高血壓病的藥物治療分析完整版

1、 v高血壓病是一種常見的、多發(fā)的慢性非傳染 性疾病，是多種心、腦血管疾病的重要病因 和危險(xiǎn)因素，能夠影響重要臟器心、腦、腎 的結(jié)構(gòu)和功能，并可導(dǎo)致這些器官的功能衰 竭。迄今是心血管病死亡的主要疾病之一。 高血壓定義及高血壓水平分類 v人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血 壓和血壓升高的劃分并無明確分界，因此高 血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)人 為界定的。 v高血壓定義高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，非 同日3次測量血壓，收縮壓（SBP）140 Hg和或舒張壓(DBP)90Hg。 v根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1 級(jí)，2級(jí)，和3級(jí)。 v當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較

2、 高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。 v高血壓水平分類高血壓水平分類：正常血壓: v 正常高值: v 高血壓: v 單純收縮期高血壓：收 縮壓140Hg和舒張壓90Hg，為單純性 收縮期高血壓。 血壓水平分類和標(biāo)準(zhǔn) v類別 收縮壓(Hg) 舒張壓(Hg) v正常血壓 120 和 80 v正常高值 120139 和/或 8089 v高血壓 140 和/或 90 v 1級(jí)（輕度）140159 和/或 9099 v 2級(jí)（中度）160179 和/或 100109 v 3級(jí)（重度） 180 和/或 110 v單純收縮期高血壓 140 和 3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合 360克啤酒，100克葡萄酒，30

3、克白酒），收縮壓 與舒張壓分別平均升高3.5Hg與2.1Hg。 v3.超重和肥胖 v超重或肥胖也是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素， 體重是衡量肥胖程度的指標(biāo)，身體的脂肪 含量和體重指數(shù)均與高血壓水平呈正相關(guān)， v體重指數(shù)（BMI）體重()/身高() v2024為正常范圍 v24為超重， v28為肥胖。 v高血壓患者約1/3有不同程度的肥胖。BMI 每增加3/，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)， 男性增加50%，女性增加57%。BMI24/ 者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的3 4倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)， 腹部脂肪聚集越多血壓水平就越高。男性 腰圍90，女性腰圍85，發(fā)生高血壓 的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4

4、倍以上 v4.精神應(yīng)激 v城市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率高于體力勞 動(dòng)者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高 血壓的可能性大，不良的精神刺激、經(jīng)濟(jì) 條件、噪音、性格等均可能影響血壓水平。 高血壓患者經(jīng)休息后往往癥狀和血壓可獲 得一定改善。 v（三）其他因素 v1.避孕藥 v服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服 用時(shí)間長短有關(guān)。35歲以上婦女容易出現(xiàn) 血壓升高?？诜茉兴幰鸬母哐獕阂话?為輕度，并且可以逆轉(zhuǎn)，在終止服藥后3 6個(gè)月血壓通?；謴?fù)正常。 v2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS） vSAHS患者50%有高血壓，血壓高度與 SAHS病程有關(guān)。 原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制 v發(fā)病機(jī)制不清，即遺傳和

5、環(huán)境因素通過什么途徑 和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒有一個(gè)完整統(tǒng)一的認(rèn) 識(shí)。目前認(rèn)為可能與以下環(huán)節(jié)有關(guān) v1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) v2.腎性水鈉潴留 v3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活 v4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 v5.胰島素抵抗 高血壓預(yù)后及分層 v高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高的水平有關(guān)， 而且與其他心血管危險(xiǎn)因素的存在以及靶器 官損害的程度和存在臨床并發(fā)癥情況有關(guān)。 v從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，對(duì)高血壓患 者做心血管危險(xiǎn)分層。 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) v具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平（1、2、3 級(jí)）、其它心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器 官損害以及臨床并發(fā)癥情況，現(xiàn)分為低危、

