慢性阻塞性肺氣腫肺心病病歷模板

1、鞍山市第三醫(yī)院職別： 無(wú)住院號(hào)：0120004701所在科室：內(nèi)科入院病歷姓名：曲井霞性別：女家庭住址：立山區(qū)朝陽(yáng)一街 21棟年齡：47歲籍貫：遼寧鞍山市婚否：已婚入院日期 2013-06-04 16: 00民族漢病史采取日期 2013-06-04 16:05可靠程度：可靠病情陳述者本人主訴：咳嗽、喘息10年余，心悸、活動(dòng)后氣短 1年。加重1天現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，入院前 1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門(mén)

2、診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病”收入住院，自發(fā)病以來(lái)，患者精神、飲食一般，大小便正常。過(guò)去史 患者既往有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏、中毒史，無(wú)手術(shù)及外傷史。無(wú)輸血史個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?，無(wú)外地久居史。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，喜嗜煙酒，現(xiàn)已戒?；橐鍪罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史家族成員體健，無(wú)傳染病史。鞍山市第三醫(yī)院所在科室：內(nèi)科住院號(hào)：0120004701體格檢查體溫366c脈搏106次/分呼吸25次/分血壓100/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤(rùn)。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。角

3、 膜透明，無(wú)潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床明顯發(fā)綃， 耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，耳廓無(wú)牽拉痛。外鼻無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物， 通氣良好。鼻中隔無(wú)彎曲，張口無(wú)受限，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸軟，運(yùn)動(dòng) 自如、可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大；桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征（-）,肝、脾、未觸及腫大。肝

4、濁音上界左鎖骨中線第 5肋間，肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及 移動(dòng)性濁音。腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱、四肢無(wú) 畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無(wú)浮腫，肌張力及肌力正常。生殖 器及肛門(mén)未檢，余（-）輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺性P波，胸片示：兩肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺動(dòng)脈段突出，右心室增大初步診斷1、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗玭級(jí)）2、慢性阻塞性肺疾病2013年06月04日鞍山市第三醫(yī)院所在科室：內(nèi)科住院號(hào)：0120004701首次病程記錄2013 年 06 月 04 日 09: 00患者曲井霞，女，47歲，已婚，漢族，鞍山市立山區(qū)人，患者有

5、慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰， 不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心 悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至 我院求治，門(mén)診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病收入住院，自發(fā)病以來(lái)，患者精 神、飲食一般，大小便正常。入院查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，神志清 晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤(rùn)。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼閉合 可，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì) 光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床明顯發(fā)綃，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，耳廓無(wú)牽拉痛。

6、 外鼻無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無(wú)彎曲，張口無(wú)受限，扁桃 體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸軟，運(yùn)動(dòng)自如、可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)頸靜脈怒張。氣管 居中。甲狀腺無(wú)腫大；桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺廣泛存 在干、濕啰音及散在哮鳴音， 心尖搏動(dòng)在左側(cè)第 5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小， 心率106次/分，律不齊。劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及 2/6級(jí)收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征(-),肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，肝、脾區(qū)

7、無(wú)摩擦音， 未聞及血管雜音。脊柱、四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無(wú) 浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門(mén)未檢，余(-)輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺性P波，胸片示：兩肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺動(dòng)所在科室：內(nèi)科住院號(hào)：0120004701脈段突出，右心室增大初步診斷1、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗玭級(jí)）2、慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)：1、患者曲井霞，女，47歲，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活動(dòng)后氣短1年。加重1天”入院2、口唇、甲床明顯發(fā)綃，桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音， 心尖搏動(dòng)在左側(cè)第 5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次

8、/分，律不齊。劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音3、心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺性P波，胸片示：兩肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺動(dòng)脈段突出，右心室增大鑒別診斷：1 .冠心病：該病患者常有心絞痛或心肌梗死病史，常并發(fā)高血壓、高血脂、糖尿病等，一般無(wú)反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息病史，X線胸片一般無(wú)肺動(dòng)脈高壓征象。2 .肺結(jié)核：病人有結(jié)核中毒癥狀，如：午后低熱、盜汗、食欲不振，X線可見(jiàn)肺內(nèi)結(jié)核性病變，血沉加快，痰菌檢查可查到抗酸桿菌。診療計(jì)劃1 .入院后行相關(guān)檢查；2 .給予抗炎、止咳、化痰、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療；2013-06-058: 00查房t己錄入院后第一天，患者主

9、訴心悸、氣短較昨日明顯緩解，仍咳嗽、喘息，今所在科室：內(nèi)科住院號(hào)：0120004701晨測(cè)血壓：105/80mmHg ,無(wú)惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第 5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率108次/分，律不齊。劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺性P波，胸片示：兩肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺動(dòng)脈段突出，右心室增大，今崔六秀主治醫(yī)師查房后囑：患者有慢性支氣管炎病史，結(jié)合查體及輔助檢查，診斷COP

10、D、肺心病成立，應(yīng)積極控制支氣管肺部感染，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，暫給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對(duì)癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。2013-06-12 8: 00查房t己錄入院后，患者主訴無(wú)心悸、氣短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量仍較多，無(wú)惡心、 嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò) 清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率 110次/分，律不齊。劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺 動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，今*副主任醫(yī)師查房后囑：臥床坐臥位休息，易于痰液咳出，續(xù)給予

11、抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對(duì)癥治療， 續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。2013-06-198: 00入院后，患者主訴無(wú)心悸、氣短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量較前減少，無(wú)惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音所在科室：內(nèi)科住院號(hào)：0120004701界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第 二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及 2/6級(jí)收縮期雜音，今日查房后囑：續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、 利尿、降壓等對(duì)癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。2012-06-268: 00查房記錄患者主訴無(wú)心悸

12、、氣短，偶感咳嗽，咳痰及喘息癥狀較前明顯緩解，無(wú)惡 心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩 診過(guò)清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，今*主治醫(yī)師查房后囑：今日復(fù)查血常規(guī)，續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對(duì)癥治療，續(xù)觀病情變化， 遵囑執(zhí)行。2012-07-038: 00醫(yī)師查房記錄患者主訴無(wú)心悸、氣短，偶感咳嗽，無(wú)咳痰，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀 胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音，哮鳴音較前 減輕，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第 5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，律不齊。劍突下可見(jiàn) 明顯心臟收縮期搏動(dòng)， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，今*副主任醫(yī)師查房后囑：續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對(duì)癥治療，續(xù)觀病 情變化，遵囑執(zhí)行2013-07-108: 00患者主訴無(wú)心悸、氣短，偶感咳嗽，無(wú)咳痰，查體：