2020年中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見(jiàn)(全文)

1、2020年中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見(jiàn)（全文）近些年，國(guó)內(nèi)外硏究者對(duì)IBS的臨床實(shí)踐和硏究不斷深入,提出了新 的認(rèn)識(shí)與概念o2016年羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)頒布后，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了許多硏究， 也提出了符合我國(guó)國(guó)情的觀點(diǎn)，因此，在2015年中國(guó)IBS專家共識(shí) 意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，本專家組組織國(guó)內(nèi)專家對(duì)IBS共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行了更新。 本專家共識(shí)意見(jiàn)的修訂采用國(guó)際通用的Delphi程序，首先成立共識(shí) 意見(jiàn)工作小組，在檢索Medline. Embase. Cochrane圖書(shū)館和萬(wàn)方 數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，起草共識(shí)意見(jiàn)條目,先后進(jìn)行 4輪線上討論和1輪線下討論，最后邀請(qǐng)全國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行線下 討論與投票，達(dá)成

2、包括定義與流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、診斷和治 療共29條共識(shí)意見(jiàn)。共識(shí)意見(jiàn)推薦級(jí)別分為6個(gè)等級(jí)：（A + ）非常同意；（A）同意但有少許 保留意見(jiàn)；（A-）同意但有較多保留意見(jiàn)；（D-）不同意但有較多保留意 見(jiàn)；（D）不同意但有少許保留意見(jiàn)；（D + ）完全不同意。投票程序規(guī)定， 同意推薦（A+、A、A-）比例80%的條目方可通過(guò)，80%的條目將 被刪除。條目的證據(jù)分為4個(gè)等級(jí)：高質(zhì)量，進(jìn)一步研究也不可能改 變?cè)撛u(píng)估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量，進(jìn)一步硏究很有可能影響該評(píng)估 結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果；低質(zhì)量,進(jìn)一步硏究極有可 能影響該評(píng)估結(jié)果的可信度，且很可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果；極低質(zhì)量, 任

3、何評(píng)估結(jié)果都很不確定。一、定義與流行病學(xué)共識(shí)意見(jiàn)1 : IBS以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣如頻率和（或）糞便性狀改變，通過(guò)臨床常規(guī)檢查,尙 無(wú)法發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾病。推薦級(jí)別：A + , 52% ; A, 39% ; A- r 9%證據(jù)等級(jí)：中等庾量以往腹痛和腹部不適是IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要癥狀，但不同文化或相 同文化背景下的患者對(duì)腹部不適的理解和體驗(yàn)均存在較大差異，某些 語(yǔ)言甚至沒(méi)有不適一詞，故羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)中的IBS癥狀僅包括腹痛癥 狀。一項(xiàng)對(duì)29名國(guó)際知名專家進(jìn)行的調(diào)查表明，53%的專家認(rèn)為腹 脹是IBS最重要的特征，而腹痛只有25%的專家認(rèn)同；一項(xiàng)

4、對(duì)亞洲9 個(gè)國(guó)家和地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，困擾中國(guó)IBS患者的癥狀依次為腹痛、腹 部不適和腹脹，腹脹在中國(guó)IBS患者的發(fā)生比例為52%。最近中國(guó)的 項(xiàng)對(duì)比羅馬HI和羅馬IV診斷IBS發(fā)病率的硏究表明，主要癥狀為反 復(fù)腹痛的IBS患者占64%，主要癥狀僅為腹脹的患者占44%。日本的 項(xiàng)基于大規(guī)模人群的互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查也表明，腹脹對(duì)以便秘為主要癥狀 的IBS患者的日常生活有很大影響。羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)僅將腹痛列為IBS 的主要癥狀，中國(guó)專家則認(rèn)為應(yīng)將腹脹、腹部不適均納入IBS的定義 中。目前主要根據(jù)IBS患者排便習(xí)慣的改變對(duì)患者進(jìn)行分類，而一直以來(lái) 的數(shù)據(jù)都表明，糞便性狀比排便頻率更能反映結(jié)腸通過(guò)時(shí)間。因此, 羅

5、馬IV標(biāo)準(zhǔn)建議根據(jù)Bristol糞便性狀量表進(jìn)行IBS亞型分類，即根據(jù) 患者排便異常時(shí)的主要糞便性狀，將IBS分為腹瀉型腸易激綜合征 (irritable bowel syndrome with predominant diarrhea, IBS-D)、 便秘型腸易滂攵綜合征(irritable bowel syndrome with predominant constipation, IBS-C)、混合型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with mixed bowel habits, IBS-M)和未定型腸易激綜合 征(irritable bowel synd

6、rome unclassified, IBS-U)4 種亞型。各國(guó)人群的IBS患病亞型差異較大。歐洲的一項(xiàng)大型、多中心調(diào)查硏 究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在IBS患者中,IBS-D、IBS-C. IBS-M分別占21%、 1 6%、63% ;我國(guó)廣東地區(qū)的調(diào)查硏究結(jié)果顯示，在IBS患者中IBS-D、 IBS-C、IBS-M 分別占 74.1%、15.1%、10.8% ;項(xiàng)全球性的 meta 分析結(jié)果顯示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U亞型 分別占23.4%. 22.0%. 24.0%. 22.2%。針對(duì)不同硏究人群，得出 的硏究結(jié)果差異較大，這可能與IBS癥狀的波動(dòng)性，以及各亞型

7、之間 存在相互轉(zhuǎn)換有關(guān)。共識(shí)意見(jiàn)2我國(guó)普通人群IBS總體患病率為.5% 僅25% 的IBS患者到醫(yī)院就診。推薦級(jí)別：A+ , 42% ; A, 42% ; A- , 12% ； D- , 4%證據(jù)等級(jí)：中等庾量中國(guó)目前已有數(shù)十項(xiàng)關(guān)于IBS的流行病學(xué)調(diào)查，但各研究報(bào)道的患病 率差異較大，除與硏究對(duì)象的選擇有關(guān)外，還可能與采用的調(diào)查方法 和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。Xiong等對(duì)4 178名廣東省社區(qū)人群進(jìn)行IBS 的整群、分層、隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn),符合Manning標(biāo)準(zhǔn)的IBS標(biāo)化 患病率為11.5% z符合羅馬II標(biāo)準(zhǔn)的IBS標(biāo)化患病率為5.6% ;應(yīng)用 Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬II標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)南方和西部

8、中小學(xué)生IBS的患病率 分別為53.2%58.0%和19.5%-23.4% ;近期羅馬基全會(huì)開(kāi)展的全 球性調(diào)查硏究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查符合羅馬m和羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的中國(guó)人 群IBS患病率分別為7.4%和2.3% ,而經(jīng)入戶調(diào)查符合羅馬皿和羅馬 IV標(biāo)準(zhǔn)的中國(guó)人群IBS患病率分別為3.8%和1.4%。雖然IBS在初級(jí)醫(yī)療和消化專科門(mén)診中十分常見(jiàn)，但是仍有許多符合 IBS癥狀的人群未到醫(yī)院就診。硏究表明，目前IBS患者的就診率有 逐漸增高的趨勢(shì)，在20世紀(jì)90年代初和更早的研究中，世界范圍內(nèi) 僅9% 33%的IBS患者有就診行為。2011年有文獻(xiàn)報(bào)道，世界范圍 內(nèi)IBS患者的就診率為30%-70%，總體