6、中危、高危、很高危四個(gè)層次。 v其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓（Hg） v 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) v SBP 140-159或 160-179 或 180或 v DBP 90-99 100-109 110 v無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 v1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 v3個(gè)危險(xiǎn)因素， 高危 高危 很高危 v或靶器官損害， v或糖尿病 v有并發(fā)癥 很高危 很高危 很高危 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 v其他心血管危險(xiǎn)因素包括： v 收縮壓、舒張壓水平 v 男性 55歲 v 女性 65歲 v 吸煙 v 血脂異常 v 糖尿病 v 早發(fā)心血管病家族史 v 腹型肥胖(腹圍：男85，女80) v

7、 缺乏體力活動(dòng) v 高敏c反應(yīng)蛋白1/dl v靶器官損害包括： v 左心室肥厚 ： 心電圖、x線或超聲心動(dòng) v 圖證實(shí) v 動(dòng)脈壁增厚 ： 頸部動(dòng)脈超聲證實(shí) v 肌酐升高： v 尿微量蛋白陽性 ： v并發(fā)癥包括： v 腦血管病 v 心血管病 v 腎血管病 v 糖尿病腎病 v 外周血管病 v 視網(wǎng)膜病變 v高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層，有利于確定 啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)，有利于采用優(yōu)化的降 壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目 標(biāo)，有利于實(shí)施危險(xiǎn)因素的綜合管理。 降壓藥物治療的時(shí)機(jī) v高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始 降壓藥物治療。 v確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。 v1級(jí)高血壓

8、患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后， 血壓仍在140/90mmHg時(shí)，可開始降壓藥物 治療。 血壓控制的目標(biāo)值 v原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，一 般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）至少 降至140/90mmHg以下； v65歲及以上老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以 下，如能耐受還可進(jìn)一步降低； v伴有腎臟疾病、糖尿病、或病情穩(wěn)定的冠心病或 腦血管病的高血壓患者，治療更宜個(gè)體化，一般 將血壓降至130/80mmHg以下。 v老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓 140150mmHg，舒張壓90 mmHg但不低于 6570 mmHg，舒張壓過低可能會(huì)抵消收縮壓下 降得到的益處。

9、降壓達(dá)標(biāo)的方式 v及時(shí)將血壓達(dá)到目標(biāo)水平，并非越快越好， 應(yīng)根據(jù)情況在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將 血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕的、病程較短 的高血壓患者，降壓速度可快點(diǎn)，但老年人、 病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者， 降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。一般情況下可使患者 在治療后36個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)。 高血壓的治療 v（一）治療原則 v1.需綜合干預(yù)。多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控 制。 v2.抗高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療 兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終 身堅(jiān)持治療。 v3.定期測量血壓，規(guī)范治療，提高治療依從 性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持長期、平 穩(wěn)、有效地控制血壓。 v（二）治療措施 v1、非藥物

10、治療（即生活方式干預(yù)）是藥物 治療的基礎(chǔ)，即去除不利于身體和心理健 康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲 高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降 壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。 v2、藥物治療的基本原則 v長效化長期治療：藥物要24h有效，需長 期乃至終身治療。 v聯(lián)合治療：很多高血壓病人存在著多種 致病因素，往往需要兩種或兩種以上的藥 物治療。 v個(gè)體化：選擇個(gè)人適合的藥物，從小劑 量開始。 v規(guī)范化：開始降壓要緩和，使血壓逐漸 降到預(yù)期水平，穩(wěn)定一段時(shí)間，逐漸減量 到最小有效量。切勿常換藥停藥，防止加 重靶器官的損害。 高血壓病的治療藥物 v1、鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑（、鈣通道阻滯劑又

11、稱鈣拮抗劑（CCB） v分二氫吡啶類和非二氫吡啶類。 v二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、拉西地 平、氨氯地平和非洛地平等。 v非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。 v根據(jù)藥物作用的持續(xù)時(shí)間又可分為短效和長 效制劑。長效如：如氨氯地平、硝苯地平控 釋片 v此類藥物降壓起效迅速，降壓療效與降壓 幅度較強(qiáng)，療效的個(gè)體差異性小，劑量與 療效呈正相關(guān)。對(duì)血脂、血糖代謝無明顯 影響。服藥依從性好。 v鈣拮抗劑適用于：多種類型的高血壓患者； 尤其是對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、 伴穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬 化及周圍血管疾病者，對(duì)合并糖耐量異常 或腎臟損害者也有較好的療效。 v長效制劑作用持久，控制

