透析指征與透析處方PPT優(yōu)秀課件

1、1 血液凈化治療血液凈化治療 2 血液凈化一般基礎(chǔ)知識(shí) 3 血液凈化基本原理 小分子溶質(zhì)的清除小分子溶質(zhì)的清除彌散彌散 動(dòng)力：濃度梯度；動(dòng)力：濃度梯度； 因素：因素：1 1、分子量，、分子量，2 2、半透膜傳質(zhì)阻力、半透膜傳質(zhì)阻力 應(yīng)用：透析應(yīng)用：透析 起起 始始平平 衡衡 4 注 F溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng)；1血液 流率，速度越快透析率越高。2半透膜傳質(zhì)阻力與膜厚 是正相關(guān)3血液中溶質(zhì)的濃度與透析液溶質(zhì)濃度相差越 大越有利于提高透析效率4膜面積影響透析率。水通過 半透膜，從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過壓力超濾 作用。血液透析，就是利用溶質(zhì)的彌散，水的滲透和 超濾作用，清除血液

2、中代謝廢物，糾正電解質(zhì)和酸堿 失衡狀態(tài)，并排除體內(nèi)多余的水分。因此，血液透析 可以部分地替代腎臟功能，是目前應(yīng)用最廣泛的血液 凈化方法之一。 5 血液凈化基本原理 溶質(zhì)的清除溶質(zhì)的清除對(duì)流；溶劑的清除對(duì)流；溶劑的清除超濾超濾 動(dòng)力：壓力差；動(dòng)力：壓力差； 因素：因素：1 1、跨膜壓，、跨膜壓，2 2、半透膜特性、半透膜特性 應(yīng)用：血液濾過、透析濾過應(yīng)用：血液濾過、透析濾過 起 始平平 衡衡 6 血液濾過 原理 血液血液 前稀釋前稀釋 后稀釋后稀釋 超濾液超濾液 7 注 F對(duì)流是溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與 濃度差的影響，其動(dòng)力為膜兩側(cè)的水壓差 F血液濾過不用透析液，是將血液通過過濾

3、器，在跨膜 壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)(對(duì)流作用），相當(dāng)于腎 小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補(bǔ)充與細(xì)胞外液 電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當(dāng)于腎小管 的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容 量之差，就是體內(nèi)應(yīng)該排出的過多的水分。血液中的 毒性物質(zhì)隨大量水分一同排出了體外，從而達(dá)到了血 液凈化的目的。 8 血液透析濾過HDF 原理 血液血液 前稀釋前稀釋 后稀釋后稀釋 超濾液超濾液 透析液透析液 9 注 F血液透析濾過是血液透析和血液濾過的 結(jié)合，溶質(zhì)的彌散和對(duì)流同時(shí)進(jìn)行。它 綜合了血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，即 通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對(duì) 流高效清除中分子物質(zhì)，同時(shí)心血管

4、功 能穩(wěn)定，治療時(shí)間縮短，患者更易耐受 。 10 血液凈化基本原理 溶質(zhì)的清除溶質(zhì)的清除吸附吸附 動(dòng)力：范德華力、靜電作用力、生物親和力；動(dòng)力：范德華力、靜電作用力、生物親和力； 應(yīng)用：血液灌流應(yīng)用：血液灌流 吸附劑吸附劑 11 血液凈化目的 F替代腎臟排泄功能： 水 電解質(zhì) 酸堿平衡 中小分子物質(zhì)（毒素、藥物）等 F維持治療的安全性、耐受性 12 血液透析裝置 動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓血泵血泵 肝素肝素 靜脈壓靜脈壓 空氣探測(cè)空氣探測(cè) 生理生理 鹽水鹽水 超超 濾濾 控控 制制 流流 量量 控控 制制 配配 比比透析用水透析用水 透析廢液透析廢液 加加 熱熱 除除 氣氣 濃濃 縮縮 液液 監(jiān)測(cè)控制系統(tǒng)監(jiān)

