部CT和纖維支氣管鏡檢查有助于鑒別診斷。（4）其他疾病需鑒別的尚有急性肺膿腫、滲出性胸膜炎、肺梗死等。（ 二 ） 臨床類型1 、典型病例 表現(xiàn)如“診斷依據(jù)”，但已趨少見。2 、休克型肺炎 重癥病例可出現(xiàn)休克、 DIC 、急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS） 等，可伴中毒性腦病、中毒 性腸麻痹。病情危重，須

5、積極搶救，挽救生命。值得注意的是，少數(shù)病例在肺實變形成前即出現(xiàn)感染性休 克，易被漏診。3 、胃腸炎型肺炎 病人出現(xiàn)明顯的腹瀉、嘔吐癥狀，常掩蓋了肺炎的癥狀，應提高警惕，避免誤診。4 、腹痛型肺炎 下葉肺炎累及膈胸膜神經(jīng)時可有疼痛感，其中央部分受累可表現(xiàn)為肩痛，其外周部分受累時可表現(xiàn)上腹痛，甚至中下腹痛，可被誤診為急腹癥。曾有因此作“闌尾炎”手術者。其實，只要做好肺 部聽診及常規(guī)胸部 X 線檢查，即不難明確診斷。六、治療（ 一 ） 治療原則1 、積極抗感染；2 、支持對癥處理 休息、營養(yǎng)、止咳、祛痰、退熱、鎮(zhèn)痛；3 、及時糾正感染性休克；4 、防治并發(fā)癥。（ 二 ） 治療方案1 、抗菌（1）青霉

6、素 G 為首選藥物。劑量、給藥途徑視病情而定。抗菌藥物標準療程通常為 14 天，或在退熱后 3 天停藥或由靜脈藥改為口服藥，維持數(shù)日。(2) 其他藥物 用于青霉素過敏或無效的病例，可用喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素 ( 可能與青霉素 有交叉過敏性，用藥前宜作皮膚過敏試驗 ) ，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。2 、支持療法(1) 臥床休息 保證熱量、維生素及蛋白質攝人量，密切觀察病情 ( 呼吸、心率、血壓及尿量 ) 。(2) 鎮(zhèn)痛 ( 必要時可待因 15mg 口服 ) 、退熱 ( 物理降溫為主，慎用退熱藥 ) 等。(3) 鼓勵飲水 1-2L/d 。3 、感染性休克的治療(1) 補充血容量 最

7、好以中心靜脈壓監(jiān)測為指導 (0.49kPa 可放心輸液， 達到 0.98kPa 時輸液應慎重 ) 可給予低分子右旋糖酐、 平衡鹽液、 葡萄糖鹽水、 5 碳酸氫鈉及葡萄糖液。 遵循“先鹽后糖、 先快后慢、 見尿補鉀”的原則。(2) 血管活性藥物的應用 在補充血容量的情況下， 血管擴張藥 ( 芐胺唑啉、 異丙基腎上腺素、 多巴胺等 ) 可改善微循環(huán)，糾正休克。也可酌情使用收縮血管藥物 ( 如間羥胺等 ) 。(3) 積極控制感染 靜脈應用廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素。(4) 糖皮質激素 氫化可的松 100 2mg 或地塞米松 5 10mg 靜脈滴注，療程為 2 3 天。(5) 糾正水、電解質紊亂和酸

8、堿平衡失調。(6) 適當強心 必要時予毒毛花甙 K 或毛花甙 C 靜脈注射。支氣管 擴張 bronchiectasis一、本章重要概念支氣管擴張 (bronchiectasis) 是一種常見的慢性支氣管化膿性疾病， 指直徑大于 2mm 中等大小的近端支 氣管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴張。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血。患者多有兒 童和青年時期的麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。隨著生活及衛(wèi)生條件的改善，麻疹、百日咳疫苗的預 防接種，以及抗生素的臨床應用，本病的發(fā)病率已大為減少。二、病史詢問要點1 、起病情況 常有呼吸道感染、過度疲勞或情緒波動等誘因。2 、主要臨床癥狀 典型癥狀為

9、慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血。支氣管擴張者痰量與體位改變有關，晨起 或入夜臥床時咳嗽、痰量增多。呼吸道感染急性發(fā)作時，黃綠色膿痰明顯增加，一日可達數(shù)百毫升，痰液 靜置后分為四層：上層為泡沫，中為混濁粘液，下懸膿性成分，底層為壞死組織沉淀物?？┭煞磸桶l(fā)生， 程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度有時不一致。有的病人以咯血為唯一癥狀，咳 嗽、咯痰不明顯，稱“干性支氣管擴張”。若反復繼發(fā)感染，支氣管引流不暢，炎癥擴展到周圍肺組織， 出現(xiàn)高熱、納差、盜汗、消瘦等。重癥支氣管擴張者肺功能障礙，勞動力減退，活動后氣急、紫紺。3 、既往病史 多數(shù)病人在童年有麻疹、 百日咳或支氣管肺炎遷延不愈