12、24h血壓，尤其是夜 間血壓和晨峰血壓，能有效預(yù)防心腦血管并 發(fā)癥發(fā)生，故為首選用藥， v如硝苯地平控釋劑，30mg，1次/d、氨氯地 平510mg，1次/d等。 v副作用： v二氫吡啶類有：心動(dòng)過速、心悸、頭痛、 面色潮紅、下肢水腫、牙齦增生和便秘等 。 有心衰和心動(dòng)過速的患者慎用。 v非二氫吡啶類有：心率減慢、抑制心臟收 縮力和延緩傳導(dǎo)功能。度房室傳導(dǎo) 阻滯、竇房結(jié)功能低下和心衰患者禁用。 v v聯(lián)合用藥： v 鈣拮抗劑+利尿劑 v 鈣拮抗劑+受體阻滯劑 v 鈣拮抗劑+ACEI或ARB v2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) v常用藥物有：卡托普利、依那普利、貝那

13、普利、雷米普利、培哚普利等。降壓起效 較緩慢，逐漸增強(qiáng)，3-4周達(dá)最大作用。 ACEI除降壓外還有改善胰島素抵抗和減少 尿蛋白作用，對(duì)糖脂代謝無不良影響 。 v適用于：中度和嚴(yán)重高血壓病人，尤其適 用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、心肌 梗死后伴心功不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、糖 尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、 蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 v副作用副作用：刺激性干咳，血管性水腫、皮疹、 味覺障礙等。 v禁忌癥禁忌癥：妊娠婦女、高血鉀癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈 狹窄。血肌酐3mg/dl時(shí)使用謹(jǐn)慎。 v聯(lián)合用藥： v ACEI+利尿劑 v ACEI+二氫吡啶類鈣拮抗劑 3、血管緊張素血管緊張素II受體阻滯劑受體

14、阻滯劑(ARB) 常用藥物多為24h長效制劑如：氯沙坦 25mg100mg/d、纈沙坦80160mg/d、 厄貝沙坦150300mg/d、替米沙坦20 80mg/d、坎地沙坦432mg/d、奧美沙坦 2040mg/d等。 此類藥起效緩慢，但持久平穩(wěn)，一般在6 8周才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí) 以上。直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少， 不引起刺激性干咳，常作為ACEI不良反應(yīng) 的替代藥 vARB適應(yīng)證適應(yīng)證與ACEI相同。尤其適于伴左心室 肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎 病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患 者，以及不能耐受ACEI的患者。 v副反應(yīng)副反應(yīng)：偶見腹瀉，長期應(yīng)用可升高

15、血鉀。 v禁忌癥禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，妊娠婦女，高鉀 血癥者。 v聯(lián)合用藥： v ARB+二氫吡啶類鈣拮抗劑 v ARB+利尿劑 v4、利尿劑、利尿劑 v控制血壓常用的利尿劑主要是噻嗪類利尿 劑，如氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺。 v利尿劑降壓起效平穩(wěn)、緩慢，作用持久， 服藥23周后作用達(dá)高峰。可影響血脂、 血糖、血尿酸代謝。能增強(qiáng)其他降壓藥物 （尤其是ACEI或ARB類）的療效。 v利尿劑適應(yīng)于輕、中度12級(jí)高血壓病人， 尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú) 收縮期高血壓或伴心力衰竭者、以及更年 期女性。也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之 一 v副作用副作用：大劑量時(shí)易發(fā)低血鉀、及影響血 脂、血糖、