5、測(cè)控制系統(tǒng) 13 注 F水處理系統(tǒng) F透析液 F透析機(jī) F透析器 14 透析模式 F血液透析（HD、HFD） F血液濾過（HF） F血液透析濾過（HDF） F持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 持續(xù)性血液濾過( CAVH/CVVH) 持續(xù)性血液濾過透析( CAVHDF/CVVHDF) 持續(xù)性血液透析( CAVHD/CVVHD) F血液灌流 F血漿置換 F腹膜透析 15 低分子蛋白和某些中分子毒素的分 子量 2MG11800 轉(zhuǎn)鐵蛋白76000 溶菌酶15000 1糖蛋白44000 前清蛋白54980 白蛋白66500 VitB121335 PTH9000 菊粉4200 16 透析的指征與禁忌 17

6、 血液透析的指征 F無公認(rèn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體、經(jīng) 濟(jì)情況靈活掌握透析時(shí)機(jī)與方式，要有預(yù) 見性 F替代治療前觀察、護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容 F水、K、酸、毒、臟器、腎功能 18 注 F非DN患者在腎功能惡化后尿蛋白大多減少，而DN即使進(jìn) 入腎功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表現(xiàn)為腎病綜合征， 低蛋白血癥，血漿滲透壓下降進(jìn)一步加重水鈉潴留早期導(dǎo) 入透析是解決水鈉潴留的重要手段之一，有人主張?zhí)悄虿?腎病綜合征在腎功能不全早期肌酐442mol/L亦可透析 19 血液透析指征-急性腎衰 一般指征：1）急性肺水腫，利尿無反應(yīng) 2） K+6.5mmol/l 3）高分解代謝狀態(tài)（BUN40，Cr2，K1-2，HCO

7、3 2） 4）無尿2天或少尿4天 5）HCO3-12mmol/l 6）BUN6080mg/dl或Cr5mg/dl 7）少尿2天伴下述情況之一：體液過多、持續(xù)嘔吐、 煩躁嗜睡、 K+6mmol/l、ECG高鉀改變 緊急指征：1）K+7.2mmol/l或有嚴(yán)重心律失常 2）急性肺水腫，利尿無反應(yīng) 3）嚴(yán)重代謝性酸中毒，pH7.2 20 血液透析指征血液透析指征-慢性腎衰慢性腎衰 F慢性腎衰慢性腎衰 絕對(duì)指征：絕對(duì)指征： 尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎或胸膜炎；尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎或胸膜炎； 尿毒癥神經(jīng)尿毒癥神經(jīng) 病變；惡心嘔吐、嚴(yán)重水鈉潴留、高血鉀、代酸（病變；惡心嘔吐、嚴(yán)重水鈉潴留、高血鉀、代酸（

8、pHpH 7.37.3）保守治療無效）保守治療無效 相對(duì)指征：相對(duì)指征： 尿毒癥癥狀；尿毒癥癥狀；GFRGFR10ml/min10ml/min，CrCr8mg/dl8mg/dl，BUNBUN 80mg/dl80mg/dl F其他疾病：其他疾?。杭毙灾卸?、嚴(yán)重水潴留、電解質(zhì)紊亂等急性中毒、嚴(yán)重水潴留、電解質(zhì)紊亂等 21 血液透析禁忌 F相對(duì)禁忌： 老年高?；颊?，不合作的嬰幼兒； 由心肌病變導(dǎo)致肺水腫或心衰； 胃腸道等嚴(yán)重活動(dòng)性出血； 患晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭； 嚴(yán)重感染伴有休克； 非容量依賴性高血壓，SBp200mmHg 22 近年來由于血液凈化方法的增多，醫(yī)護(hù)技術(shù)水平的提高，絕對(duì)不

9、能 接受透析治療的患者已不多，如嚴(yán)重的出血可以無肝素透析；心肌 病變導(dǎo)致的心衰可以用血液濾過或床旁CAVH系列；嚴(yán)重的非容量依 賴性高血壓可以先行降壓治療，然后在持續(xù)降壓的同時(shí)進(jìn)行血液透 析或血液濾過。伴有心衰、呼衰、休克和腎衰的多臟器功能衰竭的 患者用床旁CAVH系列方法搶救成功的病例屢見不鮮。 吸附劑吸附劑 23 血液透析并發(fā)癥 F失衡綜合征 F低血壓 F低血氧癥 F心律失常 F心包填塞 F溶血 F空氣栓塞 F腦出血 F硬膜下血腫 24 血液濾過適應(yīng)癥血液濾過適應(yīng)癥 HF適用于急、慢性腎功能衰竭病人的治療，下列適用于急、慢性腎功能衰竭病人的治療，下列 情況時(shí)情況時(shí)HF優(yōu)于優(yōu)于HD。 高血容