9、就診率約為40%。廣東省的 調(diào)查顯示，社區(qū)人群中符合Manning標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者的就診率為 19% ,符合羅馬II標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者的就診率為22%。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，受教育水平、工作狀態(tài)、婚姻狀況、收入水平均與IBS 發(fā)病無(wú)顯著相關(guān)性。IBS癥狀人群的城鄉(xiāng)分布和各職業(yè)間的患病率比 較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于不同研究所處社會(huì)環(huán)境結(jié)構(gòu)各異，所以 對(duì)于社會(huì)特征與IBS患病率的關(guān)系尚不能得出傾向性結(jié)論。共識(shí)意見(jiàn)3 :女性IBS患病率略高于男性；IBS在各年齡段人群中均 有發(fā)病，但以中青年（年齡為18-59歲）更為常見(jiàn)，老年人（年齡二60 歲）的IBS患病率有所下降。推薦級(jí)別：A + , 65%; A,

10、35%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量不同國(guó)家的調(diào)查表明,女性IBS患病率為6.2% 20.5% ,男性IBS患 病率為4.6% 12.5%?？傮w而言，世界范圍內(nèi)女性IBS的患病率要高 于男性，而且女性患者更傾向于罹患IBS-C ,男性患者則更傾向于罹 患IBS-D ,性別對(duì)IBS-M的易患性影響不大。廣東省的調(diào)查顯示，符 合Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬II標(biāo)準(zhǔn)的男、女IBS患病率之比分別為1 : 1.34和1 ： 1.25，中國(guó)不同地區(qū)的男、女IBS患病率之比為1 ： 1 1 ： 2.85。有meta分析結(jié)果也顯示我國(guó)女性IBS患病率略高于男性（8.1% 比6.8%）。IBS癥狀可發(fā)生于任何年齡段人群，各年齡段

11、人群的患病 率有所不同，中青年（年齡為18-59歲）患病率較高，其中30 59歲 人群的IBS患病率為6.9%，老年人（年齡60歲）的IBS患病率有降低 的趨勢(shì)。共識(shí)意見(jiàn)4 :飲食因素可誘發(fā)或加重IBS癥狀，與IBS的亞型無(wú)關(guān)；腸道感染是中國(guó)人患IBS的危險(xiǎn)因素。推薦級(jí)別：A+ , 38% ; A, 50% ; A-, 12%證據(jù)等級(jí)：中等庾量飲食因素是誘發(fā)或加重IBS癥狀的主要因素。飲食因素主要包括免疫 性（食物過(guò)敏）和非免疫性（食物不耐受）兩方面。硏究表明，有食物過(guò)敏 史者患IBS的危險(xiǎn)性増加，但真正因食物過(guò)敏引起的IBS并不常見(jiàn)， 大多數(shù)研究?jī)A向于食物不耐受是IBS的主要危險(xiǎn)因素。研究顯

12、示,84% 的IBS患者癥狀的發(fā)生與飲食有關(guān)，如攝入不能被完全吸收的碳水化 合物類食物、富含生物胺的食物、刺激組胺釋放的食物、油炸類和高 脂肪食物。有硏究發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)胃腸道癥狀的食物數(shù)量與IBS癥狀的嚴(yán) 重程度呈正相關(guān)。雖然飲食因素可誘發(fā)或加重IBS癥狀，但目前的硏 究發(fā)現(xiàn)，飲食因素與IBS的亞型無(wú)關(guān)。國(guó)外研究認(rèn)為，富含發(fā)酵性寡糖、雙糖、單糖和多元醇（fermentable , oligosaccharides ,disaccharides ,monosaccharides and polyols , FODMAP）的食物在IBS的發(fā)病中起重要作用。FODMAP難以被小腸 吸收，會(huì)升高腸腔滲透壓

13、，在結(jié)腸中易被發(fā)酵產(chǎn)生氣體，從而引起腹 痛、腹脹、腹部不適等IBS癥狀，而低FODMAP飲食能夠緩解這類 癥狀。由于中西方飲食差異較大，且國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)臨床硏究,FODMAP 飲食在我國(guó)IBS發(fā)病中的作用并不清楚。國(guó)內(nèi)外研究均表明腸道感染是IBS重要發(fā)病因素。約10%的腸道感染 會(huì)發(fā)展為IBS ,有腸道感染史的患者的IBS發(fā)病率比無(wú)腸道感染史的 患者高4倍。有meta分析結(jié)果顯示，腸道感染發(fā)生IBS的OR值 (95%C7)為7.3(4.8-11.1)o我國(guó)的前瞻性研究和meta分析資料也證 實(shí),有腸道感染史者IBS的患病風(fēng)險(xiǎn)增加(Q/?二2.39)。共識(shí)意見(jiàn)5 : IBS顯著影響患者的生活質(zhì)量。

14、推薦級(jí)別：A + , 92% ; A, 8%證據(jù)等級(jí)：高庾量IBS嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)、生活和心理健康，降低患者的生活 質(zhì)量；IBS患者反復(fù)就醫(yī)會(huì)消耗大量醫(yī)療資源，增加國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療保 健負(fù)擔(dān)。有硏究報(bào)道,IBS患者的生活質(zhì)量甚至顯著低于器質(zhì)性疾病 患者，如糖尿病和GERD患者等。即便如此，仍有很大一部分符合IBS 癥狀的人群未到醫(yī)院就診，發(fā)作時(shí)腹痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、具有腸道外癥狀 是促使患者頻繁就醫(yī)的原因。頻繁就診者多有心理障礙，如伴有焦慮、 抑郁、神經(jīng)質(zhì)，童年時(shí)在身體或性方面有受虐史，以及缺乏來(lái)自家庭、 親人和朋友等社會(huì)支持。國(guó)內(nèi)硏究表明，IBS-D患者常合并精神心理 異常，患者的生活質(zhì)量與合

15、并精神心理狀態(tài)明顯相關(guān)，且合并精神心 理異常趣明顯，生活質(zhì)量受影響的維度越廣。二、病因與發(fā)病機(jī)制-g 共識(shí)意見(jiàn)6 : IBS的病理生理機(jī)制尙未被完全闡明,目前認(rèn)為是多種 因素共同作用引起的腸腦互動(dòng)異常。推薦級(jí)別：A + , 79% ; A, 8%; A-, 13%證據(jù)等級(jí)：高庾量隨著研究的深入,目前世界范圍內(nèi)對(duì)于IBS的病理生理機(jī)制有著越來(lái) 越多的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動(dòng)異常。東西方 研究結(jié)果相同，發(fā)現(xiàn)外周因素主要表現(xiàn)為動(dòng)力異常，內(nèi)臟高敏感，黏 膜通透性增加，腸道免疫激活，腸道微生態(tài)紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外 周傳入信號(hào)的處理存在異常，以及外周與中樞因素相互作用、相互聯(lián) 系。大