16、血尿酸代謝。 v禁忌癥禁忌癥：痛風(fēng)病人。腎功不全者禁用保鉀 利尿劑，且不宜與ACEI類藥合用。 v聯(lián)合用藥： v 利尿劑+受體阻斷劑(不推薦用于代謝 綜合征和易患糖尿病者) v 利尿劑+鈣拮抗劑 v 非保鉀利尿劑+ACEI或ARB v 保鉀利尿劑+噻嗪類利尿劑。 v5、受體阻滯劑受體阻滯劑 v常用藥物：美托洛爾25mg， 2次/d；比索 洛爾510mg，1次/d；卡維洛爾12.5 25mg， 1次/d；阿替洛爾50100mg，1次 /d等 v降壓起效快、作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間各有差異。 該類藥物不僅能降低安靜狀態(tài)下的血壓， 也能有效抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的血 壓。對(duì)舒張壓降低比收縮壓更明顯。 v適

17、用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率 較快的中、青年患者、或合并心絞痛、慢性心衰 的患者、及高動(dòng)力狀態(tài)和交感神經(jīng)活性增高的患 者。對(duì)老年高血壓療效相對(duì)較差。 v常見副作用副作用：心動(dòng)過緩、疲勞、肢體發(fā)冷、激動(dòng) 不安、誘發(fā)支氣管哮喘、胃腸不適、影響糖脂代 謝、心力衰竭加重等。 v禁忌癥禁忌癥：哮喘及高度心臟傳導(dǎo)阻滯者、急性心衰、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者。 v慎用慎用：慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或 糖耐量異常者。 v v聯(lián)合用藥： v 阻滯劑+利尿劑 v 阻滯劑+長效二氫吡啶類鈣拮抗劑 v 阻滯劑+受體阻滯劑 v6、1受體阻斷劑受體阻斷劑 v不作為一般高血壓的首選藥，適用于高

18、血壓伴前 列腺增生患者，或難治性高血壓患者。常用藥物： 哌唑嗪0.51mg/次，23次/d，兩周后漸加量、 特拉唑嗪1mg/次，1次/d，可加至220mg/d、 v副作用副作用：體位性低血壓、頭暈、心悸；少見頭痛、 嗜睡、鼻塞、乏力等。 v禁用：禁用：體位性低血壓者。 v慎用慎用。心力衰竭者。 v因副作用較多，不主張單獨(dú)使用。但在復(fù)方制劑 或聯(lián)合治療時(shí)仍在使用 v7、其他降壓藥物、其他降壓藥物 v固定配比復(fù)方制劑是常用的一組高血壓聯(lián)合治療 藥物 v 我國傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑：復(fù)方利血平 （復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶（降壓0 號(hào)）、珍菊降壓片等，雖然組成成分的合理性有 爭議，但在基層中仍

19、在廣泛使用。 v 新型的固定配方復(fù)方制劑一般由不同作用機(jī)制 的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服一次，每次一片， 服用方便，依從性明顯提高。如氯沙坦鉀/氫氯噻 嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、 。 v 降壓藥與非降壓藥組成的多效固定復(fù)方制劑： 如依那普利/葉酸片、氨氯地平/阿托伐他汀片，需 掌握好適應(yīng)癥。 高血壓的預(yù)防 v我國高血壓的干預(yù)措施主要是進(jìn)行三級(jí)預(yù)防 v（一）一級(jí)預(yù)防即消除高血壓病的病因或易 患因素 v（二）二級(jí)預(yù)防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早 治療 v（三）三級(jí)預(yù)防即減少病殘或死亡，促使其 恢復(fù)自理能力 案例1 v于某，男性，37歲，自覺間斷頭暈一周。 v該患者于一周前，自覺過勞后間斷有頭暈、 周身無力

