腦出血個(gè)案護(hù)理新

1、腦出血個(gè)案護(hù)理新腦出血個(gè)案護(hù)理床號(hào)：1023床 住院號(hào)：姓名：許桂軍 診斷：腦岀血 入院時(shí)間：2016-08-28出院時(shí)間2016-09-19時(shí)間病史（癥狀、陽性體征及檢查結(jié)果）治療方案護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2016-08-3115:55患者許桂軍，男，52歲，已婚，因“右 側(cè)肢體偏癱伴言語不清一小時(shí)余“收住 ICU,經(jīng)治療四天，于 2016-08-31 15:55 擬“腦出血”轉(zhuǎn)入我科。既往史：有高 血壓史2 年，最高曾達(dá) 180/100mmHg,不規(guī)則服藥，血壓控 制情況不詳，患者無過敬史，無家族 史。轉(zhuǎn)入時(shí)神志處于嗜睡狀態(tài)，精神一 般，平車推入病房。雙側(cè)瞳孔等大等 圓，光反射靈敏，左側(cè)

2、肌力5級(jí)，右 側(cè)上肢肌力1級(jí)，右側(cè)下肢肌力2 級(jí)。疼痛評(píng)分為0分，壓瘡評(píng)分為12 分，跌倒評(píng)分為10分，Autar評(píng)分為給予絕對(duì)臥床、吸 氧、病重、陪護(hù)、健 康教育、心電監(jiān)護(hù)， 告知病情：予甘露醇 脫水降顱內(nèi)壓，潘托 拉卩坐護(hù)胃，醒腦靜開 竅醒腦，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì) 胞、維持水電解質(zhì)平 衡治療、控制血壓、 止血等對(duì)癥治療。1. 潛在并發(fā)癥：再出血2. 潛在并發(fā)癥：腦疝3. 生活自理 缺陷:偏癱（絕對(duì)臥 床）有關(guān)休息與活動(dòng)1）急性期臥床休息，抬咼床頭 1530，減少頭部活動(dòng)。4）出血及水腫待吸收、生命體 征平穩(wěn)后可逐步抬高床頭，行主 動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉。5）每日口腔護(hù)理2次，限制探 視，減少交義感染的機(jī)會(huì)6

3、）.協(xié)助床上進(jìn)食、大小便及生 活護(hù)理；7）協(xié)助翻身、拍背Q2H,并由 外向內(nèi)叩背、鼓勵(lì)咳痰；8）使用脫水劑，如20%y-露醇靜09-03.患者 神志清，雙 側(cè)瞳孔等大 等圓，無嘔 吐，生命體 征正常。09-07患者 可自行用摩 爾倫漱口。16分給予高危防血栓措施BL評(píng)分為0 分需協(xié)助全部生活護(hù)理。入院生命體 征：T:C P:62 次/分 R:18 次/分 BP: 1677mmHg輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出 血肝功能：總膽紅素L尿酸 307UMOL/L葡萄糖L血電解質(zhì)：血鉀L血常規(guī)：白細(xì)胞*109/L中性粒細(xì)胞百分 比淋巴細(xì)胞比率滴時(shí)，無特殊禁忌者，速度應(yīng) 快，250ml在30分鐘內(nèi)滴完

4、。甘 油果糖250ml在小時(shí)內(nèi)滴完，注 意有無血尿2016-09-0109： 40患者今入院第二天，言語較前利落，右 側(cè)肢體無力，無頭暈頭痛，無畏寒發(fā) 熱，無惡心嘔吐，無昏迷，抽搐，食納 少，睡眠欠佳，大便未解，小便正常。查體：神志清，精神一般，雙側(cè)瞳孔等現(xiàn)在仍以臥床、吸 氧、監(jiān)測(cè)生命體征， 控制血壓、脫水降顱 內(nèi)壓，積極防止并發(fā) 癥等綜合治療措施，便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.多飲開水，鹽水。多食含粗 纖維豐富的食物，如芹菜、 豆角、白菜等。水果或其他 多渣食物如筍類、面粉、麥09-05患者 排軟便一 次。大等圓，直徑約，對(duì)光反射靈敬，頸 軟，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰 音。心率75次/分，心

5、率齊。予以停病 重?；颊呖谇笆臣{差，密 切觀察患者病情變 化。片等也利于排便。2. 提供隱蔽環(huán)境。3. 協(xié)助病人采取最佳的排便姿 勢(shì)，以合理地利用重力和腹 內(nèi)壓。4. 進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ樈Y(jié) 腸走行方向作環(huán)行按摩，刺 激腸蠕動(dòng)，幫助排便。5. 指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡(jiǎn) 易通便法，如使用開塞露、甘油 栓等。2016-09-08患者言語較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體無力好 轉(zhuǎn)，無頭暈頭痛，無畏寒發(fā)熱，無嘔心 嘔吐，食納一般，睡眠欠佳，大便未 解，小便正常。復(fù)查頭顱CT :腦出血 量較前吸收，但水腫較重予以口蛋口輸注補(bǔ)充 白蛋白、減輕腦水 腫，余治療上仍維持 原來方案，密切觀察 病情變化。知識(shí)缺乏：與家屬不了

6、 解疾病相關(guān) 知識(shí)有關(guān)向患者及家屬講解疾病的相 關(guān)知識(shí)。2. 鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給 予解答。3. 告知病人長(zhǎng)期檢測(cè)血壓的重 要性，要保持血壓穩(wěn)定。4. 告知病人保持情緒穩(wěn)定，要 戒煙戒酒。5. 可用詢問的方式讓病人復(fù)訴 所說的內(nèi)容。09-10病人 已了解疾病 相關(guān)知識(shí)。2016-09-14患者言語利落，右側(cè)肢體無力好轉(zhuǎn)，無 畏寒發(fā)熱，復(fù)查CT：出血較入院時(shí)明 顯吸收。周邊仍有水腫，予以 腦蛋口水解物輸注減 輕腦水腫，并予以甘 露醇、咲塞米輸注協(xié) 助診治。有廢用綜合 征的危險(xiǎn)： 與右側(cè)肢體 活動(dòng)障礙有 關(guān)。1. 評(píng)佔(zhàn)患者右側(cè)肢體活動(dòng)障礙 程度。2. 告知病人及家屬早起康復(fù)的 重要性。3制定康復(fù)計(jì)劃。4.不在患肢進(jìn)行輸液。09-15患者 在住院期間 配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn) 練，未發(fā)生 關(guān)節(jié)僵碩， 攣縮。2016-09-19患者言語利落，右側(cè)肢體無力好轉(zhuǎn)，無 惡心、嘔吐、無嗆咳、聲嘶，無昏迷、 抽扌盤 神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑 約，對(duì)光靈敬，左側(cè)肢體肌力、肌張力 正常，右側(cè)下肢肢體肌力3級(jí)，上肢 肢體肌力2級(jí)，肌張力減弱，昨日復(fù) 查血常規(guī)、血電解質(zhì)基本正常，頭顱 CT：出血較前明顯吸收，且患者病悄 平穩(wěn)。安排患者出院1.