16、腦和腸道通過(guò)腦-腸軸緊密聯(lián)系。一項(xiàng)長(zhǎng)期、前瞻性隨訪臨床研 究發(fā)現(xiàn)，只有焦慮、抑郁而無(wú)腸道癥狀的功能性胃腸病患者在12年 后出現(xiàn)IBS腸道癥狀，說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周的影響門(mén)2年前只有 IBS癥狀的患者隨訪發(fā)現(xiàn)其焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)明顯増加，說(shuō)明外周對(duì) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。在合并心理異常的IBS-D患者中,平時(shí)腹痛或 腹部不適的比例、中重度腹痛或腹部不適的比例均高于無(wú)心理異常的 患者。母嬰分離聯(lián)合出生后復(fù)合應(yīng)激可通過(guò)影響藍(lán)斑核內(nèi)促腎上腺皮 質(zhì)激素釋放激素（corticotropin releasing hormone , C7?/7）基因的轉(zhuǎn) 錄，進(jìn)而造成CRH系統(tǒng)和去甲腎上腺能系統(tǒng)應(yīng)激調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的激

17、活，導(dǎo) 致大鼠內(nèi)臟敏感性增加。給予IBS患者直腸球囊刺激時(shí)，中樞神經(jīng)系 統(tǒng)對(duì)腸道刺激的感知發(fā)生異常,前扣帶回皮質(zhì)、頂下小葉和額中回腦 區(qū)被激活。共識(shí)意見(jiàn)7 :內(nèi)臟高敏感是IBS的核心發(fā)病機(jī)制，在IBS發(fā)生、發(fā)展 中起重要作用。推薦級(jí)別：A + , 61% ; A, 26% ; A-r 13%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量?jī)?nèi)臟高敏感即內(nèi)臟組織對(duì)于刺激的感受性増強(qiáng)，包括痛覺(jué)過(guò)敏（由傷害 性刺激導(dǎo)致）和痛覺(jué)異常（由生理性刺激導(dǎo)致）。流行病學(xué)硏究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟 高敏感在IBS中的發(fā)生率為33% 90%。內(nèi)臟高敏感導(dǎo)致IBS患者發(fā) 生腹痛、腹部不適癥狀，控制內(nèi)臟高敏感可改善IBS的癥狀。IBS的 眾多致病因素會(huì)引起內(nèi)臟高敏

18、感，從而產(chǎn)生IBS癥狀，故內(nèi)臟高敏感 是IBS的核心發(fā)病機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，由于IBS-D患者的腸道通透性增加更為顯著,故內(nèi)臟高敏 感在IBS-D患者中更為普遍。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟高敏感的IBS 患者腹痛的內(nèi)臟感知較健康對(duì)照者更嚴(yán)重,IBS-C患者的直腸感覺(jué)閾 值和順應(yīng)性均下降，內(nèi)臟軀體痛覺(jué)感知區(qū)域均較健康對(duì)照者增加。有 研究采用結(jié)直腸擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)硏究IBS患者的直腸感覺(jué)閾值，發(fā)現(xiàn)IBS-D 患者的直腸感覺(jué)閾值下降，直腸最大可耐受壓力亦明顯降低。國(guó)內(nèi)學(xué) 者對(duì)IBS患者進(jìn)行了直腸溫度和壓力刺激后，發(fā)現(xiàn)IBS患者的內(nèi)臟感 覺(jué)閾值和軀體感覺(jué)閾值均顯著下降。除結(jié)直腸外，IBS患者的食管、 胃和小腸同樣存在

19、高敏感狀態(tài)。此外，IBS患者進(jìn)食后可誘發(fā)內(nèi)臟高 敏感有關(guān)癥狀，包括腹痛、腹脹、飽脹感、便意增加。IBS內(nèi)臟高敏感的發(fā)生涉及復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。內(nèi)臟高敏感為多因子調(diào) 控過(guò)程，涉及腸道感染、腸道菌群紊亂、心理應(yīng)激、炎癥和免疫、腸- 腦互動(dòng)、飲食和基因等多方面因素，以上因素導(dǎo)致腸道屏障功能破壞、 腸道免疫系統(tǒng)激活、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等反應(yīng)，繼而引起下游細(xì)胞 因子和受體的激活，產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)信號(hào)并上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起 內(nèi)臟咼敏感。共識(shí)意見(jiàn)8 :胃腸道動(dòng)力異常是IBS的重要發(fā)病機(jī)制，但不同IBS亞 型患者的胃腸道動(dòng)力改變有所不同。推薦級(jí)別：A + , 50% ; A, 50%證據(jù)等級(jí)：中等庾量胃腸道動(dòng)力

20、異常是IBS發(fā)病的另一重要病理生理基礎(chǔ)。IBS患者的胃 腸道動(dòng)力異常主要表現(xiàn)在結(jié)腸，但食管和胃、小腸、肛門(mén)直腸等也存 在一定程度的動(dòng)力學(xué)異常。然而，IBS胃腸道動(dòng)力異常并不是IBS的 特征性改變,IBS-C、IBS-D、IBS-M和IBS-U各亞型間不盡相同。在結(jié)腸方面，有硏究發(fā)現(xiàn)IBS-C患者的結(jié)腸傳輸時(shí)間長(zhǎng)于IBS-D和 IBS-M患者，IBS患者的結(jié)腸反射運(yùn)動(dòng)存在異常，結(jié)腸擴(kuò)張引起的直 腸反射性收縮節(jié)律減低。與健康對(duì)照者相比，進(jìn)食刺激使得IBS患者 的乙狀結(jié)腸壓力幅度上升，結(jié)腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)頻率增高、幅度増加。在 小腸方面，有硏究結(jié)果顯示，IBS患者存在小腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng) (migratin

21、g motor complex, MMC)異常,IBS-C 患者 MMC 的收縮 幅度和速度均降低，而IBS-D患者M(jìn)MC的收縮幅度增加、速度増快。 在肛門(mén)直腸，IBS患者靜息狀態(tài)下的肛門(mén)直腸順應(yīng)性降低，排便狀態(tài) 下的肛門(mén)直腸順應(yīng)性與健康對(duì)照者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在胃部， IBS患者的胃排空時(shí)間長(zhǎng)于健康對(duì)照者。同內(nèi)臟高敏感類似，IBS胃腸道動(dòng)力異常亦是多因素作用的結(jié)果，可 能與飲食、社會(huì)文化背景和遺傳因素等有關(guān)。共識(shí)意見(jiàn)9 :腸道低度炎癥可通過(guò)激活腸道免疫神經(jīng)系統(tǒng)參與部分 IBS的發(fā)病。推薦級(jí)別：A + , 42% ; A, 58%證據(jù)等級(jí)：中等庾量IBS存在低度炎癥和免疫-神經(jīng)激活的觀點(diǎn)最