10、的病史， 以后常有呼吸道反復發(fā)作的 感染史。少數(shù)支氣管擴張伴有鼻旁竇炎及內(nèi)臟轉位 ( 右位心 ) ，被稱為 Kartagener 綜合征，此為先天 性發(fā)育異常所致。與遺傳因素有關的肺囊性纖維化、先天性丙種球蛋白缺乏癥和低球蛋白血癥的病人，反 復支氣管感染可發(fā)生支氣管擴張。三、體格檢查要點1 、全身體征 反復咯血或繼發(fā)感染病人可發(fā)生紫紺、杵狀指 ( 趾 ) 、貧血貌、體重下降等。兒童病人可 有生長發(fā)育和營養(yǎng)不良。2 、肺部體征 早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征。病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭?、 背部較粗 的濕啰音；結核引起的支氣管擴張多見于肩胛區(qū)，咳嗽時可聞及干、濕啰音。3 、并發(fā)癥體征

11、支氣管擴張反復發(fā)生感染，支氣管及肺實質慢性炎癥，可繼發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟 病，出現(xiàn)相應的體征。四、輔助檢查1 、血常規(guī) 繼發(fā)感染時可有白細胞計數(shù)明顯增多，中性粒細胞比例亦增高。 部分病人紅細胞及血紅蛋白減 少。2 、痰液檢查 繼發(fā)感染者痰涂片革蘭染色可發(fā)現(xiàn)膿細胞、大量細胞碎片及感染菌。 進行痰液的病原微生物培養(yǎng) （ 包括厭氧菌及霉菌 ） ，同時作藥物敏感試驗。痰培養(yǎng)多為嗜血流感桿菌、 金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌、微嗜氧鏈球菌 和梭形桿菌等，有時有霉菌存在。3 、 x 線胸片 早期輕癥病人胸部平片一側或兩側下肺紋理局部增多及增粗現(xiàn)象。 典

12、型的 x 線表現(xiàn)為粗亂 肺紋中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可出現(xiàn)液平。繼發(fā)感染時可 引起肺實質炎癥，呈多數(shù)小片狀或斑點狀模糊陰影，或大片非均勻性密度增高影，一般局限于擴張部位。 炎癥消散緩慢 （ 持續(xù) 3-4 周以上 ） ，或在同一部位反復出現(xiàn)。4 、 CT 檢查 CT 檢查顯示支氣管管壁增厚的柱狀擴張，或成串成簇的囊狀改變。5 、支氣管造影 造影能確定支氣管擴張的診斷，并可明確支氣管擴張的部位、性質和范圍，以病變的嚴重 程度，對治療 （ 尤其是外科手術指征和切除范圍 ） 提供重要的參考依據(jù)。6 、纖維支氣管鏡檢查 通過纖維支管鏡檢查，或作局部支氣管造影，可明

13、確出血、擴張或阻塞部位；可幫 助發(fā)現(xiàn)支氣管腫瘤、炎性支氣管狹窄、氣道受壓、支氣管異物等病因；還可進行局部灌洗，取得沖洗液作 涂片革蘭染色、細胞學檢查或細菌培養(yǎng)等，均有助于診斷及治療。7 、疑結核性支氣管擴張者，可予 PPD 、結核抗體、結核分枝桿菌 DNA 的 PCR 等檢查。8 、對繼發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病者，應選擇肺功能、 ECG 、血氣分析、血電解質以及肝、腎功能 等檢查。五、診斷要點（ 一 ） 基本診斷1 、童年有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸系統(tǒng)感染遷延不愈史，或有 Kartagener 綜合征、肺囊性纖維化以及免 疫功能低下 （ 先天性丙種球蛋白缺乏癥或低球蛋白血癥 ） 等病史。2 、

14、慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血的典型臨床特征。部分病人可有貧血、消瘦、杵狀指 （ 趾 ） 等。3 、 X 線胸片示粗亂肺紋中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影。 Cr 檢查顯示支氣管 管壁增厚的柱狀擴張，或成串成簇的囊狀改變。4 、支氣管造影顯示支氣管呈現(xiàn)圓柱狀、囊狀或囊柱狀擴張，以及支氣管聚攏現(xiàn)象。纖維支氣管鏡可明確 部分支氣管擴張的原因。5 、繼發(fā)肺纖維化、阻塞性肺氣腫及肺源性心臟病等，出現(xiàn)氣急、心悸、紫紺等相應的臨床表現(xiàn)及 X 線、 ECG、肺功能等的異常特征。（ 二 ） 病因分析1 、繼發(fā)性支氣管擴張 繼發(fā)性支氣管擴張最基本的原因是支氣管肺感染和支氣管阻塞。幼年麻疹、 百日