10、量所致的心力衰竭高血容量所致的心力衰竭 頑固性高血壓頑固性高血壓 低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留 尿毒癥心包炎尿毒癥心包炎 高脂血癥高脂血癥 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 肝昏迷肝昏迷 對(duì)對(duì)HD耐受差者耐受差者 25 血液濾過的優(yōu)點(diǎn)血液濾過的優(yōu)點(diǎn) HDHF 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?低氧血癥低氧血癥 無低氧血癥無低氧血癥 對(duì)血脂影響對(duì)血脂影響 較差較差 較好較好( (差別不顯著差別不顯著) ) 小分子清除小分子清除 較好較好 較差較差 中分子清除中分子清除 差差 好好 糖耐量糖耐量 改善改善 改善改善( (優(yōu)于優(yōu)于HD)HD) 淀粉樣變淀粉樣變 較多較多 較少較少

11、老年及老年及DMDM者者 較差較差 較好較好 高血壓高血壓 較多較多 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 透析低血壓透析低血壓 常發(fā)生常發(fā)生 較少發(fā)生較少發(fā)生 體腔積液體腔積液 加重加重 不易吸收不易吸收 有助于吸收有助于吸收 26 血液灌流 F血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒 效應(yīng)的吸附裝置，清除血液中外源性或 內(nèi)源性毒物，達(dá)到凈化血液的一種治療 方法。 27 血液灌流選擇血管通路 F血液灌流選擇臨時(shí)性血管通路，如股靜脈 、足背靜脈、貴要靜脈、鎖骨下靜脈或頸 內(nèi)靜脈等 28 血液灌流特點(diǎn) F血液灌流的血流量一般在100150毫升/ 分鐘，吸附率最高，持續(xù)時(shí)間60-90分鐘 。 29 F灌流2小時(shí)，吸附劑表面已接近飽

12、和 ，兩小時(shí)后被吸附的物質(zhì)可開始解 吸，若繼續(xù)灌流，可更換新的灌流 器，但一次灌流不得超過6小時(shí)。 30 血液灌流注意問題 F密切觀察病人的血壓、脈搏。 F注意觀察是否有血流量不足和灌流器凝血。 F應(yīng)警惕空氣栓塞。 F應(yīng)觀察病人有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱和胸悶、呼吸困難，警惕 有炭粒栓塞的可能。 F灌流反跳現(xiàn)象。 31 注 F灌流開始時(shí)，由于血液流入體外循環(huán)， 若心血管功能代償不佳，可引起血壓下 降，若存在血容量不足，或中毒較重使 外周血管擴(kuò)張，行血液灌流可以引起血 壓下降，應(yīng)補(bǔ)足血容量或升壓藥將血壓 維持正常后再行灌流 32 血液灌流能治療哪些藥物中毒 F對(duì)于脂溶性高，易于蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和 毒物，血液灌流有較強(qiáng)的清除效果。 包括：巴比妥類；非巴比妥催眠、鎮(zhèn)靜 藥；安定類；解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風(fēng)濕藥；抗 抑郁藥；植物藥、動(dòng)物藥、除草劑、殺蟲 劑等 33 血液灌流治療藥物中毒指征 F盡量經(jīng)積極搶救，病情仍進(jìn)行性加重 F嚴(yán)重中毒伴有低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭或 呼吸衰竭。 F伴有嚴(yán)重肝、腎等解毒臟器的功能障礙 F具有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒 F伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人。 F中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰 34 血液灌流其它用途 F活性炭能夠吸附肌酐、尿素、胍、酚、 吲哚、中分子物質(zhì)和其它一些物質(zhì)，與 血液透析聯(lián)合應(yīng)用，可以改