22、早在感染后腸易激綜 合征(postinfectious irritable bowel syndrome, PI-IBS)患者中被證 實(shí),之后在部分IBS-D患者中也被證實(shí)，認(rèn)為各種細(xì)菌、病毒感染因 素均可引起腸黏膜肥大細(xì)胞或其他免疫炎癥細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子, 引起腸道功能紊亂。低度炎癥導(dǎo)致腸黏膜內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，國(guó)內(nèi) 外meta分析顯示，IBS腸黏膜肥大細(xì)胞、腸嗜各細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞等炎癥-免疫細(xì)胞黏膜浸潤(rùn)增多，増多的炎癥-免疫細(xì)胞釋 放多種生物活性物質(zhì)，誘發(fā)全身和腸道局部免疫炎癥細(xì)胞因子反應(yīng)； IBS患者外周血中的促炎因子增加，而抗炎因子IL-10水平降低z結(jié) 腸內(nèi)也有類似的

23、表現(xiàn)；IBS-D患者的腸黏膜低度炎癥表現(xiàn)較為明顯。 這些細(xì)胞因子作用于腸道神經(jīng)和免疫系統(tǒng)，削弱腸黏膜的屏障作用, 引發(fā)IBS癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子通過(guò)與肥大細(xì)胞和感覺(jué)神經(jīng)的相互作用介導(dǎo)內(nèi) 臟過(guò)敏和腸黏膜屏障功能障礙。IBS-D患者的黏膜神經(jīng)生長(zhǎng)因子升高 與肥大細(xì)胞和感覺(jué)神經(jīng)纖維相互作用，導(dǎo)致內(nèi)臟過(guò)敏和腸黏膜屏障功 能受損。IBS大鼠結(jié)腸肌間神經(jīng)叢的鈣視網(wǎng)膜蛋白陽(yáng)性神經(jīng)元增加, EphrinB2/ephB2介導(dǎo)的腸肌間神經(jīng)叢突觸重構(gòu)參與胃腸道動(dòng)力異常 與內(nèi)臟高敏感發(fā)生。IBS腸道的低度炎癥改變了以往IBS作為功能性 腸病不存在形態(tài)學(xué)改變的說(shuō)法，但是并非所有IBS患者都存在炎癥， 目前認(rèn)為PI

24、-IBS和IBS-D患者的腸黏膜低度炎癥和免疫激活均較健康 對(duì)照者更顯著，且PI-IBS患者的程度更高。目前關(guān)于IBS-C患者的文 獻(xiàn)報(bào)道仍較少。共識(shí)意見(jiàn)10 : IBS患者常伴發(fā)焦慮、抑郁等表現(xiàn)，急性和慢性應(yīng)激均 可誘發(fā)或加重IBS癥狀。推薦級(jí)別：A+ , 46% ; A, 37% ; A-, 17%證據(jù)等級(jí)：高庾量精神心理因素是中至重度IBS患者決定求醫(yī)的一個(gè)重要因素。IBS患 者在情感、學(xué)習(xí)、認(rèn)知行為能力、精神心理方面存在能力障礙與缺陷。 相當(dāng)比例的IBS患者伴有不同程度的精神情緒障礙，包括焦慮、緊張、 抑郁、壓力、失眠和神經(jīng)過(guò)敏等，其中抑郁或焦慮障礙是IBS的顯著 危險(xiǎn)因素，在IBS患

25、者中的發(fā)生率為40% 60%。流行病學(xué)調(diào)查硏究 顯示，IBS患者的焦慮、抑郁評(píng)分高于健康人群，焦慮和抑郁在IBS 患者中的發(fā)生率更高,且精神癥狀與腸道癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率 的均呈正相關(guān)。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，相對(duì)于健康人群，IBS患者對(duì)生 活事件壓力感知更高。合并精神癥狀嚴(yán)重影響IBS患者的生活質(zhì)量， 且精神心理異常越明顯，生活質(zhì)量受影響的維度越廣。IBS患者疼痛活化的前扣帶回皮層和上前扣帶皮層活動(dòng)増強(qiáng)與焦慮癥 狀有關(guān)；前額葉皮層和小腦區(qū)活動(dòng)增強(qiáng)與抑郁癥狀有關(guān)。有meta分 析顯示，IBS患者與內(nèi)源性疼痛處理和調(diào)制相關(guān)的區(qū)域（如基底神經(jīng) 節(jié)）,以及與情緒喚醒相關(guān)的區(qū)域（如前扣帶回皮層、杏仁核）

26、的激活程 度更高。一方面精神心理因素與周圍和（或）中樞神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系 統(tǒng)的相互作用，調(diào)節(jié)癥狀的嚴(yán)重程度，影響疾病的發(fā)展和生活質(zhì)量； 另一方面精神因素與消化道生理功能之間通過(guò)腦-腸軸相互影響，改變 腸道運(yùn)動(dòng)，提高內(nèi)臟的敏感性，影響腸道菌群，激活腸道黏膜炎癥反 應(yīng),并且影響腸上皮細(xì)胞功能。作為一種腸-腦互動(dòng)異常性疾病，IBS與應(yīng)激刺激密切相關(guān)。急性和慢 性應(yīng)激均可誘發(fā)或加重IBS患者的癥狀，導(dǎo)致腸道敏感性增加、炎癥 水平升高、下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂、生活質(zhì)量降低。應(yīng)激可引起 痛覺(jué)相關(guān)的高級(jí)中樞、脊髓通路和內(nèi)臟傳入神經(jīng)的致敏，在多個(gè)水平 上促使腸道對(duì)正常刺激的高敏感反應(yīng)。慢性應(yīng)激可增加腸黏膜

27、屏障通 透性，造成內(nèi)毒素血癥和腸道或全身低度炎癥。多項(xiàng)硏究證實(shí)，在應(yīng) 激狀態(tài)下，健康人和IBS患者的腸黏膜固有層中的活化肥大細(xì)胞數(shù)量 均增多，活性物質(zhì)釋放增加，出現(xiàn)腸黏膜通透性增加和菌群移位；應(yīng) 激狀態(tài)下的腸道微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，腸菌間信號(hào)傳遞異常，糞便中 產(chǎn)丁酸細(xì)菌增多。共識(shí)意見(jiàn)行:腸道微生態(tài)失衡在IBS發(fā)病中發(fā)揮重要作用。推薦級(jí)別：A + , 50% ; A, 50%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量越來(lái)越多的硏究證實(shí),IBS患者存在腸道微生態(tài)失衡，包括腸道菌群 構(gòu)成比例和代謝產(chǎn)物活性的改變。最新硏究發(fā)現(xiàn),IBS-D患者還存在 腸道真菌失調(diào)。IBS患者腸道菌群種類的相對(duì)豐度與健康人群不同,主要表現(xiàn)為菌群 多