20、，休息后略有緩解，但癥狀未徹 底消失，于家中多次自測血壓為145 135/9585 mmHg，為明確診斷及治療來 診。病中無頭痛，惡心、嘔吐及肢體功能 障礙，既往無腎臟病史，無手術(shù)、外傷史， 無藥物過敏史。平素少量飲酒，不規(guī)律。 吸煙15年，平均每日一包。喜歡食肉類食 物。其母為高血壓、冠心病患者。 v查體：T：36.5 P：80次/分 R：16次/分 BP：140/90mmHg，發(fā)育正常，體型肥胖， 表情自然，意識(shí)清晰，皮膚無黃染、皮疹， 淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無發(fā)紺。頸強(qiáng)（- ），雙肺音清，心界不大，心率80次/分， 節(jié)律規(guī)整，無雜音，肝脾肋下未及，雙下 肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。 v實(shí)驗(yàn)

21、室檢查：血尿常規(guī)回報(bào)正常，肝腎功、 血尿酸正常，血脂四項(xiàng)中，膽固醇：6.5 mmol/L余正常，心電圖、心臟彩超回報(bào)正 常。 v診斷考慮： v高血壓1級(jí)（中危組） v高膽固醇血癥 v治療方案： v1.生活方式改善：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、低脂少鹽飲食，每 日食鹽6g，控制體重，戒煙限酒。 v2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，以上措施一月無效可考慮用藥。 v3.可選擇的藥物：（鈣拮抗劑）硝苯地平緩釋片 1020mg/日，每日12次?；颍ˋCEI類）卡托 普利12.525mg/次，每日23次。 v4.進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查。 案例2v李某，女，66歲，陣發(fā)性頭暈20余年，伴胸悶、氣短8年， 加重半月。 v患者于20余年前，無明顯誘

22、因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭脹，時(shí) 有頭痛，當(dāng)時(shí)曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓最高時(shí)達(dá)180/110 mmHg，診斷為“高血壓病”，經(jīng)常服用“復(fù)方降壓片”， 血壓控制不甚理想，波動(dòng)在160140/10095 mmHg。 于8年前又出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)持續(xù)疼痛不緩解，立 即去醫(yī)院就診，診斷為“冠心病、心肌梗塞”，經(jīng)住院治 療后好轉(zhuǎn)出院，平時(shí)服用擴(kuò)冠、降壓藥物維持，具體藥名 不詳。近半月以上癥狀加重再次入院，病中無惡心、嘔吐， 無心悸、呼吸困難、無咳嗽、氣急，無腹脹，雙下肢稍浮 腫，夜間可平臥休息。病后尿量一般，飲食、睡眠欠佳。 v否認(rèn)糖尿病、腎臟疾病史，無煙、酒嗜好，無手術(shù)、過敏 史，父母均有高血壓。 v查體：T

23、：36.6 P：86次/分 R：16次/分 BP：170/100mmHg，發(fā)育正常，體型稍胖， 表情自然，意識(shí)清晰，皮膚無黃染、皮疹， 淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無發(fā)紺，頸強(qiáng)（- ），雙肺音清，心界向左擴(kuò)大，心率86次/ 分，節(jié)律規(guī)整，心尖部可聞及2/6收縮期雜 音，肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫，神 經(jīng)系統(tǒng)無異常。 v常規(guī)檢查：血尿常規(guī)正常，血總膽固醇： 6.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇： 3.6mmol/L，甘油三酯：2.1mmol/L。血糖、 肝腎功、尿酸正常。心電圖：竇性心律， 電軸不偏，v1v3呈QS型，、 AVF,v1v5 ST段下移0.1mv，T波倒置， 左室肥厚勞損。心臟彩超提

24、示，室壁節(jié)段 性運(yùn)動(dòng)障礙，左室大，二尖瓣返流。 v初步診斷： v高血壓3級(jí)（很高危組） v冠心病 v陳舊性前間壁心肌梗塞 v心功能級(jí) v高血脂癥 v治療方案： v1.適量運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合、低鹽低脂飲食、減 重。 v2.定期查血壓、心電、血脂等項(xiàng)目。 v3.降壓、擴(kuò)冠、維持心功能、促心肌代謝、降脂、 抗血小板聚集、對(duì)癥。 v降壓藥可選擇（ACEI類）卡托普利25mg50mg /次，每日3次，吲達(dá)帕胺2.5mg /次，每日一次， （受體阻滯劑）酒石酸美托洛爾12.550mg/次， 每日2次?；颍ˋRB類）氯沙坦鉀片50100 mg / 次，每日一次，雙氫克尿噻12.525mg /次，每 日12次。酒

