缺血性腦卒中急性期溶栓治療進展-樓敏匯編

1、 損失神經(jīng)元損失神經(jīng)元損失突觸損失突觸加速衰老加速衰老 每秒每秒32,0000.23億8.7 hours 每分每分1.9 百萬1.4 億3.1 weeks 每小時每小時1.2億83億3.6 years Stroke, 2006;37(1):263 無再灌 及時再灌 1996年美國的NINDS試驗首次證實3小時內(nèi)靜脈rtPA 治 療急性腦梗死有效 基于NINDS標準，我國在2004年批準了rtPA用于急性腦梗死 2008年，ECASS-3證實腦卒中發(fā)病后3 -4.5小時內(nèi)靜脈 溶栓仍有效，不過該試驗排除了80歲以上老年人、 NIHSS評分大于25、使用口服抗凝藥以及同時有腦卒中 和糖尿病史的患者

2、，故其癥狀性出血的發(fā)生率僅為2.4% 溶栓治療是目前證實的缺血性腦卒中最積極有效的方法！ 溶栓時間窗太短 “時間就是大腦” “時間就是生命” 提高溶栓比例的方法： 1、減少治療延誤時間：及時就診、快速診治； 2、延長溶栓治療的時間窗，增加溶栓病人的比例 rtPA治療 8-10% 200 mg/dl - 否0 - 是1 治療前 NIHSS 分 - 150 - 15 - 201 - 202 首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶 - 否0 - 3 HAT score hemorrhage risk (%) IV rt-PA 臨床應(yīng)用的問題 腔梗的病人？ 癥狀輕的患者？ 80歲以上老年人？ 在用抗血

3、小板藥？ 睡眠中起病者？ 房顫者？ Efficacy of IV rt-PA by stroke subtype 3月時 月時BI正常比例正常比例 腔梗者效果更好！ 癥狀較輕的患者未接受溶栓，神經(jīng)功能惡化！ 10%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結(jié)局差 因為大動脈閉塞 對仔細選擇的老年人，rtPA治療并不增加癥狀性出血風(fēng)險 0-90分鐘內(nèi)溶栓治療者療效優(yōu)于90分鐘以后溶栓者 OR 1 indicates greater odds that rt-PA treated patients will have a favorable outcome at 3 months compare

4、d to the placebo treated patients 抗血小板治療并非是溶栓禁忌 睡眠中起病者溶栓可能是安全的 IV rt-PA 后的成功再通 血栓周邊殘余血流增加再通率 代謝綜合征患者溶栓效果不佳 適用于：前循環(huán)缺血6小時內(nèi) 后循環(huán)缺血12-24小時內(nèi) 對于靜脈內(nèi)溶栓禁忌者有用 靜脈聯(lián)合動脈內(nèi)溶栓治療的臨床試驗： 靜脈內(nèi)rt-PA 約 0.6 mg/kg（最大： 60 mg ），然后血管造影 如果： 1）未見血栓，則不用動脈內(nèi)溶栓 2）仍見到血栓，則動脈內(nèi)rt-PA溶栓（最大量22 mg ） ICA及MCA 閉塞 可以和動脈內(nèi)溶栓聯(lián)合應(yīng)用 在靜脈溶栓禁忌（如手術(shù)后卒中、正在服用

5、抗凝藥以 及懷孕婦女）特別有用 治療效果很好：164例病人中使用MERCI裝置取拴后， 再通率為57.8%，術(shù)周并發(fā)癥僅6.9%. 如何擴大溶栓的治療時間窗？ 對于整體而言，時間窗可能有個大致的時間范圍，但是 對于患者個體而言，對治療決策有幫助的是患者自身的 “生理時間窗生理時間窗”。 紅色：核心區(qū)；綠色：半暗區(qū) 經(jīng)典的PWIDWI不匹配區(qū) 同樣的血管閉塞患者，可以有 不同的預(yù)后： 年輕、有良好側(cè)枝循環(huán)、早期 栓子自發(fā)再通的患者，其耐受 缺血的能力可能更持久； 而高齡、側(cè)枝循環(huán)差、糖尿病 患者可能很快就形成梗死核心 區(qū)。 DW1 異常: 類似于核心區(qū) Perfusion 異常: 低灌注區(qū) Di