28、樣性、黏膜相關(guān)菌群種類和菌群比例改變。多項(xiàng)系統(tǒng)綜述和meta 分析顯示，與健康人群相比,IBS患者的菌群多樣性有降低趨勢(shì)，厚 壁菌門(mén)比例増加，擬桿菌門(mén)比例降低，且厚壁菌與擬桿菌之比上升。IBS-D患者腸道菌群構(gòu)成比例改變明顯，在黏膜相關(guān)菌群中，擬桿菌、 梭狀芽抱桿菌比例增加，雙歧桿菌比例下降，而糞便乳酸桿菌和雙歧 桿菌的比例降低，由鏈球菌和大腸埃希菌為主的兼性厭氧菌比例升高。 關(guān)于IBS-C患者的腸道菌群目前尚無(wú)一致的結(jié)論。代謝產(chǎn)物是腸道微生物發(fā)揮作用的重要方式，與IBS癥狀產(chǎn)生相關(guān)。項(xiàng)系統(tǒng)綜述和meta分析結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組相比,IBS患者 的糞便短鏈脂肪酸中的丙酸比例增加，IBS-C患

29、者糞便中丙酸和丁酸 的比例降低,IBS-D患者糞便中的丁酸比例増加，低FODMAP飲食 可降低糞便中丁酸的含量。此外，IBS患者存在明顯的小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(small intestinal bacterial overgrowth z SIBO)0 項(xiàng)納入 25 項(xiàng)研究、共 3 192 例患 者和3 320名對(duì)照者的meta分析結(jié)果顯示,IBS患者的SIBO發(fā)生率 較高。另一項(xiàng)meta分析硏究顯示，不同亞型和采用不同檢查方法的 IBS患者的SIBO陽(yáng)性率不同,IBS-D患者的呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性率高于其他 亞型。IBS患者存在SIBO的比例（4%78%）仍有較多爭(zhēng)議，而健康 對(duì)照人群存在SIBO的比例

30、為1%40%。腸道菌群參與IBS腸-腦互動(dòng)，構(gòu)成菌群-腸-腦軸，已有硏究嘗試根據(jù) 糞便菌群測(cè)序結(jié)果將IBS進(jìn)行亞組分類，同時(shí)進(jìn)行MRI檢查，并進(jìn)行 關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于菌群分類的IBS各亞組的腦區(qū)結(jié)構(gòu)改變也不 同。該硏究第1次將IBS的菌群與大腦直接進(jìn)行關(guān)聯(lián)研究，開(kāi)拓了 IBS 菌群-腸-腦軸研究的新領(lǐng)域。三、診斷共識(shí)意見(jiàn)12： IBS的診斷主要基于癥狀,其并非排除性診斷r必要時(shí) 應(yīng)有針對(duì)性地選擇輔助檢查。推薦級(jí)別：A + , 58% ; A, 42%證據(jù)等級(jí)：中等庾量羅馬標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ibs的診斷主要基于患者的癥狀。羅馬m診斷標(biāo)準(zhǔn)將腹痛 和腹部不適列為IBS的必備條件，強(qiáng)調(diào)癥狀反復(fù)發(fā)作，近3個(gè)月發(fā)

31、作 頻率3 d/月，且癥狀在排便后改善，發(fā)作時(shí)伴有排便頻率、糞便性 狀或外觀改變。羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，刪除了腹部不適, 將發(fā)作頻率調(diào)整為1 d/周,以診斷更多需要治療的患者；強(qiáng)調(diào)了腹 痛與排便的相關(guān)性，即表現(xiàn)為排便前、排便過(guò)程中或排便剛結(jié)束時(shí)發(fā) 生腹痛。西方國(guó)家的硏究資料表明，刪除腹部不適對(duì)IBS的診斷影 響不大。我國(guó)的臨床硏究資料表明,在符合羅馬皿診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS患 者中，1/4的患者僅有腹部不適。腹脹是我國(guó)IBS患者的常見(jiàn)癥狀， 與排便相關(guān)的腹脹應(yīng)考慮IBS。結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況，本工作組建 議中國(guó)的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹、腹部不適，具備 以下任意2項(xiàng)或2項(xiàng)以

32、上（與排便相關(guān)；伴有排便頻率改變；伴 有糞便性狀或外觀改變），診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合 以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IBS的診斷符合率為75%86%。診斷標(biāo)準(zhǔn)中采用6 個(gè)月的病程可提高對(duì)IBS的診斷率，使更多的患者得到早期診斷；同 時(shí)足以排除器質(zhì)性疾病。我國(guó)的硏究顯示，在符合羅馬DI診斷標(biāo)準(zhǔn)的 IBS患者中，行結(jié)腸鏡和腹部超聲檢查的器質(zhì)性疾病檢出率為3.3%O IBS患者接受內(nèi)鏡檢查，以及膽囊切除和子宮切除等手術(shù)的比例明顯 高于非IBS患者；國(guó)外對(duì)診斷為IBS的患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)IBS患者 5年后結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)與晉通人群相當(dāng)。因此，對(duì)于符合診斷標(biāo) 準(zhǔn)的IBS患者，在全面詢問(wèn)其

33、是否存在警報(bào)征象、排除器質(zhì)性疾病的 基礎(chǔ)上，盡早作出IBS診斷，避免不必要的檢查和手術(shù)；對(duì)有警報(bào)征 象的患者，應(yīng)有針對(duì)性地選擇輔助檢查以排除器質(zhì)性疾病。共識(shí)意見(jiàn)13 :警報(bào)征象包括年齡40歲、便血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、 夜間排便、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、非刻意體重減輕、結(jié)直腸 癌和IBD家族史。推薦級(jí)別：A + , 46% ; A, 54%證據(jù)等級(jí)：中等庾量與排便相關(guān)的腹痛、腹脹和腹部不適并非IBS的特異性癥狀。國(guó)外的 研究資料表明，擬診為非IBS-C、不伴有警報(bào)征象的患者,經(jīng)結(jié)腸鏡 檢出器質(zhì)性疾病（如腺瘤）的檢出率并不高于接受常規(guī)結(jié)腸鏡篩查的患 者；IBS伴有警報(bào)征象（近1年內(nèi)體重下降4.