25、石酸美托洛爾12.550mg/次，每 日2次?；蚶i沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪 +受體阻滯劑。 v4.囑病人堅(jiān)持長期服藥，盡量將血壓控制在 140/90mmHg以下為宜。 案例3 v張某，男性，60歲，口渴、多飲、多尿、消瘦十 余年伴頭暈、頭脹三年，加重三天住院。 v患者于十余年前無誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、 消瘦等癥，曾在醫(yī)院檢查診斷為“2型糖尿病”， 予以控制飲食，口服降糖藥維持，監(jiān)測空腹血糖 在6.07.6mmol/L之間，癥狀逐漸減輕消失，近 三年自覺時(shí)有頭暈、頭脹、眼花，去醫(yī)院檢查， 多次測血壓在150/90 mmHg左右，診斷為“高血 壓病 ”，自認(rèn)為血壓不是太高，故未系統(tǒng)服

26、用降 壓藥物，有癥狀時(shí)偶爾服用“拜新同”一片，癥 狀消失后停用，此次三日前，因勞累頭暈、頭脹 加重，來門診就診。病后飲食、睡眠欠佳，二便 如常。有吸煙史。不飲酒。 v查體：P：80次/分 BP：165/95 mmHg，一 般狀態(tài)可，體型適中，心肺聽診正常，心率 80次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，肝脾肋下未及， 雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無異常。 v擬提檢：血尿常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、 眼底、肝腎功、血脂等。 v初步診斷： v2型糖尿病 v高血壓2級(jí)（高危組） v治療方案： v1.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測血糖，低脂少鹽、戒煙。 v2.進(jìn)一步完善有關(guān)檢查。 v3.服用降糖、降壓藥物：二甲雙胍 0.5/次 每日3

27、 次口服。（ACEI類）卡托普利2550 mg/次，每 日三次?；颍ˋRB類）貝那普利1020 mg/次， 每日一次，或硝苯地平控釋片3060 mg/次，每 日一次。 v4.堅(jiān)持血壓、血糖達(dá)標(biāo)。 案例4 v顧某，男性，65歲，間斷頭暈8年，伴勞累后 心悸、氣促10日來診。既往明確高血壓診斷， 平素血壓用降壓藥物控制在正常范圍內(nèi)，近 10日，因勞累及休息不好，自覺頭暈、乏力 加重，且伴有心悸、氣促，平臥后感憋氣， 喜高枕臥位，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐， 因覺病情加重，故來我院門診。自述無煙酒 嗜好，無糖尿病、腎病史，曾多次體檢血糖 、 血脂正常，心電圖提示左室高電壓。 v本次查體：R:22次/

28、分 P：100次/分 BP： 175/105 mmHg 一般狀態(tài)欠佳，呼吸稍促， 口唇略發(fā)紺，頸靜脈未見充盈、怒張，雙 肺無羅音，心界向左稍大，心率100次/分， 節(jié)律規(guī)整，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音， 肝脾不大，雙下肢無浮腫。余（-）。 v查心電圖：竇性心動(dòng)過速，電軸不偏，左 室高電壓，繼發(fā)性 ST-T改變 v初步診斷： v高血壓2級(jí)（高危組） v高血壓心臟病 v心功能級(jí) v心律失常 竇性心動(dòng)過速 v治療方案： v1.改善生活方式，限鹽小于6克，近期臥床休息、避免情 緒激動(dòng)。 v2.服用降壓藥物：可選擇（ACEI類）或（ARB類）+小劑 量利尿劑 +小劑量受體阻滯劑，如卡托普利12.525 mg/次，每日3次，加雙氫克尿噻12.5 mg25 mg/次，每 日23次，加酒石酸美托洛爾12.525