6、ffusion/Perfusion Mismatch=Penumbra 決定溶栓前，了解了4個問題： 1）確定不可逆損傷的梗死核心區(qū)的大小 2）是否存在低灌注的半暗帶區(qū)域及其大小 3）是否存在血管內(nèi)血栓 4）是否存在顱內(nèi)出血 DWI/ PWI MRA SWI 理想的條件 Thrombolysis trials with penumbral assessment Alteplase the Diffusion-weighted imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) study Methods: 74 pati

7、ents presenting with ischemic stroke and did MRI or MRA within 36 h of stroke onset and repeated the imaging protocol within 24 h. Further imaging was done at 3 months when clinical outcomes were recorded. Hypothesis: prespecified MR profiles could be used to identify patients who have a robust clin

8、ical response to reperfusion when treated with alteplase 36 h after stroke onset. The key findings: 存在不匹配區(qū)者早期再灌注后功能恢復(fù)良好(p005), 而不存在不匹配區(qū)者即使再灌注臨床功能恢復(fù)不好。 the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) Methods: 100 patients with acute hemispheric ischemic stroke were assigned to receive

9、alteplase or placebo within 3 to 6 h of onset. MRI was used to determine the effect of intravenous alteplase on lesion growth, reperfusion. Findings: in patients with mismatch, there was evidence of attenuation of infarct volumes with alteplase (p=0240054 depending on measurement of infarct growth),

10、 and a significant (p=001) increase in the secondary outcome measure of reperfusion on PWI. 存在 PWIDWI不匹配區(qū) 患者，男，72歲，失語伴右側(cè)肢體活動障礙3.5小時，既 往高血壓、高脂血癥；查體：右側(cè)上下肢肌力均0級、完 全性失語；NIHSS 15分 發(fā)病 4h50后rtPA溶栓，治療后1h右下肢肌力3級。 10天后出院時：能理解，但只能發(fā)“啊”音，右側(cè)上肢肌 力1級、下肢肌力4級，NIHSS 7分 DWIPWIMRA 溶栓前 溶栓后4小時 MTTCBF CBV 溶栓前 溶栓后4h CBVMTTC

11、BF 溶栓前 溶后4h 無癥狀性出血 血管內(nèi)血栓 磁敏感成像技術(shù)（S W I） 患者，女，75歲，神志模糊、失語3小時，有房顫 病史，當時 NIHSS 9分；發(fā)病后 5h 予rtPA溶栓， 溶栓后1h，神志轉(zhuǎn)清，能自發(fā)言語，NIHSS 1分； 溶栓后24h ，NIHSS 0分 臨床-DWI不匹配： 臨床神經(jīng)功能評分嚴重，而DWI病灶范圍小，提示溶栓效果好 存在其他的不匹配指標指導(dǎo)溶栓 前 后 溶栓前 溶后4h 存在其他指標指導(dǎo)溶栓 可逆性急性已再灌的彌散病灶 （Reversible acute diffusion lesion already reperfused RADAR）: 即早期DWI

12、高信號但PWI正常的病灶，提示組織有自發(fā) 的早期再灌注，損傷可能可逆 。 患者，女，75歲，左側(cè)肢體活動障礙3小時，左側(cè)肢體肌力2 級，NIHSS 8分 發(fā)病后4h予rtPA溶栓，溶栓后1h，左側(cè)肢體肌力4級 出院時左側(cè)肢體肌力5級，但握力略差。 溶栓前 溶后4h 對缺血半暗帶、缺血核心區(qū)予以可靠的、統(tǒng)一的預(yù)測 未來研究方向 明確多模式MRI指導(dǎo)下對癥狀發(fā)作4.5-9小時患者行 溶栓治療的安全性和有效性 利用MRI在治療前評價溶栓治療發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險 NIHSS評分大于4分，并且MRI DWI/PWI不匹配區(qū)大于20%； MRA提示大血管的明顯狹窄或 閉塞；SWI上未見出血。 即刻行多模式MRI掃描+NIHSS評分 發(fā)病時間為48.5小時（n=30） 發(fā)病時間