34、5 kg ,近3個(gè)月有便血、 貧血，有結(jié)直腸癌家族史）的患者，經(jīng)結(jié)腸鏡檢出器質(zhì)性疾病的檢出率 為27.7% ,明顯高于無(wú)警報(bào)征象患者（15.4%）,其中IBD是最常檢出 的器質(zhì)性疾病。戈之錚等在結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤、結(jié)直腸 良性器質(zhì)性疾病和無(wú)異常發(fā)現(xiàn)的患者中有報(bào)警癥狀者分別占81.9%.48.5%和14.8% ;年齡40歲、便血、黑便和貧血有助于鑒別器質(zhì)性 疾病與功能性疾病。綜合國(guó)內(nèi)外研究資料和我國(guó)結(jié)直腸癌篩查、診治 現(xiàn)狀，本共識(shí)意見(jiàn)提出，IBS的警報(bào)征象包括年齡40歲、便血、糞 便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、夜間排便、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、非刻意 體重減輕、結(jié)直腸癌和IBD家族史。共識(shí)意見(jiàn)1

35、4 : IBS亞型診斷應(yīng)基于患者排便異常時(shí)的主要糞便性狀, 分為IBSD、IBS-C. IBSM和IBS-U 4種亞型。推薦級(jí)別：A + , 60% ; A, 40%證據(jù)等級(jí)：中等庾量IBS患者在癥狀發(fā)作時(shí)排便頻率和糞便性狀的改變有所不同，亞型分 類是IBS診斷的組成部分。根據(jù)患者排便異常時(shí)的主要糞便性狀（參照 Bristol糞便性狀量表），可分為IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U 4種 亞型。其中IBS-D指異常排便（按天數(shù)計(jì)算）中1/4為Bristol糞便性 狀量表中的6或7型，且C/4的排便為1或2型；IBS-C指異常排 便（按天數(shù)計(jì)算）中 1 /4為Bristol糞便性狀量

36、表中的1或3型 且v 1 /4 的排便為6或7型IBS-M指異常排便（按天數(shù)計(jì)算）中1/4為Bristol 糞便性狀量表中的1或3型，且1/4的排便為6或7型；IBS-U指 患者的排便習(xí)慣無(wú)法準(zhǔn)確歸入IBS-D. IBS-C. IBS-M中的任何一型。 IBS-D是我國(guó)最常見(jiàn)的IBS亞型。不同IBS亞型需進(jìn)行鑒別的疾病譜 有所差異，IBS-D主要注意與IBD、腸道感染、腫瘤、乳糜瀉、顯微 鏡下結(jié)腸炎等疾病進(jìn)行鑒別。亞型分類可指導(dǎo)治療的選擇。共識(shí)意見(jiàn)15 : IBS與其他功能性腸病、功能性排便障礙存在轉(zhuǎn)換、重 疊，應(yīng)基于主要癥狀群作岀鑒別診斷。推薦級(jí)別：A + , 38% ; Ar 54% ;

37、A- r 4% ; D- r 4%證據(jù)等級(jí)：中等庾量IBS與其他功能性腸?。ㄈ绻δ苄愿篂a、功能性腹脹或腹部膨脹、功能 性便秘、非特異性功能性腸?。┖凸δ苄耘疟阏系K的重疊現(xiàn)象十分昔 遍；隨著時(shí)間推移和對(duì)治療的反應(yīng)，患者的主要癥狀（群）可能發(fā)生變 化，即由IBS轉(zhuǎn)換成另一種功能性腸病。羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)提出,這 些疾病是一類連續(xù)的癥狀譜，具有相似的病理生理機(jī)制。在臨床實(shí)踐 中，對(duì)符合IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)且重疊其他功能性腸病或功能性排便障礙的 患者，可根據(jù)患者的主要癥狀群作出相應(yīng)的診斷和鑒別診斷。在臨床 研究中，應(yīng)嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選受試者。共識(shí)意見(jiàn)16: IBS常與功能性消化不良、GERD等重疊，診斷I

38、BS時(shí) 應(yīng)全面了解消化道癥狀。推薦級(jí)別:A+ f 64%; Af 36%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量無(wú)論是普通人群中有IBS癥狀者，還是就診的IBS患者，合并消化不 良、胃食管反流癥狀均很常見(jiàn)。在采用羅馬m標(biāo)準(zhǔn)診斷的IBS患者中, 26%-48%的患者同時(shí)符合功能性消化不良的診斷；平均37%的IBS 患者重疊GERD ;59%的IBS患者重疊功能性燒心。有癥狀重疊的IBS 患者的腸道癥狀更嚴(yán)重。在中國(guó)等亞洲國(guó)家,IBS患者常表現(xiàn)為上腹 部、臍周癥狀，與進(jìn)餐有關(guān)，極易與功能性消化不良混淆，而上腹部、 臍周癥狀與排便有明顯的相關(guān)性，且伴有排便習(xí)慣和糞便性狀的改變, 更支持IBS的診斷；診斷IBS并不排除對(duì)其他

39、功能性胃腸病的診斷。因此，診斷IBS時(shí)應(yīng)全面了解患者的消化道癥狀,明確重疊疾病的診 斷。共識(shí)意見(jiàn)17: IBS的嚴(yán)重程度與腸道癥狀、腸道外癥狀、精神心理狀 態(tài)和生活質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)從多方面迸行評(píng)估。推薦級(jí)別：A + , 56% ; A, 44%證據(jù)等級(jí)：中等庾量IBS患者常合并胃腸道外癥狀、精神心理異常，且生活質(zhì)量明顯下降。 腸道癥狀、腸道外癥狀和合并的精神心理障礙均對(duì)IBS患者的生活質(zhì) 量造成影響，生活質(zhì)量下降成為患者就診的主要原因之一。IBS嚴(yán)重 程度取決于患者的腸道癥狀、腸道外癥狀、疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響（傷 殘程度）、患者與疾病相關(guān)的感受和應(yīng)對(duì)方式。在診斷IBS時(shí)，特別是 對(duì)嚴(yán)重的病例從多方

40、面進(jìn)行臨床評(píng)估，對(duì)患者的治療具有重要指導(dǎo)意 義。羅馬標(biāo)準(zhǔn)專家委員會(huì)推薦的多維度臨床資料剖析包括以下5個(gè)方面： 按羅馬標(biāo)準(zhǔn)作出的疾病診斷；對(duì)治療有指導(dǎo)意義的分型；疾病 對(duì)患者的影響；精神狀態(tài)和社會(huì)活動(dòng)；生理功能異?；驑?biāo)志物。 該方法可作為IBS臨床診斷的參考。四、治療 共識(shí)意見(jiàn)18 : IBS的治療目標(biāo)是改善癥狀、提高生活庾量,需采取個(gè) 體化綜合治療策略。推薦級(jí)別：A + , 82%; A, 18%證據(jù)等級(jí)：中等庾量IBS的主要治療目標(biāo)是消除或緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功 能；治療手段應(yīng)包括飲食、生活方式調(diào)整、藥物治療、精神心理、認(rèn) 知和行為學(xué)干預(yù)在內(nèi)的個(gè)性化方案。目前，臨床上晉遍采用問(wèn)卷