15、咳或支氣管肺炎等疾病 （ 其后常有呼吸道反復發(fā)作的感染 ） 。慢性支氣管 - 肺感染性疾?。?慢性支 氣管炎、支氣管哮喘反復合并感染，支氣管壁反復發(fā)生炎癥及其平滑肌纖維和彈力纖維破壞，逐漸發(fā)展為 支氣管擴張；肺結核、肺膿腫、機化性肺炎、胸膜纖維化等，引起支氣管周圍纖維瘢痕組織或肺不張造成的牽拉亦為支氣管擴張的重要原因。支氣管結核（肉芽腫或瘢痕性狹窄）、支氣管異物、支氣管腫瘤等阻塞支氣管，或非特異性淋巴結炎、結核性淋巴結炎、腫瘤淋巴結轉移壓迫支氣管，均可引起遠端支氣 管引流不暢和繼發(fā)感染，管壁炎變及破壞而發(fā)生支氣管擴張。2 、先天性支氣管擴張 先天性支氣管擴張少見，當有明顯家族史或伴有其他先天性

16、異常時， 當癥狀出現(xiàn)于幼兒期，且不伴有前驅性肺部疾病時，應考慮先天性支氣管擴張的可能性。Kartagener 綜合征：支氣管擴張同時伴有內(nèi)臟轉位 （ 右位心 ） 、鼻旁竇發(fā)育不良和炎癥，可能為常染體隱性遺傳，大多在少年或青 年期發(fā)?。唬?三 ） 鑒別診斷1 、慢性支氣管炎 多發(fā)生于中年以后，在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽、咯痰明顯，多為白色粘液痰，繼發(fā)感 染時才出現(xiàn)膿性痰。兩肺底有散在的濕噦音。病史分析可確定診斷。2 、肺膿腫 有咳嗽、大量膿臭痰，但起病急，伴高熱、畏寒等明顯的感染中毒表現(xiàn)， x 線檢查可見局部 塊狀濃密炎癥陰影，中有空腔液平，經(jīng)抗生素治療炎癥陰影可消散吸收。慢性肺膿腫則多有急性肺膿

17、腫的 病史，影像學檢查及造影可確診。3 、肺結核 可有咯血，常有低熱、盜汗等結核性全身中毒癥狀，干、濕啰音多位于上肺局部， PPD 試驗、 痰結核菌檢查及 X 線胸片等可助診斷。4 、先天性肺囊腫 繼發(fā)感染時可出現(xiàn)咳嗽、咯痰甚至咯血等癥狀， X 線檢查可見多個圓形或橢圓形陰影， 密度均勻一致，邊界整齊光滑，囊腫壁薄，周圍組織無浸潤。支氣管造影可明確診斷。六、治療（ 一 ） 治療原則 支氣管擴張的治療原則是去除病因、保持呼吸道通暢、控制感染，必要時手術治療。（ 二 ） 治療方法（1） 病因治療 上呼吸道慢性疾病 （ 鼻竇炎、 扁桃體炎、齒齦炎等 ） 常致支氣管反復感染、 繼發(fā)支氣管擴 張，應予根

18、治。 支氣管異物、 支氣管腫瘤以及引起支氣管擴張的其他肺疾病均需給予相應的治療 （ 如去除 異物、切除腫瘤或瘢痕狹窄、積極有效控制結核等 ） 。（2） 保持呼吸道通暢1） 祛痰 可服用溴已新 8-16mg ，或氨溴索 30mg ，或蛇膽川貝液 10ml 等化痰藥，每日 3 次，降低痰液 粘稠度，或a -糜蛋白酶溶液霧化吸入，或生理鹽水超聲霧化吸人以稀釋痰液，必要時加用支氣管擴張劑噴霧吸入，以緩解支氣管痙攣，利于排痰。2）體位引流 體位引流應根據(jù)病變的部位采取不同的體位，使病肺處于高位，引流支氣管開口向下，以利于淤積在支氣管內(nèi)的痰液順體位流人大支氣管和氣管而排出。每日引流2-4 次，每次 15-30 分鐘。引流前可先行霧化吸入，引流時可輔以拍背，間歇作深呼吸后用力咳痰，以提高引流效果。3）體位引流無效時， 可用纖維支氣管鏡吸痰， 并經(jīng)纖維支氣管鏡滴人麻黃堿和抗生素， 消除粘膜水腫和減 輕支氣管阻塞。（3）控制感染 急性感染發(fā)作期，應積極使用抗生素控制感染?？蛇x用青