《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》

1、本word文檔 可編輯 可修改241.流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內暴發(fā)和流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產婦或有慢性基礎疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。全國既往流感監(jiān)測結果顯示，我國即將進入流感流行季節(jié)。為進一步規(guī)范和加強流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生，降低病死率，在流行性感冒診療方案（2018年版）的基礎上，結合近期國內外研究成果及

2、我國既往流感診療經驗，制定本診療方案。一、病原學流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。二、流行病學（一）傳染源。流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。（二）傳播途徑。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。（三）易感人群。人群普遍易感。（四）重癥病例的高危人群。下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應給予高度

3、重視。1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；2.年齡65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者體重指數(shù)（BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高(m)2；5.妊娠及圍產期婦女。三、發(fā)病機制及病理（一）發(fā)病機制。甲、乙型流感病毒通過HA結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。（二）病理改變。病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴

4、單核細胞浸潤等病理變化。四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查潛伏期一般為17天，多為24天。（一）臨床表現(xiàn)。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達3940，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病34天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需12周。（二）并發(fā)癥。肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。1.肺炎2.神經系統(tǒng)損傷3.心臟損傷4.肌炎和橫

5、紋肌溶解5.膿毒性休克（三）實驗室檢查。1.外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。3.病原學相關檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。（2）病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。（3）血清學檢測：動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顧性診斷意義。（4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸

6、道標本中分離出流感病毒。（四）影像學表現(xiàn)。并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。五、診斷診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。（一）臨床診斷病例。出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例。有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性。2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。3.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。六、重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病

7、例。1.持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5.合并肺炎；6.原有基礎疾病明顯加重。（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例。1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦?。?.膿毒性休克；4.多臟器功能不全；5.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。七、鑒別診斷（一）普通感冒。（二）其他類型上呼吸道感染。（三）其他下呼吸道感染。八、治療（一）基本原則。1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。2.住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期及圍產期婦女。（2）基礎疾病

8、明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥或危重流感診斷標準。（4）伴有器官功能障礙。3.非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。（二）對癥治療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當?shù)姆?/p>

9、式進行氧療。（三）抗病毒治療。1.抗流感病毒治療時機重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發(fā)病48h內進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過48h的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48h內，在評價風險和收益后，也可考慮抗病毒治療。2.抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效。（1）奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲及以上年齡的兒童應根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重2340

10、Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調整劑量。（2）扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。（3）帕拉米韋：成人用量為300600mg，小于30d新生兒6mg/kg，3190d嬰兒8mg/kg，91d17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其

11、耐藥，不建議使用。（四）重癥病例的治療。治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。2.合并休克時給予相應抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應抗感染治療。（五）中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案。2.重癥辨證治療方案。3.恢復期辨證治療方案。九、預防（一）疫苗接種。接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險。推薦60歲及以上老年人、6月齡至5歲兒童、孕婦、6月齡以下兒童家庭成員和看護人員、慢性病患者和醫(yī)務人員等人群，每年接種流感疫苗。（二）藥物預防。藥物預防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預防措施。可使用奧司他韋、扎那