41、形式 對(duì)IBS的療效進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷內(nèi)容可包括癥狀嚴(yán)重程度、內(nèi)臟敏感性 指數(shù)、治療可信度，以及患者的生活質(zhì)量、精神心理狀態(tài)等。IBS的 病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常合并精神心理因素等，是處置措施個(gè)體化的 內(nèi)在原因。共識(shí)意見(jiàn)19 :在IBS診療實(shí)踐中應(yīng)首先建立良好的醫(yī)患溝通和信任 關(guān)系。推薦級(jí)別：A + , 80% ; A, 20%證據(jù)等級(jí)：中等庾量醫(yī)患之間良好的溝通和信任關(guān)系是準(zhǔn)確把握IBS癥狀產(chǎn)生病因和病理 生理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是正確選擇治療策略、取得滿意療效的前提。一項(xiàng) 對(duì)185名全科醫(yī)師進(jìn)行的IBS診治實(shí)踐現(xiàn)狀硏究顯示，88%的全科醫(yī) 師能注意到患者的心理因素，但僅52%的全科醫(yī)師與患者進(jìn)行系統(tǒng)交

42、流和評(píng)估。就診常常是IBS患者抒發(fā)挫敗感的第一途徑，然而，近50% 的IBS患者在向醫(yī)師傾訴時(shí)遭遇消極態(tài)度。良好的醫(yī)患溝通和信任關(guān) 系對(duì)于提高IBS的近期和長(zhǎng)期療效有益。因此，消化科醫(yī)師在IBS診 療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：以信任、專業(yè)、同情、平易近人的態(tài)度，盡 可能采用患者易于接受的語(yǔ)言和邏輯思維進(jìn)行溝通；真正了解和把 握患者關(guān)切的問(wèn)題，消除患者的恐病疑慮，盡量用客觀的證據(jù)使患者 確信IBS是不會(huì)危及生命的疾?。粶?zhǔn)確、全面把握和區(qū)分各種致病 因素對(duì)癥狀的不同影響，細(xì)致解釋產(chǎn)生癥狀的原因；努力使患者充 分理解并自愿接受處置策略；幫助患者建立合理的生活方式，明確 行為改善的目標(biāo)，増強(qiáng)對(duì)治療措施的依從性

43、。共識(shí)意見(jiàn)20 :避免誘發(fā)或加重癥狀的因素，調(diào)整相關(guān)的生活方式對(duì)改 善IBS癥狀有益。推薦級(jí)別：A + , 58% ; A, 38% ； A- , 4%證據(jù)等級(jí)：中等庾量調(diào)整飲食和生活方式是IBS疾病管理流程的起點(diǎn)。一項(xiàng)納入62例IBS 患者的研究結(jié)果顯示，低FODMAP飲食能夠使60%(18/30)的IBS 患者和28%(9/32)的對(duì)照組患者的腹部癥狀減輕30%以上；IBS患者 的餐后氫氣呼吸量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PvO.001)。另有 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)硏究結(jié)果證實(shí)，避免敏感飲食能夠改善IBS患者的腹部 癥狀相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR) = 0.42 , 95%C

44、Z0.11 1.55。 項(xiàng)納入1 50例IBS患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，避免攝入引發(fā)免疫 球蛋白G(immunoglobulin G ,IgG)升高(IgG抗體滴度比基線值高出 3倍)的食物12周后,13.3%(20/1 50)09患者總體癥狀嚴(yán)重程度積分 明顯改善，需治療患者數(shù)(number needed to treat, NNT)為9 ,而 重新攝入這些食物后癥狀惡化。有證據(jù)顯示，每周35次高負(fù)荷的體格鍛煉，堅(jiān)持12周后能夠明顯 阻止IBS癥狀惡化。每周3 5 d內(nèi)進(jìn)行20 60 min的身體鍛煉(跑 步、有氧運(yùn)動(dòng)和騎自行車等),能顯著改善腸易激綜合征癥狀嚴(yán)重程度 量表(irritab

45、le bowel syndrome symptom severity scale, IBS-SSS) 和心理癥狀評(píng)分。運(yùn)動(dòng)是否對(duì)不同IBS亞型均有效，尚不清楚。其他 以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的自我調(diào)節(jié)行為療法也被證明對(duì)IBS有益，如瑜伽能減 輕IBS和軀體化癥狀的嚴(yán)重程度,步行鍛煉有助于改善整體胃腸道癥 狀、負(fù)面情緒和焦慮等。共識(shí)意見(jiàn)21 :心理認(rèn)知和行為學(xué)指導(dǎo)是IBS治療中的必要環(huán)節(jié)，心理 治療對(duì)部分IBS患者有效,但僅限于有資庾的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。推薦級(jí)別:A+ f 48% ; Af 52%證據(jù)等級(jí)：中等庾量IBS患者常存在認(rèn)知偏差和異常行為模式。IBS患者往往有挫敗感、孤 立感和對(duì)醫(yī)療現(xiàn)狀不滿意，以及抑

46、郁、焦慮表現(xiàn)等心理問(wèn)題。關(guān)于心 理治療的適應(yīng)證尚缺乏共識(shí)。對(duì)于以下患者應(yīng)考慮盡早實(shí)施心理干預(yù): 社會(huì)支持不足、歷史上有創(chuàng)傷性事件或人際關(guān)系失調(diào)的IBS患者； 精神疾病共病患者；常規(guī)藥物療效不理想的患者。英國(guó)國(guó)家健康 和保健卓越硏究所的指南建議，對(duì)12個(gè)月后藥物治療無(wú)效并發(fā)展為 難治性IBS的患者,應(yīng)盡早實(shí)施心理干預(yù)。關(guān)于心理教育的meta分析結(jié)果顯示，對(duì)IBS有效的NNT為 4(95%C73.55.5)。自我管理可減少IBS患者的就醫(yī)次數(shù)(1年內(nèi)減少 了 60%),降低40%的醫(yī)療費(fèi)用。IBS患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的自我管理， 生活質(zhì)量顯著改善，精神疾病共病癥狀的嚴(yán)重程度有所降低。認(rèn)知行為治療(cog

47、nitive behavioral therapy , CBT)是 IBS 患者心理 干預(yù)的基礎(chǔ)手段，旨在減少非理性恐懼、調(diào)節(jié)行為模式。CBT有效的 NNT為4(95%G3 9)。一項(xiàng)納入436例IBS患者的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)， 標(biāo)準(zhǔn)CBT對(duì)胃腸道癥狀的改善比例高于心理教育(61 %比43%)。一項(xiàng) 納入558例IBS患者的研究結(jié)果顯示，隨訪24個(gè)月后，電話CBT組 和網(wǎng)絡(luò)CBT組患者的IBS-SSS評(píng)分均低于常規(guī)治療組(/?/?= 40.5.12.9 , P二 0.002、0.33)。共識(shí)意見(jiàn)22 :解痙劑可改善IBS癥狀，對(duì)腹痛的療效明顯。推薦級(jí)別：A + , 32% ; A, 64% ； A-

48、 r 4%證據(jù)等級(jí)：中等庾量IBS患者存在腸道平滑肌痙攣,與疼痛等癥狀相關(guān)。腸道平滑肌解痙 劑如匹維溟錢、奧替漠披、阿爾維林、曲美布汀，可以選擇性作用于 平滑肌相應(yīng)離子通道（C*十通道、IC通道）、5-輕色胺1a受體、毒蕈 堿受體、神經(jīng)激肽1受體和神經(jīng)激肽2受體，從而緩解腸道平滑肌痙 攣。一篇納入23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)硏究、共2 394例IBS患者的meta 分析結(jié)果顯示，解痙劑緩解IBS總體癥狀、腹痛癥狀的O/?值分別為 1.55和1.52。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)硏究提示，解痙劑對(duì)IBS的腹痛療效 優(yōu)于安慰劑。我國(guó)2015年的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，匹維 漠錢可顯著改善IBS-D患者的腹痛、腹瀉

49、和總體癥狀，且藥物治療4 周的療效優(yōu)于2周。比利時(shí)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)硏究表明，奧替漠錢可有 效改善IBS-C的腹痛癥狀。法國(guó)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)硏究則報(bào)道，阿爾維 林與二甲基硅油復(fù)合制劑對(duì)IBS-C和IBS-M腹痛癥狀也有效。盡管對(duì) 其他IBS相關(guān)癥狀的療效有爭(zhēng)議，但解痙劑對(duì)IBS腹痛癥狀的療效明 確,故國(guó)際上多個(gè)指南和共識(shí)意見(jiàn)均推薦解痙劑作為改善IBS腹痛癥 狀的一線用藥。安全性研究發(fā)現(xiàn)，解痙劑的不良反應(yīng)與安慰劑比較差 異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共識(shí)意見(jiàn)23 :止瀉劑可有效改善IBS-D患者的腹瀉癥狀。推薦級(jí)別：A +56% ; A, 44%證據(jù)等級(jí)：中等庾量IBS-D患者腸道傳輸加速和腸道分泌增加與腹瀉癥狀相

50、關(guān)。洛哌丁胺 可作用于腸壁的阿片受體，減少乙酰膽堿釋放，通過(guò)抑制腸蠕動(dòng)促進(jìn) 腸道水電解質(zhì)吸收,通過(guò)増加肛門(mén)括約肌的張力緩解排便失禁。2項(xiàng) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，洛哌丁胺可顯著降低IBS-D患者的排便頻率， 増加糞便硬度，減輕排便失禁癥狀，但對(duì)腹痛、腹部不適和總體癥狀 的療效與安慰劑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硏究顯示使用洛哌丁胺的安 全性與安慰劑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙八面體蒙脫石可吸附消化道內(nèi)的氣體、毒素，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的吸 收功能，是臨床常用的止瀉劑。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究提示，雙八面 體蒙脫石可減少IBS-D患者水樣瀉和黏液便的排便次數(shù),降低排便不 盡感頻率，且對(duì)腹痛和總體癥狀的療效均顯著優(yōu)于安

51、慰劑，但樣本例 數(shù)較少。共識(shí)意見(jiàn)24 :腸道不吸收的抗生素可改善非IBS-C患者的總體癥狀, 以及腹脹、腹瀉癥狀。推薦級(jí)別：A + , 46% ; A, 50% ； A- r 4%證據(jù)等級(jí)：中等庾量IBS患者存在腸道菌群失調(diào)、SIBO。近期不少硏究顯示，腸道不吸收 的抗生素（主要是利福昔明）可改善腸道菌群失調(diào)，調(diào)節(jié)腸道炎癥，増 強(qiáng)腸黏膜屏障功能。一篇meta分析納入5項(xiàng)無(wú)顯著偏倚的高質(zhì)量隨 機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的1 805例IBS患者，結(jié)果表明利福昔明對(duì)非IBS-C 的療效明顯優(yōu)于安慰劑（NNT為9）。多項(xiàng)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)硏究 證實(shí)，短期使用利福昔明可改善非IBS-C患者的腹脹和總體癥狀,也 有

52、硏究表明利福昔明對(duì)腹痛、腹瀉癥狀有治療作用。有小樣本的隨機(jī) 對(duì)照試驗(yàn)硏究報(bào)道，新霉素（門(mén)1例）、諾氟沙星（80例）對(duì)IBS癥狀的 療效優(yōu)于安慰劑；有報(bào)道證實(shí)，利福昔明對(duì)IBS的療效優(yōu)于新霉素等 抗生素。一些研究發(fā)現(xiàn)利福昔明對(duì)SIBO陽(yáng)性患者的療效顯著，我國(guó) 學(xué)者近期也證實(shí)利福昔明對(duì)SIBO陽(yáng)性患者的療效優(yōu)于陰性患者，但 有一項(xiàng)開(kāi)放性硏究顯示利福昔明的療效與SIBO無(wú)關(guān)，因此是否將 SIBO陽(yáng)性作為利福昔明治療IBS的指征仍有待進(jìn)一步證實(shí)。停用利福 昔明的患者，隨著停藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可能復(fù)發(fā)，對(duì)于這類復(fù)發(fā)患者 再次使用利福昔明仍然有效。目前尚無(wú)關(guān)于利福昔明耐藥的報(bào)道， meta分析結(jié)果提示利福昔

53、明的安全性與安慰劑相似，但2016年硏究 發(fā)現(xiàn)有1例重復(fù)使用利福昔明的患者出現(xiàn)難辨梭狀芽抱桿菌感染，需 引起關(guān)注。共識(shí)意見(jiàn)25 :滲透性瀉劑可提高IBS-C患者的排便頻率r改善糞便 性狀。推薦級(jí)別：A + , 56% ; A, 40% ； A- r 4%證據(jù)等級(jí)：中等庾量滲透性瀉劑通過(guò)在腸腔形成高滲環(huán)境，促進(jìn)腸道分泌，從而軟化糞便、 加快腸道傳輸。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)硏究表明，聚乙二醇可顯著提高 IBS-C患者的自主排便頻率，降低糞便硬度，有效緩解便秘癥狀，但 不能改善腹痛、腹脹和總體癥狀，其安全性與安慰劑相似。乳果糖因 可能加重IBS-C患者的腹痛、腹脹癥狀，較少被推薦用于IBS-C的治 療。容積性瀉劑因増加糞便容積、擴(kuò)張腸管，可能加重患者腹脹癥狀，既 往不被推薦用于IBS-C的治療。近年來(lái)，部分指南推薦可溶性纖維用 于治療IBS-C患者的腹脹癥狀。我國(guó)的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)硏究表 明聚卡波非鈣可顯著改善IBS-C患者的便秘和總體癥狀，但對(duì)腹痛、 腹脹和腹部不適癥狀的療效與安慰劑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共識(shí)意見(jiàn)26 :促分泌劑可改善IBS-C便秘癥狀r其中